慢性支氣管炎病歷模板(共3頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上患者王英，女性，64歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴：咳嗽、咳痰、氣促一月，加重一周。于2016/10/31 08:57以“慢性支氣管炎”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者自述于一月前因受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、乏力等癥狀，無(wú)惡心、嘔吐等，以為感冒而曾就醫(yī)與當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室，村醫(yī)給以口服藥物治療（具體不詳），上述癥狀沒(méi)有完全緩解，入院前一周上述癥狀加重，患者咳嗽、咳痰加重，尤以夜間為重，不能平臥，上述癥狀于氣候變化時(shí)加劇，為明確診斷并徹底治療，于今日在家屬陪同下到我院門(mén)診就醫(yī)，門(mén)診經(jīng)檢查以 "慢性支氣管炎"收住入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲減少

2、，大、小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往有慢性支氣管炎病史5年。2.查體：T：36.8 P：70次/分 R：19次/分 BP：120/82mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容。神志清楚，步入病房，查體合作。鞏膜及皮膚未見(jiàn)黃染，淺表淋巴無(wú)腫大。頭顱無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o(wú)特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無(wú)腫大，咽部充血，伸舌居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍無(wú)彌散。未觸及細(xì)震顫

3、。心界無(wú)擴(kuò)大，心率70/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門(mén)、外生殖器無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢無(wú)浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、 布魯辛斯基征陰性。3.專(zhuān)科情況：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍無(wú)彌散。未觸及細(xì)震顫

4、。心界無(wú)擴(kuò)大，心率70/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。4.輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞8.3*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率13.9%，中性細(xì)胞比率82.7%，紅細(xì)胞6.3*10*12/L，血紅蛋白195.0g/L,血小板計(jì)數(shù)166*10*9/L.2.尿常規(guī)示：uro+1,pro+1。3.心電圖示：竇性心律70次/分，大致正常心電圖。3.隨機(jī)血糖：6.6mmol/L。二、擬診討論：1.初步診斷： 慢性支氣管炎2.診斷依據(jù)： (1)患者王英，女性，64歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴：咳嗽、咳痰、氣促一月，加重一周。于2016/10/31 08:57以“慢性支氣管炎”收住入院。 (2)體查：胸

5、廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍無(wú)彌散。未觸及細(xì)震顫。心界無(wú)擴(kuò)大，心率70/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。 (3)輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞8.3*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率13.9%，中性細(xì)胞比率82.7%，紅細(xì)胞6.3*10*12/L，血紅蛋白195.0g/L,血小板計(jì)數(shù)166*10*9/L.2.尿常規(guī)示：uro+1,pro+1。3.心電圖示：竇性心律70次/分，大致正常心電圖。3.隨機(jī)血糖：6.6mmol/L。3.鑒

6、別診斷：(1)肺結(jié)核除咳嗽、咳痰、咯血外，結(jié)核病人的一般情況差，低熱乏力，一般抗生素治療無(wú)效，具有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，X線檢查可見(jiàn)肺結(jié)核征象，痰檢中可找到結(jié)核桿菌。(2)肺氣腫：病情進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短，逐漸加重的呼吸困難。體查有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診呈過(guò)清音、呼起延長(zhǎng)等。X線檢查肋間隙增寬、兩肺透亮度增加、肺紋理纖細(xì)、稀疏。(3)支氣管擴(kuò)張：多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、支氣管肺癌或百日咳后具有慢性咳嗽大量膿痰，反復(fù)咯血的特點(diǎn)，查體肺部可有單側(cè)性、下部固定濕羅音。X線檢查常見(jiàn)下肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管碘油造影可以確診。三、診療計(jì)劃：1.檢查項(xiàng)目： (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、X線胸片； (2)肝膽、雙腎B超、心電圖； (3)肝腎功、電解質(zhì)、丙肝、抗0類(lèi)風(fēng)