醫(yī)院臨床路徑具體實施方案和管理細(xì)則

1、臨床路徑具體實施細(xì)則    一、路徑科室選擇。實施臨床路徑的科室具備以下條件：     1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；     2、臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；     3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；     4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；     5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。     二、路徑

2、病種選擇。臨床路徑病種選擇的一般原則是：一是?？贫喟l(fā)病，常見??；二是?？颇甓仁罩尾∪死龜?shù)較多的病種；三是病死率較高的病種；四是診治中存在問題較多的病種；五是最能代表?？萍夹g(shù)水平的病種。所選病種既有診治水平的代表性，又有較大的覆蓋率。三、進入路徑患者滿足條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。     四、路徑退出。進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：    1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；  &

3、#160; 2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；    3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；    4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。五、路徑變異。臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：    1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。    2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換

4、意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。     3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。    4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。六、路徑評價與改進     1、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小

5、組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。     2、醫(yī)院定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價。     3、臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。    4、手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、

6、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。     5、非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。     6、加強臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接。七、業(yè)務(wù)培訓(xùn)。臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：     1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)

7、制度；     2、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。     八、臨床路徑實施流程：     1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；     2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；     3、相關(guān)護理組在為患者作入

8、院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；    4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；    5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各科室可根據(jù)本科室實際情況，參考附件2制訂醫(yī)師版臨床路徑表?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各科室可根

9、據(jù)實際情況，參考附件3制訂患者版臨床路徑告知單。附件1： 臨床路徑流程圖附件2、 醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表適用對象： 患者 ICD-10： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：×-×天 實際住院天數(shù)：×-×天住院日數(shù)住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前一天（第三天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：護士簽名醫(yī)師簽名住院日數(shù)住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診斷與病情評估主要診療工

10、作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：護士簽名醫(yī)師簽名附件3、 臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第 天術(shù)前入院第 天手術(shù)日入院第 天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第 天（術(shù)后第二天）入院第 天（術(shù)后第三天）入院第 天（出院日）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作患者滿意度調(diào)查：您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程和結(jié)果，結(jié)合您的感受，請在您認(rèn)為合適的方格內(nèi)打“”。不好 可以 好 非常好非常感謝您對我們工作的支持。附件4、 變異記錄單（月報）

11、科室名稱： 病種名稱 日期患者姓名住院號變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懟蛲顺雎窂阶o士簽名醫(yī)師簽名注：通常，差異可分為6種1.病人的差異：差異的發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等。2.醫(yī)師的差異：開立醫(yī)囑的延誤或是?？谱o理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。3.系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊太長等。4.住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。5.出院的差異：病

12、人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。6.無差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個案管理或其他的醫(yī)療評估辦法，都可能是無差異。 每月對本科內(nèi)單病種臨床路徑的變異情況進行匯總、分析，報醫(yī)務(wù)科?；颊邼M意度調(diào)查表（月報）進入路徑例數(shù)“不好”例數(shù)“可以”例數(shù)“好”例數(shù)“非常好”例數(shù)附件5、臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計月報表科室名稱_病種名稱_ _序號評估指標(biāo)結(jié) 果一、效率指標(biāo)1平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)3病種死亡率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）4治愈率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）5好轉(zhuǎn)率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）6醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）8再住院率14日再住院率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）31日再住院率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）9非預(yù)期再手術(shù)率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）10前三位常見并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)進入路徑例數(shù)）（1）（2）（3）三、工作量指標(biāo)11住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）12臨床路徑執(zhí)行情況進入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、