中醫(yī)兒科復習課

1、題型單選： 60 道簡單 56 道病例分析 2 道一、發(fā)展史 兒科史上第一位小兒醫(yī)扁鵲 兒科理論的萌芽內經 唐末出現(xiàn)了我國兒科史上的第一部專著顱囟經 ，書中首創(chuàng)小兒為“純陽之體” 的理論。兒科鼻祖錢乙（ 北宋，有小兒藥證直訣 ）的學術貢獻：1）概括小兒生理病理特點，提出“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”，故患病“易虛易實，易寒易熱”的理論。2）首創(chuàng)以五臟為綱的辯證原則，心主驚、肝主風、脾主困、肺主喘、腎主虛。3）重視望診，面上證、目內證4）善于化裁古方，創(chuàng)制五臟補瀉方：瀉白散、瀉黃散、瀉青丸、導赤散、六味地黃丸等5）對兒科四大證（痧痘驚疳）有較詳細的記述，并有對麻疹、天花、水痘等出疹性溫熱病

2、 的鑒別6）指出急慢驚風為陰陽異證，提出急驚合涼瀉，慢驚合溫補的治療大法。7）提出“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”的論斷。 南宋陳文忠中醫(yī)兒科溫補學派的創(chuàng)始人。 （大膽提出用溫補法治療痘疹，首創(chuàng)以附、桂、丁香等燥 熱溫補之劑治療痘疹陰盛陽虛而出遲或倒塌者。提出“養(yǎng)子十訣”倡導小兒要“頭涼” “腳暖”。）現(xiàn)存兒科醫(yī)書中記載小兒指紋最早的書籍幼幼新書南宋劉昉著明萬全的主要學術著作有： 育嬰家秘幼科發(fā)揮片玉心書痘疹心法片玉稚陽未充，稚陰未長”的“稚陰30 余種，進一步完善了指紋診 。 后世加“三關測輕重”被沿用至今。痘疹，提出小兒脾肺腎不足，心肝有余的五臟特點（兩有余，三不足）清吳鞠通在溫病條辨解兒難

3、中提出小兒是：稚陽”學說?！爸申幹申枴睂W說是吳鞠通最早明確的。清陳復正在幼幼集成一書中記載小兒常見病證達 法的辯證綱領： “浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實” 二、小兒生理、病理特點小兒的生理特點：1）生機蓬勃，發(fā)育迅速： 小兒一直處于不斷生長發(fā)育的時期，年齡越小，生機越旺盛、生長發(fā)育的速度越快。古代醫(yī)家用“純陽”說對此特點進行概括。2） 臟腑嬌嫩，形氣未充：形，指臟腑結構、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等有形物質；氣，指臟腑功能活動。小兒時期無論臟腑的形質與功能活動均未瑧完善，年齡越小，這種特點越顯著。古代醫(yī)家用“稚陰稚陽”對 此特點進行概括。小兒的病理特點：1）發(fā)病容易，傳變迅速： 由于小

4、兒臟腑嬌嫩、形氣未充，抵御疾病的能力未成熟完善，故相同的致病條件下 較成人更易發(fā)??；由于體屬“純陽” “稚陰”，易表現(xiàn)出“熱”的癥候，又屬“稚陽” ，故又易出現(xiàn)“寒”的癥候，而 寒熱又易于轉化。2）臟氣清靈， 易趨康復： 由于小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速，一旦患病則臟腑的修復能力強，同時小兒臟腑清靈， 對藥物的反應比較敏捷。純陽的概念：“純”指小兒先天所稟賦的元陰元陽未散； “陽”是指小兒生命活力。 “純陽”是說小兒時期的陰陽是生理狀態(tài)下的陽相對旺盛，陰相對不足。顱囟經中首先提出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”。當代醫(yī)家將“純陽”的生理含義釋為：生機蓬勃、發(fā)育迅速。純陽的病理含義：小兒，尤其

5、是嬰幼兒，一旦患病，病邪易從陽化熱，而且熱邪易化火動風，故臨床小兒熱?。ㄗC）最 多，而且易在熱?。ㄗC）中出現(xiàn)壯熱、驚厥伸直抽搐、神昏（厥）等證；另一方面則表現(xiàn)為小兒患病后臟腑修復力強，較 成人更易康復。稚陰稚陽的概念：“稚”是幼稚、嫩小、不成熟的意思；“陰”一般是指五臟六腑的形體結構、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等有形物質；“陽”一般是指體內臟腑器官的各種生理功能活動。溫病條辨解兒難中提出小兒是“稚陽未充，稚陰未長”。用“稚陰稚陽”來表明小兒時期體內無論是在屬陰的形、質方面，還是屬陽的各種生理活動方面都是不成熟、 不完善的。當代醫(yī)家將“稚陰稚陽”的生理含義釋為：臟腑嬌嫩，形氣未充。稚陰稚陽的病

6、理意義：表現(xiàn)為發(fā)病容易，傳變迅速，即小兒抵御病邪侵襲的能力較成人差而容易生??；患病后病情的變化很快、很大，往往可形成一種寒熱虛實錯綜復雜的病況，即“易寒易熱、易虛易實”。小兒五臟特點：肺脾腎不足，心肝有余。腎常虛的表現(xiàn)：容易發(fā)生先天元精不足而引起各種疾患，如解顱、胎怯、五遲、五軟、遺尿、水腫等疾病，也可由脾胃之精攝取不足，影響腎氣藏精而產生佝僂病等疾患。與成人的不同：小兒時期在生理上，腎之陰陽均為充盈、成熟；故在病理上，古云“腎無實證”，即要注意對小兒腎陰腎陽的顧護，讓它逐漸充盈成熟而不可克伐。小兒診法特點：1）兒科四診不求全備2）以望診為主3） 望指紋為兒科特有的診法；主要用于三歲以下的小兒

7、4） 年齡不同，四診的內容有差異：如新生兒要查看臍部，一歲半以內要查看囟門的情況5）合理地運用現(xiàn)代診法小兒指紋的辯證綱領：浮沉分表里：浮，為指紋顯露；沉，為指紋深隱。即以指紋顯隱來分辨疾病的表里紅紫辨寒熱：紅，即指指紋顯紅色主寒證；紫，紋顯紫色主熱證。淡滯定虛實：淡，為推之流暢，主虛證；滯，指推之不流暢，復盈緩慢，主實證。 三關測輕重：即根據(jù)指紋所顯現(xiàn)的部位判別疾病的輕重，以達風關病輕，達氣關稍重， 達命關病重，若“透關射甲”即指紋穿過了風氣命三關達到指甲的部位則病情危篤。五色主?。好鏋辄S色，屬脾，主傷食、濕滯面為青色，屬肝，主風、痛、瘀、驚面為赤色，屬心，主熱、主驚面為白色，屬肺，主虛、主寒

8、面為黑色，屬腎，主寒、主痛、主水濕停飲，主惡侯兒科辯證概要：1，八綱辨證：一般首先分清寒熱，危急重癥當辨識虛實。2，臟腑辨證：錢乙根據(jù)臟腑辯證創(chuàng)制的一些方藥1要掌握3，氣血津液辯證：4，六經辨證5，衛(wèi)氣營血辯證：對小兒溫病、暑溫是主要的辨證方法注解1： 瀉白散：清瀉肺熱，止咳平喘。本方主治肺有伏火郁熱之證。氣喘咳嗽，皮膚蒸熱，日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細數(shù)。桑白皮 （君，專入肺經，清瀉肺熱，平喘止咳）地骨皮 （甘寒入肺，助君藥清降肺中伏火）甘草 粳米 （養(yǎng)胃和中以扶肺氣） 瀉黃散：瀉脾胃伏火。主治脾胃伏火證，口瘡口臭，煩渴易饑，口燥唇干，舌紅脈數(shù)，以及脾熱弄舌等。藿香葉 山梔 石膏 甘草 防風 苦

9、能瀉火，故用山梔；寒能勝熱，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能緩脾，故用甘草；用防風者，取其發(fā)越脾氣而 升散其伏火也。或問：何以不用黃連？余曰：黃連苦而燥，此有唇干口燥，則非黃連所宜，故惟梔子之苦而潤者為當耳。又 問曰：既惡燥，何以不去防風？余曰：東垣已言之矣，防風乃風藥中之潤劑也，故昔人審擇而用之（醫(yī)方考）。與清胃散同有清熱作用，瀉黃散瀉脾胃伏火，主治脾熱弄舌、口瘡口臭等，清瀉與升發(fā)并用，兼顧脾胃；清胃散清胃涼 血，主治胃熱牙痛、或牙宣出血、頰腮腫痛者，以清胃涼血為主，兼以升散解毒。 導赤散：清心利水養(yǎng)陰。主治：心經火熱證。心胸煩熱，口渴面赤，意欲飲冷，以及口舌生瘡；或心熱移于小腸，小便赤澀

10、刺痛，舌紅，脈數(shù)。木通 （苦寒，入心與小腸經，上清心經之火，下導小腸之熱）生地黃 （甘寒而潤，入心腎經，涼血滋陰以制心火；與木通相配，滋陰制火而不戀邪，利水通淋而不傷陰，共為君藥） 竹葉 （甘淡，清心除煩，淡滲利竅，導心火下行，為臣藥）生甘草梢 （清熱解毒，尚可直達莖中而止痛，并能調和諸藥，還可防木通、生地之寒涼傷胃） 瀉青丸：清肝瀉火。主治：肝經火郁證。目赤腫痛，煩躁易怒，不能安臥，尿赤便秘，脈洪實；以及小兒急驚，熱盛抽搐等。龍膽、大黃 （苦寒厚味，沉陰下行，直入厥陰而散瀉之，所以抑其怒而折之于下也）羌活、防風（ 羌活氣雄，防風善散，故能搜肝風而散肝火，所以從其性而升之于上也）川芎 （少陽火

11、實，多頭痛目赤，川芎能上行頭目而逐風邪）梔子 （少陽火郁，多煩躁，梔子能散三焦郁火而使邪熱從小便下行）川芎、當歸 （乃血分之藥，能養(yǎng)肝血而潤肝燥，又皆血中氣藥，辛能散而溫能和兼以培之也。）上藥為末，煉蜜為丸，如芡實大，每服半丸至一丸，竹葉煎湯，同砂糖，溫開水化下。肝者將軍之官，風淫火熾，不易平也。 六味地黃丸： 滋補肝腎。 主治：肝腎陰虛證，腰膝酸軟，頭昏目眩，耳鳴耳聾，盜汗，遺精，消渴，骨蒸潮熱，手足心熱，口燥咽干，牙齒動搖，足跟作痛，小便淋瀝，以及小兒囟門不合，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。熟地黃 （滋陰補腎，填精益髓，君藥）山萸肉 （補養(yǎng)肝腎，并能澀精，取肝腎同源之意）山藥 （補益脾陰，亦能固腎，

12、與山萸肉共為臣藥）澤瀉 （利濕而瀉腎濁，并能減熟地黃之滋膩）茯苓 （淡滲脾濕，并助山藥之健運，與澤瀉共瀉腎濁，助真陰得復其位）丹皮 （清瀉虛熱，并制山萸肉之溫澀）常用的治法：解表、止咳平喘、清熱解毒、活血化瘀法開胃運脾（要明確小兒補脾健脾貴在運化； 故在使用健脾益氣的同時要使用運脾的藥物， 常用的藥物如藿香，醒脾運脾）消食導滯法（在兒科的運用非常廣泛，記住一些藥物，如山楂善消肉積、谷芽善消谷面 積滯、麥芽善消乳積、雞內金消積，且有很好的健胃作用；神曲略兼解表之功，對 傷食發(fā)熱泄瀉，或食滯兼外感者尤為適宜；萊菔子治食積氣滯之脘腹脹痛） 非藥物治療：推拿療法：主要治療小兒腦癱、癲癇、哮喘頑癥、泄瀉

13、等。針灸療法：刺四縫主要是治療小兒厭食、疳癥割治療法：民間俗稱“挑疳” ，也是治療疳癥的一個治療方法三、具體病證1，感冒 感冒是由生活起居不慎或氣候突變，或其人素虛，衛(wèi)外不足，外邪冒犯人體而發(fā)生的肺系疾病。臨床以發(fā)熱、惡寒、閉塞、 噴嚏、流涕、咳嗽為主要表現(xiàn)?？砂l(fā)生于任何年齡，以嬰幼兒最為多見，四季均有，冬春多見。小兒感冒的特點：1) 熱證多： 小兒為純陽之體，所患熱病最多，感邪之后，易從熱化，臨床發(fā)熱較重，全身熱證癥候也較明顯。2) 易挾痰： 小兒肺臟尤嬌，外邪犯肺，易致肺失宣肅，水津失于輸布，留滯于肺，聚而成痰，故小兒感冒之后， 易兼挾痰證而出現(xiàn)咳嗽加劇，喉間痰鳴等。3) 易挾滯： 小兒脾

14、常不足，胃小且弱，容物不多，所以感受外邪之后，常導致脾胃納運失調，水谷反滯，使感冒 易兼挾食滯證而出現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食，伸直使脾胃升降功能失調而發(fā)生嘔吐、泄瀉等。4) 易挾驚： 小兒心肝有余，感受外邪，易化火化熱，動風擾心，使感冒易挾驚而出現(xiàn)煩躁哭鬧，夜間齘齒，驚惕， 甚至發(fā)生驚厥?？傊?，本病是因感受外邪，邪客肺衛(wèi)，表衛(wèi)失和所致。其病位主要在肺衛(wèi)，常累及心、 肝、脾而發(fā)生挾痰、挾驚、挾滯之證。小兒感冒熱證居多，風熱感冒的特點是容易出現(xiàn)高熱驚厥，小兒高熱驚厥的特點：1) 好發(fā)年齡：六個月以上三歲以下的小兒2) 驚厥往往發(fā)生在體溫驟升時，3) 為時短暫，數(shù)秒或數(shù)分，很少超過 10 分鐘。4) 一

15、般都是單次發(fā)作，反復發(fā)作要考慮其他疾病。驚厥停止后做腦電圖檢查往往正常 小兒感冒兼夾證的治療：1)挾痰： 兼見咳嗽聲重，咳聲重濁，喉間痰鳴，舌苔厚膩，脈滑。 風寒感冒挾痰者，治宜辛溫解表，佐以宣肺化痰，加用杏蘇散 風熱感冒挾痰者，治宜辛涼解表，佐以清肺化痰，加用桑白皮、前胡、天竺黃。2)挾滯： 兼見食少納差，腹脹口臭，嘔吐酸腐，大便酸臭，或腹痛泄瀉，或大便秘結，小便白濁，舌苔厚膩。 治宜解表為主，佐以消食導滯，酌加山楂、神曲、麥芽、雞內金、萊菔子等。 若 證見大便秘結，小便短赤，腹?jié)M口渴，舌粗苔黃垢，則為 食滯化熱， 壅塞腸腑， 可酌加大黃、 枳實、檳榔，通腑下積。3) 挾驚： 兼見驚惕哭叫，

16、睡臥不寧或齘齒，甚至驚厥，舌紅苔黃，脈弦。 治宜清熱解表，佐以鎮(zhèn)靜安神，酌加蟬蛻、鉤藤、僵蠶等，或加服小兒回春丹。2，咳嗽 咳嗽是以咳嗽癥狀命名的肺系病證，臨床十分常見?？纫月曆裕砸蕴得?，有聲有痰謂之咳嗽。 咳嗽有外邪犯肺、痰濁內生及肺陰虛損之別，而肺失宣降、肺氣上逆是本證的基本病機。小兒咳嗽的特點：1) 病因多由感受外邪，內傷乳食生冷所致，內傷咳嗽相對較少，肺脾虛弱是本病的主 要內因。2) 癥候相對單純，治療易于康復3) 一般預后良好，部分反復日久不愈，病情重者可進展為肺炎喘嗽。分證論治：1) 外感咳嗽 風寒咳嗽：咳嗽痰稀，鼻流清涕，舌淡紅苔薄白，脈浮緊 治法：疏風散寒，宣降肺氣； 方藥：

17、杏蘇散加味 風熱咳嗽：咳嗽，痰黃黏稠，兼有風熱表證（咽喉疼痛，鼻流黃涕，或有發(fā)熱 口渴，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫）治法：疏風清熱，宣降肺氣；方藥：桑菊飲加味 濕熱咳嗽：咳嗽閉塞，脘悶納差，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)治法：清熱化濕，宣降肺氣；方藥：上焦宣痹湯加味2）內傷咳嗽 痰熱咳嗽：咳嗽痰多色黃，舌紅苔黃厚無表證治法：清熱瀉肺，宣降肺氣； 方藥：清金化痰湯加味 痰濕咳嗽： 咳痰清稀，色白量多，納呆，舌淡苔白滑，脈滑治法：燥濕化痰，宣降肺氣； 方藥：麻杏二陳湯加味 陰虛咳嗽： 久咳不愈，干咳少痰，舌紅少苔或花剝治法：養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳； 方藥：沙參麥冬湯加味3，肺炎喘嗽 肺炎喘嗽是以發(fā)熱、咳嗽、喘急

18、、鼻煽（四大證）為主要臨床特征的病證。肺炎喘嗽的病名首見于清謝玉瓊麻科活人全書氣促發(fā)喘鼻煽胸高。與哮喘如何鑒別（鑒別診斷） ： 哮喘以咳嗽氣喘、喉間痰鳴、呼氣延長，反復發(fā)作為主證，常不發(fā)熱。有誘發(fā)因素， 如氣候突變，接觸發(fā)物等；肺部聽診以哮鳴音為主。而肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、喘急、鼻 煽為主證，無突發(fā)突止的特點；肺部聽診可聞及固定的細濕啰音。肺炎喘嗽 病位在肺，累及脾，內串心肝； 病機關鍵是肺氣郁閉； 痰熱、血瘀為病理產物。 常癥之熱痰閉肺：咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，舌苔黃厚，脈滑數(shù)。治法：清熱滌痰，宣肺開閉方藥：麻杏石膏湯和葶藶大棗瀉肺湯加味變癥： 1）心陽虛衰：突然呼吸急促，心悸，

19、煩躁，肝大，唇舌紫暗治法：益氣溫陽，救逆固脫方藥： 參附龍牡救逆湯加味 （人參大補元氣，制附子回陽救逆，龍骨牡蠣潛陽斂汗，白芍甘草和營護陰）癥候分析：肺氣嚴重閉塞，肺失朝百脈之功能，累及于心，血脈瘀阻，心肺相互影響，宗氣生成不足，故突然呼吸 急促，心悸心慌，煩躁不安。血脈瘀滯，則口唇發(fā)紺。心陽虛衰，不能溫養(yǎng)顏面四肢，則面色蒼白，四肢厥冷。肝藏血， 血郁于肝，則見肝臟增大。舌紫暗，苔白，脈微急促為心陽虛衰之象。2）邪陷厥陰：壯熱、神昏、抽搐為辯證要點。治法：清熱瀉火，平肝熄風方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加味 （羚角、鉤藤平肝熄風，茯苓安神定志，白芍甘草生地滋陰緩 急；牛黃清心丸清熱瀉火）證候分析

20、：熱邪熾盛，內陷心包，或熱痰蒙蔽心竅，則出現(xiàn)壯熱不退，神志昏迷。熱邪熾盛，引動肝風，則四肢抽 搐，頸項強直，兩目上視。舌紅苔黃，脈數(shù)為邪熱熾盛之證。4，哮喘小兒哮喘是以反復發(fā)作，喉間痰鳴，呼吸急促，甚至呼吸困難為主要特征的肺系疾病。哮是指聲響，喘是指氣息。兀朱丹溪在丹溪心法喘論中首先記載了哮喘的病名，謂："哮喘專主于痰。"并主張在哮喘發(fā)作期以攻邪為主，未發(fā)之時則以扶正為主。 病因病機：病位在肺，病因有內外因之分，病機關鍵為痰飲內伏。哮喘的主因是素體肺、脾、腎不足，導致痰飲內伏，在誘因作用下，致痰氣交阻，阻塞氣道，反復發(fā)作不已。 肺氣不足，津液不能正常宣散敷布，留滯肺絡則為痰

21、；脾氣不足，運化失司，則聚濕生痰，此即“脾為生痰之源” ；腎氣不足，不能溫煦氣化水液，同時命門火衰，不能溫煦 脾土，土虛不運，皆致水濕停聚，凝而成痰。感受外邪，接觸發(fā)物，情志失調和勞倦過度 是哮喘發(fā)作的誘因。辨證論治：1） 發(fā)作期之 正虛痰阻：呼吸急促，經久不愈，呼多吸少，動則更甚（喘促經久不愈耗損肺腎之氣，腎不納氣，故見呼多吸少，動則更甚） ，喉間痰鳴 （痰氣交阻，氣道阻塞則見） ，面色少華， 神疲乏力，唇舌淡白，苔白 （氣虛之象） 或舌紅苔黃，脈細 （肺腎陰虛之象） 。 治法：化痰降氣，納氣平喘 方藥：射干麻黃湯合都氣丸加味（ 射干麻黃宣肺化痰，平喘利咽，干姜細辛半夏溫肺降氣化痰， 紫菀冬

22、花甘草化痰止咳，五味子斂肺平喘，大棗和中，都氣丸補腎納氣。 ）2）緩解期： 肺氣虛：面色晄白，自汗出，反復感冒誘發(fā)哮喘 （久咳不愈，肺氣不足，表衛(wèi)不固故 見證），倦怠乏力，舌淡苔薄，脈細無力 （氣虛之象）治法：補肺固表方藥：玉屏風散加味 （黃芪益氣固表，白術健脾益氣，防風祛風以助黃芪固表護衛(wèi)；易汗出者， 加浮小麥、龍骨牡蠣；怕冷畏風明顯者，加桂枝白芍生姜大棗調和營衛(wèi)；時有咳嗽兼肺陰虛者，酌加沙 參麥冬五味子白鮮皮養(yǎng)陰潤肺） 脾氣虛：微咳痰多，食少便溏 （脾虛氣弱，運化失司則見證） ，神疲倦怠，面色少華 （氣血生化不足，則見） ，唇舌淡白，脈細或指紋紅紫。治法：健脾化痰方藥： 六君子湯加味 （四

23、君子湯健脾益氣，陳皮、半夏燥濕化痰；食少納差者，加山楂、木瓜健 胃消食；咳嗽痰多者，加白芥子、蘇子化痰降氣；大便稀溏者，加山藥、扁豆、煨柯子健脾止瀉） 腎氣虛：肢冷畏寒，面色晄白，腰膝酸軟 （腎氣不足，不能溫養(yǎng)全身則見） ，動則氣 短（腎不納氣故見之） ，尿床或夜尿增多 （腎氣不足，津液失卻溫化故見之） ，生長發(fā)育遲 緩，舌淡苔薄，或舌紅少苔，脈沉細。治法：補腎納氣方藥： 金匱腎氣丸加味 （制附子、肉桂溫陽補腎，六味地黃丸滋陰補腎；腰膝酸軟，形體消瘦， 舌紅少苔，腎陰虛明顯者，去制附子、肉桂防止溫燥傷陰，加麥門冬、五味子滋腎納氣；夜尿增多者， 加益智仁、覆盆子固腎澀尿；陰陽兩虛者，用參蛤散加仙

24、靈脾、五味子補益腎之陰陽；若肺腎兩虛者， 選金水六君煎滋腎養(yǎng)陰，健脾化痰）5，泄瀉（非常重要）泄瀉是以大便次數(shù)增多， 糞質稀薄或瀉下如水樣為主癥的一種小兒常見病。 發(fā)病年齡以嬰幼兒為主， 其中 6 個月2 歲的小兒 發(fā)病率最高。病因病機：病因主要是：內傷乳食，感受外邪，脾胃虛弱。病位在脾胃，病理因素為濕滯。 基本病機為：脾虛濕困。脾胃受病，則飲食入胃之后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下。 泄瀉不止，可因亡津失水而見氣陰兩傷，甚至液竭氣脫的變證。鑒別診斷： 痢疾：痢疾以膿血便多見，里急后重明顯，次頻量少，時有發(fā)熱，主要鑒別為大便培養(yǎng) 有痢疾桿菌生長。辨證要點： 1，辨常證、變證：小兒大便

25、次數(shù)增多，糞質稀薄或瀉下如水樣，無津傷液脫者 為常證，小兒泄瀉伴尿少甚至無尿，皮膚干燥，眼窩、囟門凹陷，口渴引飲，唇紅而干 則為變證。2，辨病因：大便稀爛夾乳片，色淡白，氣味酸臭者為傷乳；大便稀溏，腹部脹痛， 矢氣頻頻，瀉后痛減，夾有不消化食物殘渣者，屬傷食；大便稀水狀，或如水注，色黃 褐，氣味臭穢，或夾有粘液者屬濕熱；大便稀，臭味輕，夾泡沫，伴有陣發(fā)性腹痛者屬 風寒；大便稀，色淡不臭，夾有未消化的食物殘渣，每于食后作瀉者，屬脾虛；大便清 稀，完谷不化，每于五更作瀉，屬脾腎陽虛。泄瀉的治療原則： 以運脾除濕為主。 針對病因不同， 分別用消食導滯， 疏風解表， 清熱利濕， 健脾益氣，溫陽補腎等法

26、。若有變證，當首先治療變證，并注意液體療法的運用。辨證論治：1） 濕熱泄瀉 （常證）：大便稀水樣，或如蛋花湯樣，或有粘液，瀉下急迫如注，或瀉下 不爽，量多次頻，氣味穢臭，納差食少，神倦乏力，口渴引飲，煩躁，或伴泛惡， 發(fā)熱或不發(fā)熱，小便短黃，舌紅苔黃膩，指紋色紫。證候分析：濕熱之邪，蘊結脾胃，下注大腸，傳化失司，故瀉下稀如水樣，氣味穢臭。熱性急迫，濕熱交蒸，壅遏 腸胃氣機，故瀉下急迫，量多。濕熱困脾，故納差食少，神倦乏力。伴外感，則有發(fā)熱；熱重于濕，故口渴引飲； 濕熱在下，故小便短黃。本證以瀉下急迫如注，或瀉下不爽，氣味穢臭，舌紅苔黃膩為辨證要點。 治法：清熱利濕止瀉方藥：葛根芩連湯加味 （葛

27、根升陽除濕，生津止渴；黃芩黃連清泄里熱止利；甘草和中。熱重于濕者，加 滑石、連翹、白頭翁；濕重于熱者，加薏苡仁、扁豆、茯苓、車前子利濕止瀉；腹脹滿者，加厚樸、木香行氣除滿； 嘔吐者加藿香芳化止嘔）2） 脾腎陽虛 （常證）：久瀉不愈，大便清稀，或完谷不化，或伴脫肛，形寒，肢冷，面 色蒼白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡，苔白，脈沉細。證候分析：久瀉不止，脾腎陽虛，不能溫煦，故大便清稀，完谷不化。脾虛氣陷則伴脫肛，睡時露睛。命門火衰， 陽不溫散，陰寒內生，故形寒肢冷，精神萎靡。舌淡、苔白，脈沉細為脾腎陽虛指表現(xiàn)。本證以久瀉不愈，形寒肢冷，睡時露睛為辨證要點 治法：健脾溫腎，固澀止瀉 方藥： 附子理中湯和

28、四神丸加味 （人參白術健脾益氣，干姜吳茱萸溫中祛寒，附子、補骨脂、肉豆蔻、 五味子溫腎暖脾，固澀止瀉。脫肛者，加黃芪、升麻提升中氣；久瀉不止者加訶子、赤石脂、禹余糧收斂固澀。 ）3）氣陰兩傷 （變證）：瀉下無度，神萎不振，四肢乏力，眼眶、囟門凹陷，甚則腹凹如 舟，皮膚干燥消瘦，心煩不安，啼哭無淚，口渴引飲，小便短赤，甚則無尿，唇紅 而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。 證候分析：暴瀉或瀉下日久，耗傷氣陰而致津虧氣虛，肌膚失養(yǎng)，故神萎不振，四肢乏力，皮膚干燥，眼眶、囟門 凹陷。無津上承，故口渴引飲，啼哭無淚。氣陰不足，心失所養(yǎng)，故心煩不安。舌紅，少津，苔少或無苔為氣陰兩 傷之象。本證以瀉下無度，

29、眼眶、囟門凹陷，小便短赤，唇紅而干為辨證要點 治法：益氣養(yǎng)陰方藥：人參烏梅湯加味 （人參補氣，烏梅甘草酸甘化陰；蓮子山藥健脾止瀉。久瀉不止者加訶子、禹余糧 固澀止瀉；口渴引飲者加天花粉、玉竹、鮮石斛、鮮蘆根。 ）6，疳證 （也很重要） 疳證是由于喂養(yǎng)不當，或其他疾病的影響，導致脾胃功能受損，氣液耗傷而逐漸形成的慢性病證。臨床表現(xiàn)以形體消瘦，飲食 異常，面黃發(fā)枯，精神萎靡或煩躁不安為特征。疳證是古代四大要證之一，疳的兩種含義：1） “疳者甘也”，言其病因。醫(yī)學正傳疳病論曰：“蓋其病因肥甘所致，故命名曰 疳”。指出疳證多由飲食不節(jié)，恣食肥甘所致。2） “疳者干也”，言其病機、臨床表現(xiàn)。保嬰攝要疳曰

30、：“蓋疳者干也，因脾胃津 液干涸而患。”指出疳證其病機為津液干涸，氣血虧耗。幼科鐵鏡辨疳疾曰：“干而瘦也” 。指出其臨床表現(xiàn)為形體干癟羸瘦。疳證的病名最早見于隋巢元方諸病源候論，到宋錢乙把疳癥歸為脾胃病“疳皆脾胃病，亡津液之所作也” 。辨證要點：1 ） 辨病因：疳證病因有乳食喂養(yǎng)不當，疾病影響，及有否先天稟賦不足等。2） 辨輕重： 一般病程短， 病癥較輕， 臨床上可見面黃厭食， 發(fā)稀， 易發(fā)脾氣； 病程長， 病情重，可見形體極度消瘦，皮膚干癟，起皺，精神煩躁，易激動，或精神萎靡不 振。重證易發(fā)生脫證，危及生命。分證論治：1）疳氣：初期，輕證；相當于1°營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)：形體略瘦、食欲

31、不振、毛發(fā)稀疏、大便或溏或秘 病機：脾胃不和，納運失健。本證多為病之初起，脾虛則不思飲食，精神欠 佳，大便或溏或秘。胃火內伏則能食善饑，飲食不能化生精微，滋養(yǎng)肌膚則面黃 消瘦，易發(fā)脾氣。治法：調脾建運 方藥：資生健脾丸加減（黨參白術山藥蓮子肉健脾，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，陳皮白蔻仁健脾祛濕，山楂神 曲消積。腹脹噯氣加雞內金；大便稀溏加訶子、炮姜；大便干結加萊菔子、火麻仁、郁李仁）2）疳積：疳證較重；°營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)：明顯消瘦、四肢枯細，肚腹膨脹，煩躁不寧 病機：脾胃虛損，積滯內停。本證多由疳氣發(fā)展而成，為疳證較重者。積滯內 停，壅滯氣機，阻滯腸胃，或夾有蟲積，導致脾胃虛損，虛實夾雜。

32、病久脾胃運化 功能喪失，氣血化生乏源，故發(fā)稀結穗，形瘦面色無華；氣血不足，陰液失養(yǎng)，心 肝之火內擾，故心煩性躁，夜寐不寧；氣機壅塞，絡脈瘀阻，故腹部膨隆，青筋顯 露。治法：消積理脾 方藥：肥兒丸加減（黨參白術健脾益氣，茯苓健脾滲濕，胡黃連清新泄熱，使君子殺蟲消積、散結導滯；神 曲麥芽健脾和胃消食。腹脹痛者加木香、陳皮；口渴喜飲者，加石斛、蘆根、天花粉；舌紅、苔剝，手足心熱者加 生地、丹皮）3）干疳：疳之重證；川°營養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn)：極度消瘦、精神萎靡、杳不思食 病機：脾胃衰亡，津液消亡。干疳為疳之重證，多進入疳病后期，氣血俱虛，脾胃衰敗， 氣陰衰竭， 氣血精微化源欲絕， 無以滋養(yǎng)肌肉

33、， 故形體極度消瘦、 毛發(fā)干枯， 腹凹如舟。 脾虛氣衰， 故精神萎靡， 目光無彩， 啼哭無力。 脾陽極虛， 故飲食怠進， 大便溏或清稀。治法：補益氣血 方藥：八珍湯加減兼證：1 ） 眼疳： 兼見兩目干澀， 眨眼羞明， 眼角赤爛， 目睛失澤， 甚至黑睛混濁， 白睛生翳， 夜間視物不清。病機：脾病及肝，肝陰不足，肝火上炎，精血耗損，不能上營于目，故眼角干澀，白翳遮睛，入夜視物不清。治法：健脾養(yǎng)血，滋陰明目 方藥：參苓白術散合石斛夜光丸2） 口疳：兼見口舌生瘡，口腔糜爛，穢臭難聞，面赤唇紅，煩躁哭鬧，驚悸不安，舌 紅，苔薄黃。病機： 心開竅于舌， 脾病及心， 心火循經上炎， 熏蒸于口， 故口舌生瘡，

34、 口腔糜爛。 心火上炎，故煩躁易哭，驚悸不安。治法：健脾養(yǎng)血，清心瀉火 方藥：參苓白術散合瀉心導赤散加味3）疳腫脹：兼見足踝浮腫，甚則顏面、眼泡浮腫，面色晄白無華，四肢欠溫，小便不 利，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白。 病機：疳證日久，脾陽不振，脾病及腎，氣不化水，水濕溢于肌表，故足踝浮腫， 四肢欠溫，水便不利。治法：健脾溫陽利水 方藥：參苓白術散合真武湯加減7，驚風 驚風又稱“抽風” ，今稱“驚厥” ，是以抽搐伴神昏（厥）為主要臨床特征的一種小兒常見危 急證侯。 多見于六歲以下小兒。來勢兇猛，病情危急，發(fā)病率高，為兒科四大要證之一。 古代醫(yī)家將驚風發(fā)作時抽搐風動的臨床表現(xiàn)歸納為八侯：搐、 搦、顫、

35、掣、 反、引、 竄、視。搐 肘臂伸縮； 搦 十指開合； 顫 手足頭身動搖； 掣 勢如相搏；反 頸項強直，角弓反張；引 手如挽弓形狀；竄 目珠斜視，或偏左或偏右；視 直視似怒，睛露不活；小兒急驚風，多由外感風邪，或染溫熱疫毒，從熱化火，熱陷厥陰，痰蒙心竅，引動肝風， 而出現(xiàn)熱、痰、驚、風四證；其病位主要在心肝二經 。八侯表現(xiàn)形證有余，病性屬熱證、實證、陽證。 證型： 1）感受風邪 銀翹散加減2） 溫熱疫毒：溫邪內閉 （羚角鉤藤湯合紫雪丹加減） 氣營兩燔（清瘟敗毒飲加減） 濕熱疫毒（黃連解毒湯加減）3）暴受驚嚇 琥珀抱龍丸加減小孩年齡越小越容易出現(xiàn)急驚風，這與病因病機有密切關系（因小兒心肝有余，故

36、易出現(xiàn)心熱熾盛，肝風內動等心肝病證）慢驚風病位主要在脾、腎、心、肝，病性以虛為主。證型： 1）脾虛肝亢緩肝理脾湯加減2）脾腎陽虛固真湯、逐寒蕩驚湯加減3）陰虛風動大定風珠加減4）腎精虧損地黃飲子加減8，多動癥注意力缺陷多動癥又稱兒童多動癥， 是指智力基本正常的小兒， 表現(xiàn)出與年齡不相稱的注意 力不集中， 不分場合的過度活動， 情緒沖動，并可有認知障礙和學習困難的一組癥候群。 多動癥有自愈傾向，大多數(shù)孩子到青春期就好轉多動癥的病因病機： 本病多由先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或他病所致臟腑功能受損，陰陽失衡，表現(xiàn) 為陰靜不足，陽躁有余。多以脾胃不足為本，心肝火盛為標的精神行為病證。表現(xiàn)多以虛為本，本

37、虛標實的證侯。病位主要在心、肝、脾、腎。多動癥的治療原則：以調理臟腑，平衡陰陽為基本治則。應分清臟腑虛實而治之，同時，注 意教育引導與行為療法的結合治療。分型論治：心脾不足：神疲乏力，注意力不能集中，多語而少激昂，舌淡胖、苔薄白 （心主神明，脾主思。心血不足，神明失主；脾氣虧虛，不能藏意。心脾不調則見神思渙散，興趣多變，健忘如失， 多動多語而少激昂，不暴戾。心脾不足，氣血俱衰，不能濡養(yǎng)周身，而見神疲乏力，形體消瘦，面色萎黃，口唇 色淡。脾開竅于口，舌為心之苗。舌淡胖、苔薄白，脈象細軟無力，為心脾不足之象。 ）治法：養(yǎng)心健脾，安神止動方藥：歸脾湯合甘麥大棗湯加減9，腎小球腎炎（重要） 急性腎小球

38、腎炎簡稱急性腎炎，是兒科常見的免疫反應性腎小球疾病，以水腫、血尿、蛋白尿和高血壓為主要表現(xiàn)。大多數(shù)發(fā) 生于感染后，尤其是發(fā)生于溶血鏈球菌菌株感染后，故又稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。病因病機：本病主要因外感風熱濕毒，使肺脾腎功能失調，三焦氣化失司，水道不利，水濕 潴留化熱，濕熱彌漫三焦所致。（風熱之邪外感或濕毒入侵，首先犯肺，肺失宣降，水之上源功能失調，水道不利，水濕潴留，泛溢皮膚發(fā)為水腫；肺失 宣降，水之上源功能失調，不能正常通調水道下輸膀胱，致使下焦膀胱（腎）氣化失司，蘊濕化熱，濕熱蘊結膀胱， 灼傷血絡，可見血尿）診斷： 1）病史：發(fā)病前有前驅感染，呼吸道感染前驅期為12 周，皮膚感染前

39、驅期為 23周。2）臨床表現(xiàn)：水腫表現(xiàn)為下行性，病初晨起時雙眼瞼水腫，漸及下肢或遍及全身，多 數(shù)為非凹陷性，重者可有少量胸腔積液或腹水，腫時尿少；肉眼血尿或鏡下血 尿；部分出現(xiàn)頭暈頭痛等輕、中度高血壓表現(xiàn)。3）嚴重表現(xiàn)：在起病 12 周內，小兒腎炎的重癥病例可有循環(huán)充血、高血壓腦病和急 性腎功能不全等嚴重表現(xiàn)4）實驗室檢查： 尿常規(guī)可見蛋白、 紅細胞和少許白細胞。 或有血沉增快、 補體 C3 降低、 抗鏈球菌溶血素 0 （ASO）增高等。分證論治：1）風水相搏：眼瞼浮腫，皮膚光亮，按之不凹陷，發(fā)熱惡風，苔薄白，脈浮 證候分析：外感風邪，內停水濕，風水相搏，溢于肌膚，故肌膚浮腫。風性向上，善行數(shù)

40、變，故浮腫首見于頭 面，漸及四肢，繼而全身浮腫，且來勢迅速。邪氣犯肺，水道通調失常，故小便短少。水腫按之即起，為風水之 象。若夾有濕熱，蘊于下焦，血絡受損，故有血尿。風熱上受，肺失宣發(fā)，故發(fā)熱惡風，咳嗽，身痛。苔薄白， 脈浮，為有風邪之征。治法：疏風利水方藥：麻黃連翹赤小豆湯加味 （麻黃宣肺祛邪，連翹清熱解毒，赤小豆利水消腫）2）濕熱內侵：面目浮腫，小便短赤，多有血尿，皮膚瘡毒，舌質較紅，苔薄黃，脈滑數(shù)治法：清熱解毒，淡滲利濕方藥：五味消毒飲合五皮飲加減 （陳皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、五加皮淡滲利濕）10，腎病綜合征小兒腎病綜合征簡稱腎病，是一組由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致血

41、漿內大量蛋白質丟失的臨床癥候群。其臨床特征是：大量蛋白尿低白蛋白血癥咼脂血癥明顯水腫診斷要點： 1，單純性腎病 發(fā)病年齡偏小，多在 27 歲。符合以下四大特征： 大量蛋白尿(+ ),持續(xù)時間 2周，24h尿蛋白定量40mg/(h m2) 低白蛋白血癥：血漿白蛋白v 30g/L 高脂血癥：血膽固醇 5.7mmol/L 明顯水腫 以上四項中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備條件2，腎炎性腎?。河心I病綜合征上述項必備條件，兼有血尿、反復出現(xiàn)高血壓、持續(xù)性 氮質血癥、血清總補體或血清 C3 反復降低四項之一或多項者，屬于腎炎性腎病。分型論治：1) 脾腎陽虛：高度浮腫、面色晄白、四肢不溫、舌淡苔白、脈細無

42、力( P126)脾陽虛衰，土不制水，水液無制，腎陽虛衰，水失蒸化，水濕泛濫而見高度浮腫，按之沒指，目胞浮腫，胸 水腹水，足腫如槌；脾腎陽虛，故四肢欠溫，神疲畏寒，食欲減退；水濕泛濫，壅塞氣機，故咳逆上氣，胸滿喘 急，難以平臥。氣血生化乏源，故面色蒼白，舌淡胖，苔白，脈沉細無力。治法：溫陽利水 方藥：真武湯2) 肝腎陰虛：目面皆腫、面色潮紅、口干唇赤、腰膝酸軟、舌紅苔少，脈弦細治法：養(yǎng)陰滋腎，平肝潛陽方藥：知柏地黃丸11，麻疹 麻疹是由感受麻毒時邪引起的急性出疹性時行疾病。 臨床以發(fā)熱、咳嗽、流涕、目赤胞腫、眼淚汪汪、口 腔黏膜出現(xiàn)麻疹粘膜斑，周身布發(fā)紅色斑丘疹為主要特征。麻疹患者是其唯一傳染源

43、，其傳播途徑主要通過空氣飛沫直接傳播，其傳染性很強，人群普遍易感，發(fā)病主要是兒童， 6 個月 5 歲小兒多見， 病后可獲持久免疫力。臨床表現(xiàn)：典型麻疹臨床分三期。初熱期：約 34 天，有發(fā)熱、咳嗽、流涕等，類似傷風感冒癥狀。有目赤胞腫，畏光 流淚眼部癥狀。口腔頰粘膜出現(xiàn)麻疹粘膜斑，是早期確診的主要依據(jù)；出疹期：約 34 天，發(fā)熱加重，按順序透疹，先由耳后發(fā)際開始，漸及額、面、頸， 自上而下至軀干、四肢，最后達于手掌和足底，疹色紅潤，逐漸加深，轉為暗紅。疹點高出 皮面，狀若麻粒。麻疹粘膜斑常于皮疹出現(xiàn)后 12 天內消失；恢復期：約 34 天，發(fā)熱和全身癥狀迅速減輕，皮疹按出疹順序的先后消退，疹退

44、后 有糠麩細小脫屑和色素沉著。鑒別診斷： 感冒：一般無明顯目赤胞腫，畏光流淚眼部癥狀，無麻疹粘膜斑 奶麻：突然高熱，一般情況良好；發(fā)熱 34 天出疹，出疹時熱退；玫瑰紅色斑丘疹， 較麻疹細小， 1 天內布滿全身，軀干、腰臀部較多，頭面、四肢遠端較少，疹間 皮膚也正常， 12 天退疹。無特殊體征；退疹后無脫屑及色素沉著。麻疹辯證要點： 辨順逆證：病情按初熱、出疹、恢復三期順利演變，無其他兼證，則為順證；若見麻 毒閉肺、麻毒攻喉、毒陷心肝等證，則為逆證。辨證論治：麻毒閉肺 (逆證)：邪毒內陷，郁閉于肺見高熱、咳嗽、喘促、鼻煽 邪毒閉肺，灼津煉液為痰，痰熱阻肺，肺氣郁閉，則見高熱、咳喘、痰鳴、鼻煽。

45、肺氣郁閉，心血不暢，氣 滯血瘀，則見面唇青紫。邪毒內攻，則見出疹不暢。邪毒熾盛，則見疹稠紫暗。舌質紅、舌苔黃、脈數(shù)、指紋紫滯為毒熱熾盛之象。治法：清熱解毒，開肺化痰方藥：麻杏石甘湯加味 (高熱不退者，加黃芩、金銀花、連翹、魚腥草清熱解毒；喘促不安、痰涎壅盛 者，加葶藶子、鮮竹瀝、瓜蔞瀉肺定喘、清熱化痰；面唇青紫者，加丹參、紅花活血化瘀；疹出不暢者， 加葛根、升麻清涼透疹；疹出稠密紫暗者，加丹皮、紫草涼血解毒透疹)12，小兒暑溫 小兒暑溫是由感受暑溫時毒引起的急性時行疾病。臨床以高熱、昏迷、抽搐，甚則內閉外脫為主要特征。 根據(jù)臨床表現(xiàn)的 不同，古籍中尚有“暑風” “暑痙”“暑厥”等名稱。 “暑風

46、”者手足抽搦而動； “暑痙”以項 強或角弓反張為名，均指暑溫亢盛引動肝風之證。 “暑厥”必見手足逆冷，是指暑溫直犯心 包，起病即見神昏肢厥者。鑒別診斷：高熱驚厥：多見于 6個月3 歲的小兒，多發(fā)生在發(fā)熱疾病的初期，常在體溫驟升時 出現(xiàn)，持續(xù)時間短，一般數(shù)秒到幾分鐘，止驚后意識正常，一般情況好，多為一次性驚 厥，無反復或連續(xù)性發(fā)作，往往有既往發(fā)作史，無神經系統(tǒng)陽性體征。辯證要點： 衛(wèi)氣營血辯證：邪在衛(wèi)氣，以熱為主，屬熱證；邪入氣營、營血出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、 抽搐，為熱、痰、風三證俱全。13，五遲五軟 五遲指立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語言遲 五軟指頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟。最早見于諸病源候論 ，病位主要在脾腎辨證分型：1) 肝腎不足：以立、行、齒發(fā)育落后為證侯要點 肝主筋，腎主骨，齒為骨之余。肝腎不足，不能濡養(yǎng)筋骨，筋骨不健，故坐、立、行走、生齒均遲，肌肉萎 軟，肢體癱瘓，手足震顫；腎生髓，腦為髓海，腎精不足，髓?？仗?，故智力低下，面容癡呆。舌淡、脈沉細，均 為精血虧虛之象。治法：滋養(yǎng)肝腎，填精補髓 方藥：六味地黃丸加味