急性腹痛的體征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1、急性腹痛的體征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 樓濱城 觸診：觸診主要的項(xiàng)目是檢查壓痛，實(shí)際壓痛點(diǎn)、肌緊張、反跳痛以及其他，其他項(xiàng)目。觸診的條件是要使病人放松，檢查醫(yī)生的手要溫暖，動(dòng)作要輕柔。我們要很好地鍛煉，特別是年輕的醫(yī)生，我們要把手練習(xí)得如 B 超探頭那么敏感。我們醫(yī)院以前的一些普外科的老專家，他的手的感覺對(duì)肌緊張的感覺十分敏感，這個(gè)他摸完了以后就知道有沒有急腹癥。實(shí)際上在我們臨床里面，我們只要多鍛煉，不要完全依靠這個(gè)儀器檢查，這方面的努力是可能的。 第一個(gè)就是檢查壓痛點(diǎn)，檢查壓痛點(diǎn)，我有這么一句打油詩(shī)“咳嗽定痛點(diǎn)；三指做檢查；由遠(yuǎn)向近移，雙側(cè)細(xì)對(duì)比，表情要注意?！本褪钦f檢查壓痛

2、點(diǎn)的方法是先咳嗽，先讓病人咳嗽確定痛點(diǎn)在什么地方，用三個(gè)手指頭做檢查，由遠(yuǎn)處往近處，由遠(yuǎn)的地方往咳嗽痛點(diǎn)的近的地方慢慢地移動(dòng)，確定壓痛點(diǎn)。雙側(cè)細(xì)對(duì)比，兩側(cè)要對(duì)比，特別是老年人，表情要注意。壓痛的時(shí)候是看病人的表情，病人的表情可以區(qū)分疼痛的病變的嚴(yán)重程度。下面，我有這么三句話“有痛感無表情為輕度，有痛感有表情為中度，有劇痛，有劇痛有表情、有聲音、有動(dòng)作，三有為重度?！庇型锤袩o表情為輕度，有痛感有表情為中度，有劇痛有表情、有叫聲、有動(dòng)作，什么動(dòng)作？他用手來推開你的檢查的時(shí)候，有這種動(dòng)作，說明他這個(gè)病變是重度。 第二項(xiàng)是肌緊張。含義，肌緊張的含義是什么？就是說非隨意的肌衛(wèi)，非隨意的肌衛(wèi)或者是反射性的

3、腹肌痙攣，必須要排除隨意的緊張與肌緊張。隨意的就是人為的肌緊張。輕度，輕度肌緊張是壓，輕壓以后出現(xiàn)的，說明有炎癥。重度就是按壓以前就存在的，按壓肌，按壓的時(shí)候肌僵直說明有腹膜炎。輕度就是說輕度按壓以前，輕按壓以后出現(xiàn)的肌緊張就是炎癥。重度，按壓以前就存在，按壓以后就出現(xiàn)肌僵直為腹膜炎。我們做肌緊張的方法是要讓大夫與病人對(duì)話，屈膝，如果這么做，病人還不能放松，那就病人的，醫(yī)生的手放在病人腹部，同樣讓病人的一只手也放在腹部，這樣的可以緩解隨意的肌緊張。 第三我們講反跳痛。反跳痛是確定腹膜炎的體征，但是要限制檢查，這主要是這個(gè)檢查要加重病人的痛苦，因?yàn)榭人酝淳偷扔诜刺?，所以可以用咳嗽痛代替反跳痛?/p>

4、那么就是又可以有假陽性，也可以有假陰性。假陽性就是病人如果無準(zhǔn)備，突然給他按壓，驚恐，這個(gè)大概占四分之一，或者按壓過重，使內(nèi)臟異位，也可以發(fā)生。假陰性就是腹膜炎過重，無法區(qū)別，反跳痛跟壓痛無法區(qū)別，可以假陰性。腹肌僵直嚴(yán)重，不能下壓，也可以造成假陰性。 其他檢查，我們就是檢查肝臟、膀胱、腫物、疝氣，都要用觸診來檢查。觸診在腹部檢查是非常重要的一項(xiàng)，這里要特別注意老年人休克的病人反應(yīng)差，可能沒有陽性體征，這個(gè)特別要注意。 叩診，叩診我們可以檢查，如果叩診是鼓音，那就說明腸管積氣。有移動(dòng)性濁音，說明氣血積液。肝濁音界，肝濁音界消失說明胃穿孔或者腸道穿孔。局部膨隆，說明積氣或者實(shí)質(zhì)器官，實(shí)質(zhì)器官的問

5、題。那么婦產(chǎn)科檢查，生育年齡要常規(guī)的檢查婦科的問題。肛門指診，不能確診的再做，能確診卻不能確診的可以做肛門指診，包括婦科的腹痛和盆腔感染、后位闌尾炎、結(jié)腸的病變都有做肛門指診的這個(gè)檢查的必要，潛血陽性，血性液體，說明腸胃炎、腸壞死。 診斷途徑中的第三個(gè)問題就是嚴(yán)密觀察病程。我們講過診斷途徑里面第一是問病史，第二是做體格檢查，第三項(xiàng)就是嚴(yán)密地觀察病情，動(dòng)態(tài)地觀察病情。這個(gè)對(duì)急性腹痛來說是很重要的。闌尾炎它有一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，比如說它有轉(zhuǎn)移性腹痛，先可以是臍周或者上腹痛，后可以轉(zhuǎn)移到右下腹。胰腺炎可以從單純性胰腺炎轉(zhuǎn)變成壞死性胰腺炎癥。腸梗阻可以單純其腸梗阻，可以發(fā)展成交織性腸梗阻。腸系膜缺血，

6、可以由缺血期變成壞死期，所以這個(gè)許多急性腹痛，它可以有動(dòng)態(tài)變化，而且30%到40%是診斷不明的，我們觀察病程的時(shí)候，我們每一到兩個(gè)小時(shí)要檢查生命體征，要檢查腹部情況，檢查一般情況。這個(gè)是作為我們?cè)\斷途徑的一種方法，特別是闌尾炎。如果只要嚴(yán)密觀察，那它可能能夠發(fā)生這個(gè)轉(zhuǎn)移性腹痛。我們不要一個(gè)上腹疼的病人來，一開始就馬上診斷胃病，其實(shí)是有早期闌尾炎。特別是上腹痛合并低燒的時(shí)候。 腹部檢查，腹部檢查不如病室和起居檢查重要，但有時(shí)也很重要。可以分為如下的三個(gè)大項(xiàng)：第一項(xiàng)、實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查有血、尿便常規(guī)，有淀粉酶、有妊娠反應(yīng)。第二項(xiàng)是新心電圖，凡40歲以上的腹痛的病人都要常規(guī)做心電圖，底下還要再講

7、。第三，影像學(xué)檢查，是包括X射線、平片，鋇灌腸、超聲、CT檢查。 那么，我們講血常規(guī)檢查，血常規(guī)檢查可以有血紅蛋白下降。血紅蛋白下降是我們出血、貧血，貧血包括溶血，腹痛加上有溶血要提示鉛中毒。血紅蛋白升高說明是 脫水 ，白細(xì)胞增高說明感染或者應(yīng)激。 尿常規(guī)檢查。尿常規(guī)檢查是膿尿說明是感染，你有膿尿說明是泌尿系統(tǒng)本身的疾病，也可能臨近器官的炎癥，譬如說闌尾炎，急性闌尾炎、宮外孕都可以出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)有發(fā)生膿尿。紅細(xì)胞提示結(jié)石或者紫癜，過敏性紫癲。蛋白尿可以是腎病、免疫病或過敏性紫癲。膽紅素說明這個(gè)提示，提示有黃疸。這里特別要提及，如果尿蛋白三個(gè)加號(hào)以上的要慎重做手術(shù)，尿蛋白如果三個(gè)加號(hào)以上的說明這個(gè)

8、腹痛是全身性疾病引起來的，我們?cè)?jīng)碰到過，這個(gè)外單位轉(zhuǎn)來的一個(gè)孕婦，腹痛做闌尾炎，把闌尾炎切除了，結(jié)果后來證實(shí)這個(gè)病人是紅斑狼瘡，而且合并肺栓塞，我聽說有人發(fā)生醫(yī)療糾紛，譬如說有尿蛋白，同時(shí)又出血，實(shí)際上高度懷疑這是流行性出血熱。所以我們大家一定要以常規(guī)檢查絕不能少，如果尿蛋白三個(gè)加號(hào)以上，很可能是全身性疾病，當(dāng)然也可能在全身性疾病基礎(chǔ)上再合并急腹癥，所以要仔細(xì)檢查。便常規(guī)，水樣便即使是病毒或者是細(xì)菌的重復(fù)，膿血便即是痢疾，純血便說明是腸壞死。淀粉酶可以確診急性胰腺炎。妊娠試驗(yàn)可以確定宮外孕。心電圖。40歲以上的人都應(yīng)該做心電圖，實(shí)際上這個(gè)是有好處的。即使不是心肌梗塞，我們做心電圖也可以作為一

9、個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備，這個(gè)是國(guó)外經(jīng)典的基本醫(yī)學(xué)里面，它這么提的，40歲以上的腹痛都要做心電圖，以排除心肌梗塞或者是心房纖顫。 X射線透視或者腹平片，膈下游離氣體，說明是穿孔，腸管積氣或者液平面，提示腸梗阻。平片可以排除結(jié)石。鋇灌腸。鋇灌腸可以診斷或治療腸道病，對(duì)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)有一定的幫助。超聲檢查。超聲檢查特別敏感的是肝膽系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、大血管、積液、腹腔積液或者積血，這是很敏感的，對(duì)胰腺有一定幫助，超聲對(duì)胰腺不是很敏感，因?yàn)橐认偎窃谏顚?，它在這個(gè)深層的，腹腔深層器官。CT，等疑難病例可以做CT檢查。 下面，我們就講三個(gè)特殊的問題，三個(gè)特殊的問題第一個(gè)是麻醉止痛劑的使用；第二個(gè)是老年人腹痛；第三個(gè)是非特

10、異性的腹痛。 特殊問題一，麻醉止痛劑的應(yīng)用。傳統(tǒng)的觀念來說，急腹癥在未明確診斷之前禁用止痛劑。急腹癥在未明確診斷之前禁用止痛劑，這是1921年Zachary，Zachary Cope ，1921年Zachary Cope 提出來的。使用止痛劑可掩蓋診斷，并帶來嚴(yán)重的后果。這是1921年提出來的。但是使用到現(xiàn)在，這是一個(gè)天經(jīng)地義的戒律。當(dāng)時(shí)，抗菌素沒有問世，使用止痛劑可能掩蓋癥狀，可導(dǎo)致內(nèi)臟穿孔或者膿毒癥。 最近，這種觀點(diǎn)受到了挑戰(zhàn)。Silen，Silen在Cope's急腹癥早期診斷18版的序言中，譴責(zé)不及時(shí)使用止痛劑的傳統(tǒng)做法。 Silen ，Silen這個(gè)人肯定是 Cope ， Co

11、pe 可能他專門有一個(gè)急腹癥早期診斷這么一本，這么一本很有名的書，已經(jīng)印到了18版了，18版序言里面這個(gè)人就提出來，譴責(zé)不及時(shí)使用止痛劑的傳統(tǒng)做法了。 Attard ，Attard等人證實(shí)急腹癥使用鴉片類止痛劑可極大地減輕病人的痛苦，且不影響診斷。因此，在完成全面病史和體檢前使用止痛劑是人道的、應(yīng)當(dāng)?shù)摹Ｋ?，他特別是因?yàn)?，我們大家一定要注意這個(gè)“前”字，因此，在完成全面病史和體檢以前使用止痛劑是人道的、應(yīng)當(dāng)?shù)?。所以現(xiàn)在來說，就是說你在沒有問病史、體格以前先給病人止痛劑，先給病人，這是人道的，是應(yīng)當(dāng)?shù)?，現(xiàn)在這個(gè)觀點(diǎn)，就是這么提出來的。 其原因是由于腹痛的診斷和治療方面均得到很大的進(jìn)步。第一，診斷

12、技術(shù)的進(jìn)步。過去醫(yī)生只依靠病人的主觀疼痛及壓痛程度來判斷的，而現(xiàn)在的先進(jìn)儀器能顯示客觀存在的病變，不依據(jù)病人的主觀感覺，所以麻醉止痛劑只能減輕病人的痛苦，而不會(huì)掩蓋客觀的病變?，F(xiàn)在有 CT ，有 B 超，膽囊炎、膽石癥，可以用這個(gè)影像學(xué)馬上就能確定，不會(huì)因?yàn)榇蛄酥雇磩┒谏w了這個(gè)客觀的事實(shí)。第二，治療技術(shù)的進(jìn)步，包括抗生素的廣泛應(yīng)用，一些手術(shù)中及手術(shù)以后精細(xì)的監(jiān)護(hù)。 至少有5篇隨機(jī)臨床研究，由于一致性很差，故不能做薈翠分析，但均一致提出對(duì)腹痛病人使用鴉片類藥物是安全的。盡管無肯定的說明，但均認(rèn)為鴉片制劑對(duì)腹痛的診斷與治療均是有利的。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于劇烈疼痛、煩燥不安的病人，根本無法詢問病

13、史及做體格檢查，經(jīng)用麻醉止痛劑后有利于臨床檢查，止痛后肌緊張減輕，壓痛部位更加明確。盡管如此，據(jù)調(diào)查，在美國(guó)約有75%的急診科醫(yī)師在外科會(huì)診以前，仍不使用麻醉止痛劑。但是，我們科有一個(gè)大夫，到法國(guó)去進(jìn)修，因?yàn)榉▏?guó)給北京市免費(fèi)提出培養(yǎng)，每一年培養(yǎng)十名急診醫(yī)生，一共連續(xù)三年，有30名醫(yī)生在法國(guó)得到培訓(xùn)。那么，我們科這個(gè)醫(yī)生，他對(duì)我說，就是他看見在法國(guó)急診科里面一個(gè)腹痛的病人來了，一來先給5毫克嗎啡，還疼，再5毫克嗎啡，所以說問病史檢查以前先給他止痛劑。所以歐洲的醫(yī)生可能不一定比美國(guó)的落后，也可能在許多理念上比美國(guó)還先進(jìn)一點(diǎn)。 最近，所有文獻(xiàn)報(bào)告以及美國(guó)保健管理研究與質(zhì)量管理委員會(huì)，美國(guó)保健管理研究

14、與質(zhì)量委員會(huì)，這個(gè)就相當(dāng)于我們的這個(gè)醫(yī)院評(píng)審級(jí)別的這么一個(gè)機(jī)構(gòu)，有一定權(quán)威性。推薦意見均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。最近，所有文獻(xiàn)報(bào)告及美國(guó)保健管理研究與質(zhì)量管理委員會(huì)的推薦意見均支持急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。這是特殊問題的第一個(gè)問題。下面是特殊問題的第二個(gè)問題，老年人的腹痛。老年人的腹痛是一個(gè)特殊的問題，理由有這么五點(diǎn)：第一點(diǎn)，老年人感覺遲鈍，敏感性差；第二點(diǎn)，癥狀不典型，腹膜炎可以三無，腹膜炎可以無白細(xì)胞升高，不發(fā)燒，無腹膜炎，無腹膜炎的體征；第三點(diǎn)，死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增加；第四，基礎(chǔ)病多，老年人往往合并心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)各方面的基礎(chǔ)疾病。因此，老年人腹痛就

15、比較復(fù)雜。再一個(gè)，胃腸炎，胃腸炎我們要根據(jù)排除法，我們要根據(jù)排除法來診斷這個(gè)胃腸炎。這里，我特別舉一個(gè)例子，就今年4月份，我們科來了一位病人，這位就是我們?cè)瓉砟X內(nèi)科的黨支部書記。她就是因?yàn)楦雇?，十二指腸穿孔到腹膜炎，腹膜炎還不知道，自己沒有感覺，來的，當(dāng)她感覺到，來到我們科的時(shí)候，全肚子都是膿的，兩天積極治療無效死亡。所以這個(gè)就腹痛說明老年人感覺遲鈍，自己有腹膜炎都感覺不出來，所以對(duì)老年人腹痛就是高危的，這個(gè)我們一定要，一定要重視。 那么我們說胃腸炎要排除法，胃腸炎如果反復(fù)有惡心、嘔吐、腹痛這一系列癥狀的，首先我們要排除心肌梗塞，第二要排除腹腔的疾病，最后才考慮胃腸炎。實(shí)際上我們對(duì)年輕的人也應(yīng)

16、該這樣，不要輕易地考慮胃腸炎，要仔細(xì)鑒別診斷。 老年人腹痛，老年人腹痛我們一定要看其他重要臟器的功能。一定要看其他臟器的功能，不能完全看他的腹部體征。其他臟器的功能，我這什么意思？如果這個(gè)病人，這個(gè)老年人腹痛，就是其實(shí)體征都很少，如果是呼吸循環(huán)發(fā)生問題，再加上意識(shí)障礙了，或者是呼吸循環(huán)有問題加上尿量減少了，我告訴你，這個(gè)病人可能愈后就很差了。所以我們不完全看腹痛的本身這個(gè)癥狀，而是它相應(yīng)帶來的一系列的這個(gè)相應(yīng)的伴隨的癥狀，我們就可以看出這個(gè)腹痛的嚴(yán)重程度。特別是休克、衰弱的時(shí)候，我們看他其他器官已經(jīng)有功能障礙了，說明這個(gè)，這個(gè)腹痛是很嚴(yán)重了。我們可以用別的計(jì)算功能障礙來襯托。 這個(gè)對(duì)老年人特別

17、要注意的問題。第三個(gè)問題是非特異性的腹痛，什么是非特異性腹痛？就是經(jīng)過詳細(xì)的詢問病史，體格檢查、影像學(xué)等全面的檢查，還有30%到40%的腹痛病人診斷不明，這種情況在我們國(guó)家，我沒有見到過專門的報(bào)道，實(shí)際上在外國(guó)已經(jīng)提出好多年了。實(shí)際上這個(gè)問題在我們也存在，有30%到40%診斷不明的。最典型的是20到30歲女性，只有壓痛，腹平片正常，有的時(shí)候白細(xì)胞可以高達(dá)28000，這個(gè)非特異性的腹痛。 那么，本癥病理生理不明，經(jīng)過急診與住院病人的隨訪未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步的問題，這個(gè)病人經(jīng)過詳細(xì)的研究，但是少部分老年人可能是癌癥，對(duì)于非特異性的腹痛，我們不要輕易診斷為胃炎、胃腸炎等其他類似的診斷。我們就可以診斷非特異性

18、的腹痛。應(yīng)囑咐他一到兩天內(nèi)復(fù)查，如有病情變化，及時(shí)復(fù)查。實(shí)際上，我們現(xiàn)在可以做這一方面的臨床觀察，現(xiàn)在我們都很方便，大家都有手機(jī)或者有電話，你這個(gè)把腹痛的病人，你觀察一段時(shí)間，半年、一年，所有腹痛的病人診斷不明的，你都給他記下一個(gè)電話，這種病人，往往是這樣，他腹痛可能是三五天腹痛好了，有的是一個(gè)禮拜腹痛好了，有的是兩個(gè)禮拜好了，往往都是兩個(gè)禮拜好了，最后隨訪沒有產(chǎn)生過一個(gè)致命性的問題，就是有少數(shù)病人可能是闌尾炎或者是膽囊炎再次住院，這個(gè)大概有少部分病人可能是這樣的。 以下我們就講如何判斷病情，如何判斷腹痛的病情，我們不僅要診斷腹痛，我們一定要看這個(gè)腹痛是危重的還是輕的，這里面主要有以下三個(gè)問題

19、：第一個(gè)，致命性的腹痛。哪一些是致命性的腹痛。第二個(gè)，危重的指征。第三個(gè)，嚴(yán)重腹痛的線索，分這三個(gè)問題來講。 致命性疾病，哪一些腹痛是致命性的？那么最危險(xiǎn)的，腹腔的疾病就是異位妊娠、肝脾破裂、主動(dòng)脈破裂、腹主動(dòng)脈破裂，但這個(gè)是很嚴(yán)重了，需要即刻手術(shù)。腹腔外的，你譬如像主動(dòng)脈夾層、心肌梗塞，這是致命性的腹痛。最危險(xiǎn)的，致命性的化膿性膽管炎、潰瘍病穿孔、重癥胰腺炎、絞塞性腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔、腸系膜血栓形成，我分為致命性最危險(xiǎn)的，宮外孕、意外妊娠，那你不能耽誤，立即可能要死。致殘的可能是睪丸扭轉(zhuǎn)，我們對(duì)這個(gè)急腹癥，致命性、致殘性的疾病有哪一些，這是第一個(gè)問題。 第二個(gè)問題，危重的指征。有

20、病史的結(jié)構(gòu)，危重的病史、腹痛的特點(diǎn)，伴隨的癥狀，年齡和性別，分這幾個(gè)大項(xiàng)。體征，危重的生命體征，危中的腹部體征。 腹痛的特點(diǎn)，肯定危重的，突然痛、持續(xù)痛、劇烈痛、放射痛。這是我歸納的，突然痛這個(gè)就是危重的，很可能血管或者內(nèi)臟的破裂，突然痛。持續(xù)痛，以前要說持續(xù)疼痛六個(gè)小時(shí)很可能是急腹癥。劇烈痛、放射痛，這個(gè)放射痛。所以我上面講過的，反復(fù)有放射痛，都肯定是有問題的，不肯定的是轉(zhuǎn)移痛、陣發(fā)性痛、隱痛。有的是腸系膜血栓，老人也可能是隱痛，所以說這個(gè)腹痛的特點(diǎn)，我們這么來區(qū)分。伴隨的癥狀，高危的，便血是高危的，重癥：發(fā)燒、黃疸、排尿異常。不一定惡心嘔吐。性別年齡，老年人就是高危的，生育年齡高度警惕宮外

21、孕，孕婦是個(gè)特殊的人群，因?yàn)槿焉锼@個(gè)可以是內(nèi)在器官異位，所以說特別要注意性別和年齡。 危重的，生命體征，我們上面講過了，呼吸急促提示重癥胰腺炎、腹膜炎、腸壞死。血壓下降，突然失血性休克，感染性休克。意識(shí)障礙很可能是失血，意識(shí)障礙很可能失血。我這里講一個(gè)例子，有一個(gè)病人，先開始腹痛，腹痛以后到后來昏迷，到一個(gè)縣一級(jí)的醫(yī)院去，去就診，開始請(qǐng)外科會(huì)診，后來結(jié)果這時(shí)候?qū)m外孕，結(jié)果這個(gè)時(shí)候?qū)m外孕，所以初步來看，如果腹痛還有意識(shí)障礙，高度懷疑腹腔內(nèi)失血，如果是適孕年齡，高度懷疑宮外孕。面色蒼白，也可能失血了。 腹部的體征，腹膜刺激征。腹膜刺激征是腹痛的核心問題，有腹膜刺激征是腹痛的核心問題，提示化學(xué)性的

22、、細(xì)菌性的、血性的?；瘜W(xué)性的腹膜炎就是胃穿孔，那是最厲害的。細(xì)菌性的，那是這個(gè)胃穿孔的后期，血性的，特別要注意血性腹膜炎，血性腹膜炎可以有反跳，因?yàn)檠簩?duì)腹膜的刺激可能程度要輕一點(diǎn)，但是它也有腹膜的特受層。腹脹，腹脹、腸梗阻、腸麻痹，可能是毒素、積血或者積液。腹脹，腹脹都是不好的。疼痛，疼痛可以是不對(duì)陣的或者局部的，提示腸絞窄，我們有這些腹部體征就提示這個(gè)病人是危重的。危重病情判斷，主要的這個(gè)就是腹痛，腹痛我們從病理生理上來分類，主要的病變是內(nèi)臟出血、穿孔、梗阻、缺血或者壞死、感染與炎癥。從腹痛的機(jī)制上來說，有內(nèi)臟性疼痛，軀體性疼痛，放射性疼痛。從腹痛的病因上來說可能是腹部的疾病、胸腔的疾病、

23、全身的疾病、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病等等。我們?cè)\斷方法，就診斷途徑，我們一定要詳細(xì)地詢問病史，仔細(xì)地體格檢查，嚴(yán)密的觀察病情再診斷。 輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室的、心電圖、影像學(xué)的檢查。三個(gè)特殊的問題：我們就是麻醉止痛劑的應(yīng)用，老年人的，老年人腹痛是高危的，非特異性的腹痛。我們最后講一個(gè)病情判斷，我們講哪一些致命性疾病，哪一些是危重的指征，哪一些是嚴(yán)重腹痛的線索。 急性腹痛的臨床診斷北京大學(xué)人民醫(yī)院 樓濱城 急性腹痛的概念是一周之內(nèi)的腹痛稱為急性腹痛，其中包括有內(nèi)科疾病，外科疾病以及婦產(chǎn)科疾病。急腹癥這個(gè)名詞是指與外科相關(guān)的腹痛，一般需要進(jìn)行手術(shù)。 第二個(gè)問題是病理、生理的分類。急性腹痛從病

24、理、生理的角度可以分為如下的五種：第一種是出血性的腹痛，出血性的急性腹痛包括宮外孕、肝脾破裂，它主要的是要血性腹膜炎，產(chǎn)生失血性休克。第二類是穿孔性的疾病，有胃十二指腸穿孔、腸穿孔、闌尾炎穿孔，胃十二指腸穿孔初期是化學(xué)性的腹膜炎，后期是細(xì)菌性的腹膜炎。產(chǎn)生感染性休克。那么，腸穿孔往往是細(xì)菌性的腹膜炎。這個(gè)闌尾炎穿孔往往是局限性的腹膜炎。第三類是梗阻和扭轉(zhuǎn)，胃腸道的梗阻和扭轉(zhuǎn)，包括幽門梗阻、腸梗阻、膽道扭轉(zhuǎn)和膽道的結(jié)石。開始不產(chǎn)生腹膜炎，到后來可以產(chǎn)生腹膜炎。還有胃、腸、膽道的扭轉(zhuǎn)和梗阻，它產(chǎn)生感染性休克。第四類是出血性或壞死性的疾患，包括血管病，比如說腸血膜栓塞，另外腸道病引起的來的腸扭轉(zhuǎn)和套

25、疊，都要引起出血性或壞死性的病變，它可以產(chǎn)生腹膜炎，產(chǎn)生感染性休克。炎癥性和感染性疾病包括極性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、化膿性膽管炎、急性堵塞性化膿性膽管炎，這屬于一個(gè)很致命性的疾病，它往往是跟這個(gè)急性膽囊炎有關(guān)系的。其他免疫性疾病，它也可以引起腹膜炎癥，它可以產(chǎn)生腹膜炎等感染性休克的。 第三，腹痛機(jī)制，腹痛的疼痛機(jī)制可以分為三大類：一類是內(nèi)臟性疼痛，第二類是軀體性疼痛，第三類是放射性疼痛。主要是內(nèi)臟性疼痛和軀體性疼痛。內(nèi)臟性跟軀體性是由不同神經(jīng)支配，內(nèi)臟性疼痛由自主神經(jīng)支配，由自主神經(jīng)介導(dǎo)的。軀體性由軀體性神經(jīng)介導(dǎo)的。它分配、支配的部位是不同的。自主神經(jīng)支配，支配內(nèi)臟和臟層。軀體性疼痛，軀體神

26、經(jīng)支配的腹膜的壁層跟腹壁。由于自主性神經(jīng)等軀體性神經(jīng)的傳導(dǎo)輸入不同，軀體性神經(jīng)一般比較快，自主性神經(jīng)傳導(dǎo)輸入比較慢，所以形成它定位性等疼痛的性質(zhì)的差異。軀體性疼痛傳導(dǎo)輸入快，它定位就好，內(nèi)臟性疼痛定位性就差，什么是定位性好？這就是一個(gè)蚊子叮到你的鼻尖，刺激你皮膚，這時(shí)由軀體神經(jīng)在傳導(dǎo)的。那它定位性好，你知道它的在什么部位，你就用手一下子給它打中了，它的感覺差幾個(gè)厘米就能分辨出來。內(nèi)臟性疼痛定位性質(zhì)就很差，不知道在哪疼痛，在腹痛的初期定位性是很差的，很難定位的。所以，由于這種機(jī)制不同，在腹痛的早期病變是在內(nèi)臟的內(nèi)部，所以它表現(xiàn)為是內(nèi)臟性疼痛。只有當(dāng)病變擴(kuò)散到這個(gè)臟器的壁層，炎癥侵襲到腹膜的壁層的

27、，他才感覺到軀體性疼痛的機(jī)制。因此，他就有比較好的定位。所以，疼痛的性質(zhì)，內(nèi)臟性疼痛是鎮(zhèn)痛和隱痛，軀體性疼痛是銳疼和劇烈疼痛。從病程上來說，內(nèi)臟性疼痛它屬于早期，軀體性疼痛屬于晚期。內(nèi)臟性疼痛由于自主神經(jīng)還有迷走神經(jīng)興奮，所以有迷走神經(jīng)的癥狀，惡心、嘔吐、出汗。由于這些腹痛的疼痛的機(jī)制不同，因此在腹痛的時(shí)候很重要的是要觀察病情。觀察病情，看他疼痛的部位有什么變化，有沒有固定性疼痛。所以內(nèi)臟性疼痛早期定位性很差，所以部位開始就是只能做穿孔。那么這里講一下腹痛的機(jī)制跟胸痛的機(jī)制是類似的，但是它性質(zhì)是不同的。腹痛的疾病如果內(nèi)臟性疼痛它是早期，它一般是不嚴(yán)重的，胸痛的話，是內(nèi)臟性疼痛，那就是嚴(yán)重性的疾

28、病。內(nèi)臟性疼痛，你比如說像心肌梗塞，內(nèi)臟它部位不定，說不出是什么部位，這個(gè)什么部位疼痛，只說是一大片，如果是胸痛，他能夠用手指指出來在什么地方疼痛，說明他是軀體性疼痛，說明他不是內(nèi)臟，說明他是腹壁的疾病，不是胸膜的疾病，不是心臟的疾病。所以用這個(gè)機(jī)制我們可以理解腹痛跟胸痛兩類不同的性質(zhì)。 內(nèi)臟性疼痛，內(nèi)臟性疼痛上腹部往往就提示胃、十二指腸、膽囊等胰腺，這個(gè)在胚胎發(fā)育里面形成的。中腹指小腸、升結(jié)腸、闌尾。下腹是降結(jié)腸、輸尿管，大概是這樣。但是內(nèi)臟性疼痛都表現(xiàn)在中線部位的疼痛，中線部位的疼痛，這是它的特點(diǎn)，具有迷走神經(jīng)的癥狀，比如惡心、嘔吐和出汗。 放射性疼痛，首先是放射性疼痛它是內(nèi)臟傳導(dǎo)到脊髓的

29、后角。脊髓的后角跟軀體性疼痛交匯在一起，然后傳導(dǎo)到大腦。所以，在大腦感覺里，比如說內(nèi)臟的病變，大腦可感覺為肩疼，就是這個(gè)道理。那么，主要的放射性疼痛有這么幾個(gè)部位：橫隔的刺激了，橫隔的病變或者刺激到橫隔可以引起肩疼。膽道疾患可以放射到肩胛下層。泌尿系統(tǒng)疾患可以放射到大腿內(nèi)側(cè)或者會(huì)陰部。胰腺病變可以放射到腰背部。這個(gè)，這些放射性的部位對(duì)診斷是很重要的。所以我底下危重病情判斷的時(shí)候我就提到，如果這個(gè)病人有放射性疼痛，那肯定是有問題的。所以，我們大家在詢問病史的時(shí)候一定要注意，腹痛加上放射性疼痛，這個(gè)病人肯定是，是一個(gè)器質(zhì)性的病變。 （幻燈7）這張圖主要是看右側(cè)的這個(gè)圖，我們從上面往下看。肩部，這是

30、說明膈肌刺激的一種放射性疼痛。膈肌受刺激的放射性疼痛，如脾破裂。我們往下看，肩胛下的這個(gè)陰影，是膽囊炎的放射痛的部位。這個(gè)陰影的左側(cè)，中線這個(gè)部位是胰腺炎的放射部位。我們?cè)偻驴?，看底部，這個(gè)位置是輸卵管炎與膀胱炎的放射部位。 我們從病因的角度上來看，這個(gè)對(duì)腹痛一定要很重要的一個(gè)概念就是整體性。要包括上面，下面，前面，后面。對(duì)每一個(gè)腹痛的病人，我們一定要有一個(gè)整體性概念。整體性概念是上面，上面我們應(yīng)該上腹痛，我們應(yīng)該考慮到致命性的胸腔疾病，很容易這個(gè)被忽視。譬如說主動(dòng)脈夾層，我們臨床上碰見過，有的時(shí)候主動(dòng)脈夾層它就表現(xiàn)為上腹痛。自查膽囊、上腹，結(jié)果發(fā)生的這個(gè)。我舉一個(gè)例子吧。某一年某醫(yī)院有一位

31、病人，他就是以上腹痛13小時(shí)來診，別的沒有什么問癥狀，上腹痛13個(gè)小時(shí)，這個(gè)大概是38歲的一個(gè)病人。醫(yī)院沒有明確地診斷，就給他輸了菌必治，開了三天菌必治，一天兩次。一天兩次以后，上午輸完了回家，下午還自己開了車來。自己開了車來以后，在輸液的過程里面突然猝死了。結(jié)果尸體解剖，胸腔里面有4000毫升血液，證實(shí)是主動(dòng)脈夾層。所以我們整體性就是說我們要上腹疼，我們要考慮到胸腔的疾病。就是上。下，下面，我們一定要不要忘記睪丸扭轉(zhuǎn)，睪丸扭轉(zhuǎn)就可以引起壞死。我們醫(yī)院就曾經(jīng)發(fā)生過睪丸扭轉(zhuǎn)壞死誤診的，評(píng)為三級(jí)醫(yī)療事故。所以我整體性的意思就是說我們?cè)\斷腹痛的時(shí)候，腹痛，我們一定要考慮上面胸腔，下面是睪丸，前面，后

32、面是脊柱，對(duì)這個(gè)腹痛的病人，我們有一個(gè)整體的概念。腹痛從病理、生理上講有五大類的疾病，出血性疾病、穿孔性疾病、扭梗阻和扭轉(zhuǎn)性疾病、感染和炎癥、出血和壞死性疾病這五大類。胸腔的疾病有冠脈，冠脈，急性冠脈綜合征，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞、氣胸、肺炎、食道。食道主要是食道穿孔。全身性疾病，譬如說糖尿病、過敏性紫癜等。像尿毒癥、鉛中毒，全身性疾病引起腹痛的，全身性引起腹痛的疾病還是很多的。腹壁的疾病就是創(chuàng)傷、肌肉的疾病。神經(jīng)如帶狀皰疹。外生殖器如睪丸，睪丸扭轉(zhuǎn)。所以，腹痛的病因，要有一個(gè)整體性，要有一個(gè)上、下、前、后完整的概念。 我們就小結(jié)。上面講的第一個(gè)講概念，急腹癥，急性腹痛。急性腹痛就是指病程在一周之

33、內(nèi)的腹痛。第二，病理、生理的分類為五大類的疾病。第三，腹痛的疼痛機(jī)制，腹痛的疼痛機(jī)制，那我們有三種機(jī)制。第四，腹痛的病因。 第五個(gè)問題，我們就要講診斷的途徑。這是一個(gè)急腹癥主要的一個(gè)問題。其中有診斷的途徑，我們有這三個(gè)方面：一個(gè)是通過詢問病史；第二個(gè)，我們體格檢查；第三個(gè)是觀察病情。所以這里我把觀察病情作為診斷急腹癥的一種途徑來看。 第五，如何診斷，診斷途徑。診斷途徑里面第一個(gè)大問題就是病史，就是病史。病史里面我們又分為如下的五點(diǎn)：第一點(diǎn)是腹痛的特點(diǎn)。第二點(diǎn)是伴隨的癥狀，第三點(diǎn)是既往史，第四點(diǎn)是服藥史，第五點(diǎn)是生活史。 病史里面的第一個(gè)問題是腹痛的特點(diǎn)。腹痛的特點(diǎn)，我們有五條十項(xiàng)，一定要記得五

34、條十項(xiàng)。那么，我在檢查工作的時(shí)候，我在三個(gè)醫(yī)院的急診科，我就問了這么一個(gè)問題，你問的是這個(gè)腹痛病史的要點(diǎn)有哪一些。絕大多數(shù)都能答對(duì)，但是有一條都被大家忽視，就是起病的特點(diǎn)。急性起病還是慢性起病，這一點(diǎn)大家往往都被忽視，而這一點(diǎn)是特別重要的。 病史，腹痛特點(diǎn)，起病緩解與時(shí)間。這個(gè)對(duì)一個(gè)腹痛病史是很重要的，突然發(fā)生的，能夠講出時(shí)間，他明確突然發(fā)生的，往往是有這么幾個(gè)原因：一個(gè)是臟器的破裂。胃腸道的扭轉(zhuǎn)或者栓塞，破就是破裂，扭就是扭轉(zhuǎn)，栓就是栓塞。那么，我們就是講破裂，潰瘍病穿孔、腸穿孔、腸套疊都突然的。扭轉(zhuǎn)，腸扭轉(zhuǎn)；腎絞痛，比如說腎結(jié)石，主動(dòng)脈夾層都是突然的。腸系膜上動(dòng)脈栓塞，異位妊娠破裂，卵巢囊

35、腫扭轉(zhuǎn)或破裂，卵巢濾泡或黃體破裂。這就是說我們講突然的、緩慢的。緩慢的炎癥，細(xì)菌性的炎癥往往是緩慢的，譬如說急性闌尾炎，急性膽囊炎，因?yàn)樗且粋€(gè)細(xì)菌發(fā)炎的過程，它是緩慢的。第三種，是急性的，那就是化學(xué)性的炎癥。我們好多國(guó)內(nèi)的書，我這個(gè)是參考了國(guó)外一份急診醫(yī)學(xué)的專著，急性胰腺炎，急的還是突然的，急性胰腺炎不會(huì)突然的。但是急性胰腺炎介于突然的和緩慢的之間，急性胰腺炎它是化學(xué)性的炎癥，所以，比破裂要慢，比細(xì)菌的炎癥要快，一般是30到60分達(dá)到高峰。所以這個(gè)是急性的，這三類。另外一類就是反反復(fù)復(fù)，病史里面經(jīng)常腹痛，那么我們要考慮底下三個(gè)病。卟啉病、腹型癲癇、子宮內(nèi)膜異位癥。所以起病的情況我們簡(jiǎn)單就可以

36、對(duì)診斷，對(duì)腹痛有一個(gè)初步的印象。腹痛等起來癥狀的惡心、嘔吐、發(fā)燒的先后可以鑒別是內(nèi)科的腹痛還是外科的腹痛，這個(gè)大家都明白了，先發(fā)燒，后腹痛往往是先嘔吐，先嘔吐，后腹痛，那往往是內(nèi)科的。先腹痛后發(fā)燒或者先嘔吐后腹痛，先腹痛后嘔吐，往往這個(gè)可以作為一個(gè)外科的腹痛。那么我們?cè)诓檫@個(gè)問腹痛病史的時(shí)候我們一定要問腹痛的病程，而且要以小時(shí)來計(jì)算，多少小時(shí)的，腹痛發(fā)生一兩小時(shí)很快立刻就發(fā)生腹膜炎了，很可能是穿孔。闌尾炎引起來的腹膜炎，往往要20個(gè)小時(shí)。所以這個(gè)病程跟病變是有關(guān)系的。 這里是說明腹痛特點(diǎn)的第二點(diǎn)就是部位與變化，具體部位我們看后面，但這個(gè)部位僅做參考，它的特異性是不強(qiáng)的。我們要注意到，腹痛有沒有

37、轉(zhuǎn)移性的腹痛，轉(zhuǎn)移性的腹痛在診斷腹痛的時(shí)候是很重要的線索。譬如闌尾炎、胃穿孔、膽囊穿孔、腸系膜缺血都可以發(fā)生轉(zhuǎn)移性疼痛，但是他的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)是不同的。譬如說闌尾炎轉(zhuǎn)移性疼痛一般有三個(gè)特點(diǎn)：第一個(gè)特點(diǎn)時(shí)間性，就是上腹或者臍周腹痛以后一般平均4到6個(gè)小時(shí)以后產(chǎn)生右下腹痛。第二個(gè)特點(diǎn)，右下腹他發(fā)生，發(fā)生右下腹痛了以后，上腹痛消失。第三點(diǎn)，右下腹痛是固定的、局限的、持續(xù)的。有這三個(gè)特點(diǎn)。而胃穿孔和膽囊穿孔，它的時(shí)間性是即可發(fā)生的，穿孔的時(shí)候即可就發(fā)生，胃穿孔了即可就發(fā)生右下腹痛。右下腹痛發(fā)生了以后，上腹痛持續(xù)存在的，持續(xù)存在的，所以它的特點(diǎn)是不同。根據(jù)不同特點(diǎn)，我們可以診斷出腹痛的病因。放射性疼痛

38、，我們看后面。 這個(gè)是講腹腔器官的腹痛部位，有右上腹、中上腹、左上腹、臍周、右下腹、左下腹、全腹痛。 （幻燈16）這個(gè)幻燈是指腹腔外的器官，這個(gè)應(yīng)該是很重要的。右上腹疼我們要想到腹腔外的器官有右下肺炎、帶狀皰疹、右側(cè)胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。中上腹有急性冠脈綜合征、心包炎、主動(dòng)脈夾層、糖尿病。這個(gè)左上腹痛有急性冠脈綜合征、左下肺炎、左側(cè)胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。臍周疼可以有糖尿病酮癥酸中毒、卟啉病、過敏性紫癜。全腹痛有糖尿病等。 （幻燈17）這張幻燈就再次表示我們腹痛的部位，譬如說右上腹我們可以是膽道疾患，潰瘍病穿孔、胰腺炎、胸腔疾病。左上腹是脾臟、胰腺炎、胃、胸腔。右下腹，闌尾炎等婦科疾病。左下腹是降結(jié)

39、腸等婦科疾病。特別是左下腹，左下腹痛往往要多考慮婦產(chǎn)科的疾病，因?yàn)榻到Y(jié)腸的病變畢竟比較少。臍周的疼痛是由于腸道的、小腸的疾病。 （幻燈18）這張幻燈片是很具體地說明這個(gè)腹痛的部位，不同部位這個(gè)它跟底下的臟器的關(guān)系。因?yàn)檫@個(gè)不可能用這個(gè)指征指出來，我加以說明。這個(gè)英文字母旁注的有左側(cè)的一行，有右側(cè)的一行，我從上到下一個(gè)一個(gè)講。左上面第一項(xiàng)是肺部，是指肺炎等肺栓塞。左上的第二項(xiàng)是指肝臟，指肝炎、心率衰竭、肝膿瘍。左側(cè)的第三項(xiàng)是十二指腸，指十二指腸潰瘍。左側(cè)的第四項(xiàng)是膽囊，指膽絞痛等膽囊炎。左側(cè)第五項(xiàng)是皮膚，指帶狀皰疹的早期。你們具體可以看看它這個(gè)箭頭的位置。我們看右側(cè)，右側(cè)第一項(xiàng)是心臟，心肌梗塞。

40、第二項(xiàng)是胰腺、胰腺炎。第三項(xiàng)是腎臟，腎結(jié)石、腎盂腎炎。第四項(xiàng)是闌尾炎，后位闌尾炎。 （幻燈19）這張幻燈是指右下，右下腹痛的病變，我們先看左側(cè)。左側(cè)第一項(xiàng)是膽囊炎。第二項(xiàng)是大腸病變，穿孔等。第三項(xiàng)是闌尾，指闌尾炎。第四項(xiàng)是盆腔，盆腔有底下五項(xiàng)，有輸卵管炎、異位妊娠，卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管卵巢膿腫。第五項(xiàng)，最后一項(xiàng)是膀胱等前列腺，指膀胱炎、前列腺炎。我們看右側(cè)，右側(cè)第一項(xiàng)是輸尿管，輸尿管結(jié)石。第二項(xiàng)是主動(dòng)脈血管，主動(dòng)脈瘤。第三項(xiàng)腸系膜病變，是指腸系膜淋巴結(jié)炎。第四項(xiàng)是小腸病變，局限性的腸炎。第五項(xiàng)是外生殖器，指睪丸扭轉(zhuǎn)等附睪炎。 （幻燈20這張幻燈是指這個(gè)左上腹痛，左上腹痛我們是從右側(cè)

41、開始，右側(cè)的第一項(xiàng)是胃，胃炎等胃潰瘍。第二項(xiàng)是胰腺、胰腺炎。第三項(xiàng)是腎臟、腎盂腎炎等腎結(jié)石。右側(cè)的第一項(xiàng)是心臟，心肌梗塞。第二項(xiàng)是肺部、肺炎和肺栓塞。第三項(xiàng)是脾，脾臟，指脾破裂，遲發(fā)性的脾破裂，閉塞性的損傷以及全染性單個(gè)細(xì)胞增多癥。第四項(xiàng)是大腸病變。 第三，疼痛的性質(zhì)和程度。疼痛的性質(zhì)可以分為內(nèi)臟性疼痛，鈍痛和隱痛。軀體性疼痛可以是銳痛、刀割痛和撕裂痛。疼痛的程度可以分為可忍的，不可忍的，極難忍的。可忍的可以為無痛苦的表情。不可忍的無或者有輕度的痛苦表情。極難忍可以是痛苦表情或者叫喊。這樣我們就可以把疼痛的程度經(jīng)過詢問病史初步地得到一個(gè)判斷。 持續(xù)和陣發(fā)性。持續(xù)性的腹痛往往是炎癥，陣發(fā)性往往是

42、空腔器官的痙攣。持續(xù)性擴(kuò)張就是變成持續(xù)性的疼痛，在國(guó)外專著特別是哈里森內(nèi)科學(xué)里，他認(rèn)為膽絞痛是不存在的，經(jīng)常說膽絞痛，膽絞痛是不存在的。往往膽道要擴(kuò)張了，擴(kuò)張了以后都是持續(xù)的，所以都是持續(xù)性的疼痛。這個(gè)概念跟一般書上有不一樣。 加重和緩解，喜按還是拒按可以鑒別內(nèi)科還是外科的疾病。喜按往往是內(nèi)科的疾病。進(jìn)食和嘔吐能不能緩解，如果進(jìn)食和嘔吐以后能夠緩解，高度提示潰瘍病。進(jìn)食了以后，它綜合了胃酸，嘔吐了以后，把胃酸吐出去了，所以疼痛就緩解，這提示潰瘍并。大便以后緩解，往往提示腸道的炎癥。抱腰，抱腰屈膝緩解，往往提示外科疾病。 好，我們做腹痛的病史的小結(jié)。我們一定要分成這五條中10項(xiàng)。這個(gè)是很簡(jiǎn)單的問

43、題。但是，在我們平時(shí)臨床上碰到的腹痛是不是都按著步驟地來問病史，這是臨床上常存在的問題。我現(xiàn)在可以說，我們每一個(gè)大夫在看門診或者看急診的時(shí)候，問你每一個(gè)腹痛的病人是不是能夠按照這五條十項(xiàng)來要求，這是存在的，希望大家練好基本功，切切實(shí)實(shí)做好這個(gè)病史問和病史記錄。 病史里面第二項(xiàng)是伴隨癥狀。伴隨癥狀，那就是消化道內(nèi)癥狀，有惡心、嘔吐。嘔吐，持續(xù)性嘔吐說明這個(gè)病情是急性發(fā)作，說明病情是急性發(fā)作。泌尿系，尿頻，尿急要想到兩個(gè)問題，一個(gè)問題就是泌尿系統(tǒng)本身的疾病，它可以尿頻，尿急。另外一個(gè)問題就是泌尿系統(tǒng)臨近器官的炎癥可以引起尿頻，尿急，包括極性闌尾炎、宮外孕，它可以發(fā)生尿頻，尿急。發(fā)燒，發(fā)燒先后可以作

44、為內(nèi)外科疾病的鑒別。黃疸，有黃疸提示肝、膽、胰的疾病。大便，大便膿血便提示痢疾，血便提示腸系膜或者那個(gè)腸絞痛，或者腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊，腸轉(zhuǎn)、扭、套。血便就提示壞死。意識(shí)，意識(shí)可以暈厥，可以昏迷。特別是失血性的疾病提示，他可以暈厥或者昏迷。 病史第三個(gè)，我們就是婦產(chǎn)科的。下腹疼，特別是右下腹疼，消化道的疾病和婦產(chǎn)科的疾病是很難鑒別的。因此，我們每一個(gè)大夫?qū)@個(gè)女性的病人，特別生育年齡的病人一定要詢問月經(jīng)史，月經(jīng)史，停經(jīng)后的腹痛高度懷疑宮外孕，月經(jīng)前期的腹痛要提示黃體破裂，月經(jīng)中期的腹痛提示濾泡破裂。 既往史里面心血管疾病，心血管疾病可以提示腹痛的病因。比如說有高血壓病，我們就應(yīng)該考慮主動(dòng)脈夾層。心臟病，特別是冠心病，這個(gè)腹痛是不是由心肌梗塞