神經(jīng)外科重癥管理(共9頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上神經(jīng)外科重癥管理(2013)生命體征的維護(hù)心電圖，無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓、CVP、肝腎功能、血尿滲透壓，凝血功能及外周氧飽和度等監(jiān)測(cè)，依結(jié)果及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)性治療目標(biāo)及方案。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)1.神經(jīng)系統(tǒng)查體及評(píng)分對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應(yīng)、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、生理反射及病理反射等進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估GCS評(píng)分。2.顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)實(shí)物及顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)的時(shí)程一般不超過(guò)14d，顱內(nèi)壓增高的治療閾值為>20mmHg。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥：(1)顱腦損傷GCS評(píng)分3-8分及頭顱CT掃描異常(有血

2、腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)；.GCS評(píng)分3-8分但頭顱CT無(wú)明顯異常，如年齡>40歲，收縮壓<90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展；.GCS評(píng)分9-12分，如有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)；(2)有明顯意識(shí)障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破入腦室系統(tǒng)，需要腦室外引流者。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期根據(jù)病情需要進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。(4)隱球菌腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎，病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者，可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓。腦灌壓(CPP)監(jiān)測(cè)重型顱腦外傷治療建議腦灌注壓不宜超過(guò)70mmHg，并避免低于50mmHg，對(duì)腦血流、腦氧及腦代謝的輔助

3、監(jiān)測(cè)也有利于腦灌注壓的管理。顱內(nèi)壓增高的護(hù)理顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動(dòng)或壓迫頸靜脈、拍背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作而暫時(shí)性上下波動(dòng)，其中以壓迫骨窗對(duì)顱內(nèi)壓影響最明顯。因此：護(hù)理過(guò)程中將患者床頭抬高30°；各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，集中進(jìn)行，有效減少各項(xiàng)護(hù)理操作對(duì)顱內(nèi)壓的影響；保持頸部及軀干呈軸線，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓。腦血流(CBF)監(jiān)測(cè)：正常情況下腦血流為45-65ml/100g.min，腦血流下降會(huì)導(dǎo)致蛋白合成障礙以及無(wú)氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關(guān)系，與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導(dǎo)致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死。目前經(jīng)顱多普勒(TCD

4、)是臨床廣泛使用的方法之一。神經(jīng)影像監(jiān)測(cè)近年來(lái)不斷發(fā)展的移動(dòng)CT技術(shù)對(duì)圍手術(shù)監(jiān)測(cè)奠定了良好的支持。神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略病理情況下目前認(rèn)為5-20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，合理控制顱內(nèi)壓對(duì)減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷十分關(guān)鍵。（1） 體位：頭位抬高30°，保持頸部和軀干軸線，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓；（2） 避免低血壓和低有效血容量，通過(guò)CVP或PICCO監(jiān)測(cè)儀等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高；（3） 控制高血壓，對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過(guò)度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)

5、；（4） 管理好重癥患者氣道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯Ｕ螾O2>80mmHg，SPO2>95%，維持PCO2在30-35mmHg為佳；（5） 控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療。（6） 必要時(shí)鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于3-4分為佳；（7） 行腦室型ICP探頭監(jiān)測(cè)者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過(guò)腦室外引流來(lái)輔助控制顱內(nèi)壓；（8） 滲透性治療，對(duì)于腎功能好，高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議血漿滲透壓目標(biāo)值為300-320mosm/L，對(duì)于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)為290-300mosm/L,滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖

6、、白蛋白，甚至輔助以利尿劑；（9） 如顱內(nèi)壓持續(xù)性增高應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(一)、目的與意義神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動(dòng)和興奮可引起血壓增高，心率增快和焦慮，這些都會(huì)增加再出血、顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)。(二)、疼痛與鎮(zhèn)靜程度評(píng)估評(píng)估疼痛強(qiáng)度最常用的數(shù)字評(píng)分法(NRS)，即“十分法”。疼痛量表：鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramssay評(píng)分，Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)等。(三)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實(shí)施1.鎮(zhèn)痛治療：疼痛評(píng)分4分的患者可選用非甾體抗炎藥物，非阿片類(lèi)止痛藥，阿片類(lèi)止痛藥。2.鎮(zhèn)靜治療期間Ramsay評(píng)分或SAS評(píng)分可達(dá)3-

7、4分。3.建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。4.丙泊酚起效快(30-60S)，作用時(shí)間短(半衰期2.5min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，有減少腦血流，降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率及抗驚厥作用。5.咪達(dá)唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，長(zhǎng)期應(yīng)用有蓄積的可能，且易感者可致成癮。6.右美托咪定同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量，其在鎮(zhèn)靜的同時(shí)維持患者意識(shí)清醒，利于觀察患者病情變化，其對(duì)呼吸抑制輕，有利于神經(jīng)重癥患者的機(jī)械通氣撤離。7.靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)逐漸增加劑量致所需的終點(diǎn)。鎮(zhèn)靜藥物均存在不同程度的呼吸抑

8、制及導(dǎo)致患者血壓下降，腦的我低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌。所以要適當(dāng)控制藥物劑量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓情況。8.特殊情況鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療重型顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜可防止顱內(nèi)壓的升高，深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高等，增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，氟哌啶醇時(shí)治療譫妄首選的藥物，但須注意Q-T間期延長(zhǎng)，竇性心律失常的危險(xiǎn)。1.查找造成患者疼痛或各種不適的原因，盡可能清除這些因素；2.對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的主客觀進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄；3.做好患者口腔等基礎(chǔ)護(hù)理，幫助建立正常的睡眠周期；4.降低聲、光對(duì)患者的刺激。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體重減輕，疾

9、病嚴(yán)重程度，既往營(yíng)養(yǎng)攝入，并發(fā)疾病，胃腸功能等；2.營(yíng)養(yǎng)途徑、經(jīng)胃腸道的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給符合生理需求，時(shí)優(yōu)選的途徑；、對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者(>4周)，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺；、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到能量需求目標(biāo)，可腸內(nèi)與腸外聯(lián)合；腦卒中、動(dòng)脈瘤的患者清醒后的24小時(shí)內(nèi)，在沒(méi)有對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估的情況下，不能讓患者進(jìn)食，包括口服藥物；對(duì)伴有吞咽功能受損的患者，推薦接受吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練。3.開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間應(yīng)在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取在48-72小時(shí)后達(dá)到能量需求目標(biāo)，重型顱腦外傷患者72小時(shí)內(nèi)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善預(yù)后。4能量供給目標(biāo)重癥患者應(yīng)激期可采用20-25

10、Kal/Kg.d；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白占能量16%，脂肪20-35%，其余時(shí)碳水化合物，熱氮比130:1；腸外營(yíng)養(yǎng)糖脂比5:5，熱氮比100:1.5.營(yíng)養(yǎng)支持速度胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)首日輸注速度20-50ml/h，次日后可調(diào)至80-100ml/h，有條件可用輸液泵控制速度。6.營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)、體位以及管道的留置為減少吸入性肺炎的發(fā)生，床頭抬高至少30°，減少軀體下滑帶來(lái)的剪切力影響，避免壓瘡的發(fā)生，留置胃管時(shí)應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上多插入7-10cm；、保證營(yíng)養(yǎng)液的溫度采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營(yíng)養(yǎng)泵；、管道的維護(hù)定時(shí)檢查是否移位，防止管道堵塞，建議每4小時(shí)用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸液

11、或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。護(hù)理操作中注意無(wú)菌原則。神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1.診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫：超過(guò)38或低于36；臨床癥狀：有明確的腦膜刺激征，相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)，MRI平掃或增強(qiáng)檢察；血液：WBC>10×109/L或中性粒比例>80%；腦脊液分析：常規(guī)、生化分析及病原學(xué)檢查。化膿性感染腦脊液典型改變：WBC>500×106/L甚至1000×106/L，多核>80%，糖<2.8-4.5mmol/L,蛋白>0.45g/L，細(xì)菌涂片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。2.抗

12、菌藥物的選擇及使用原則：臨床診斷為感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)流行疾病學(xué)特點(diǎn)以及當(dāng)?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，后期應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案；抗菌藥物的選擇為易透過(guò)血腦屏障的產(chǎn)品，如為MRSA，建議靜脈使用萬(wàn)古霉素，替代可為利奈唑胺，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射，必要時(shí)可增加腦室內(nèi)注射途徑；使用患者能夠耐受的最大藥物劑量以及療程治療(2-8周或更長(zhǎng))。圍手術(shù)期癲癇1.癲癇的治療部分性發(fā)作首選卡馬西平和苯妥英鈉，次選丙戊酸鈉和奧卡西平；失神發(fā)作首選乙琥胺和丙戊酸鈉；非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作的首選藥物是丙戊酸鈉，次選為拉莫三嗪；肌陣攣性發(fā)作的首選藥物是丙戊酸鈉，次選為拉莫三嗪；全身性強(qiáng)直-

13、陣攣性發(fā)作首選丙戊酸鈉及苯妥英鈉，開(kāi)始時(shí)應(yīng)單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時(shí)再考慮聯(lián)合用藥。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)臨床和(或)之間沒(méi)有恢復(fù)期的反復(fù)抽搐。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：苯二氮卓類(lèi)藥物或注射用苯妥英鈉、丙戊酸鈉；持續(xù)性發(fā)作：丙泊酚誘導(dǎo)爆發(fā)抑制或者聯(lián)合咪達(dá)唑侖。靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類(lèi)型。1.高危因素：脫水、卒中、癱瘓、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、嚴(yán)重肺部疾病、心衰和非活動(dòng)狀態(tài)、脊髓損傷、中心靜脈置管等。2.診斷方法床旁彩色多普勒血管超聲可以作為DVT的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈CT血管造影是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)；3.預(yù)防及治療預(yù)防開(kāi)始

14、的時(shí)間越早越好，在ICU期間需要全程預(yù)防；物理預(yù)防可以增加下肢靜脈血流和(或)減少靜脈血流的瘀滯，包括間歇充氣加壓泵和加壓彈力襪；藥物預(yù)防主要有普通肝素及低分子肝素鈣兩種方法，但必須考慮有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。高危因素：活動(dòng)性出血，獲得性出血疾病(肝衰)，12小時(shí)內(nèi)將行腰椎穿刺，血小板減少(<85×109/L)，不受控制的高血壓(230/120mmHg或更高)等不建議抗凝治療。體液管理(一)神經(jīng)外科重癥患者，維持腦灌注壓及正常顱內(nèi)壓時(shí)基本保障。因此補(bǔ)液原則為個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液。1.對(duì)需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施CVP監(jiān)測(cè)；2.重型顱腦外傷患者可保持等容或輕度高血容量；3.蛛網(wǎng)膜

15、下腔出血盡量維持等容狀態(tài)(5-8mmHg)；4.明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量(CVP8mmHg)；5.圍手術(shù)期的患者應(yīng)該警惕補(bǔ)液過(guò)量；6.提倡CVP監(jiān)測(cè)下的出入量平衡。(二)液體種類(lèi)的選擇1.一般主張?jiān)缙趹?yīng)用晶體補(bǔ)液，盡量避免使用低滲液及10%葡萄糖，血容量的不足，易致腦缺血的發(fā)生；2.對(duì)于容量50ml/Kg，推薦等滲晶體液；3.對(duì)于血容量補(bǔ)充超過(guò)60ml/Kg，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體液，如白蛋白等；4.甘露醇的使用應(yīng)維持血漿滲透壓在300-320 mosml/L，但應(yīng)進(jìn)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(cè)；5.使用高滲鹽水降低顱壓應(yīng)維持血Na在145-155mmol/L，血漿滲透壓在300-

16、320 mosml/L，維持血K在正常范圍。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫；不推薦大劑量激素治療腦外傷；可以使用激素治療顱內(nèi)腫瘤所致瘤周水腫，地塞米松為首選，糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)血糖。特殊類(lèi)型水鹽代謝失衡1.中樞神經(jīng)源性尿崩(CNDI)下丘腦垂體損傷，可導(dǎo)致管理抗利尿激素(ADH)的儲(chǔ)存與分泌的垂體后葉素障礙，以稀釋性多尿和高血鈉為特點(diǎn)；糾正ADH不足，補(bǔ)水同時(shí)促進(jìn)鈉吸收，保持體液平衡；補(bǔ)液可以應(yīng)用低鈉液(0.45%Nacl)，補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度，以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過(guò)0.5mmol/L為宜，否則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。2.抗利尿激素分泌異常綜合癥(SI

17、ADH)表現(xiàn)為少尿(400-500ml/24h)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血鈉<135mmol/L，血滲透壓<275mosml/L，尿鈉>25mmol/L。限制輸液量，<1000ml/24h；補(bǔ)鈉要慢，應(yīng)用高滲鹽水(3%氯化鈉)要慎重。呼吸系統(tǒng)管理1.低氧血癥和低血壓是繼發(fā)性腦損傷的重要原因，呼吸支持的終極目標(biāo)是達(dá)到正常的生理狀態(tài)，呼吸機(jī)設(shè)置的調(diào)節(jié)應(yīng)維持SPO2>95%，PO2>80mmHg，PCO2維持在35-45mmHg。2.呼吸支持情況下需嚴(yán)格避免患者發(fā)生嗆咳或呃逆，吸痰可首先進(jìn)行短暫過(guò)度通氣，吸痰過(guò)程避免停止機(jī)械通氣，進(jìn)行氣道吸痰須嚴(yán)格在15秒內(nèi)完成，盡量避免

18、氣道鹽水沖洗。循環(huán)系統(tǒng)管理1.低血壓是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多種損傷導(dǎo)致的失血，心肌損害，脊髓休克等多種因素時(shí)低血壓的主要原因。2.神經(jīng)外科重癥患者必須每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者重要臟器功能，避免因組織灌注不足導(dǎo)致器官功能受損或惡化。3.存在明顯低血容量的證據(jù)和相應(yīng)的疾病時(shí)，要首先進(jìn)行容量復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4.神經(jīng)外科重癥應(yīng)該開(kāi)展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測(cè)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持80mmHg，以確保良好的顱腦灌注壓。5.血色素盡可能維持100g/L，或紅細(xì)胞壓積0.30.6.當(dāng)收縮壓>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg，如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可再腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓。消化系統(tǒng)管理1.由于長(zhǎng)期應(yīng)激狀態(tài)及炎性因子刺激，導(dǎo)致胃腸功能血液流動(dòng)速度減慢，血液供應(yīng)不足，時(shí)胃腸局部黏膜缺血壞死而致潰瘍出血，同時(shí)長(zhǎng)期臥床致腸蠕動(dòng)減慢極易致胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙。2.應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素GCS評(píng)分<10分；機(jī)械通氣超過(guò)48h；嚴(yán)重的顱腦或脊髓損傷；手術(shù)時(shí)間>4h；抗凝劑的應(yīng)用；大劑量糖皮質(zhì)