膿毒癥患者乳酸早期診斷acf及預后評估價值

1、乳酸（乳酸（LacLac）在膿毒性休克）在膿毒性休克早期診斷及預后評估的價值早期診斷及預后評估的價值戚振紅戚振紅嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 膿毒性休克膿毒性休克2月月25日入院日入院從一張血氣看病情變化從一張血氣看病情變化目 錄v膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)v乳酸反映休克(急性循環(huán)衰竭)本質(zhì)v乳酸在早期診斷及預后評估中的價值目 錄v膿毒癥與休克膿毒癥與休克( (急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭) )v乳酸反映休克(急性循環(huán)衰竭)本質(zhì)v乳酸在早期診斷及預后評估中的價值膿毒癥標準的更新Bone RC, et al. Chest. 1992;101(6):1644-55.？猜猜這是什么疾?。坎虏逻@是什么疾??？猜錯

2、了吧！是我汪星人！猜錯了吧！是我汪星人！急性循環(huán)衰竭的概念v 急性循環(huán)衰竭，ACFv “循環(huán)衰竭”最早見于1918年文獻1v 概念的更新1.Wiggers CJ. J A.M.A. 1918;70(8):508-11.2.陳孝平等譯多器官衰竭病理生理學、預防及治療人民衛(wèi)生出版社，20041918年現(xiàn)代2急性循環(huán)衰竭即休克v 休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2v 休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 201

3、2;16(6):239.3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34.4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 休克（ACF）的診斷標準主要的改變：乳酸取代血壓。因為診斷休克（主要的改變：乳酸取代血壓。因為診斷休克（ACF）不一定需要）不一定需要“低血壓低血壓”1982年原標準2014年新標準必需必需基礎病因3有其有其1v 收縮壓80mmHgv 脈壓303有其有其2v 意識異常v 心率超過100次/min，或脈搏不能觸及v 四肢厥冷，毛細血管充盈試驗陽性，

4、皮膚粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量2sCecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 膿毒癥與休克(ACF)的關系兩種情況：兩種情況：感染患者出現(xiàn)血乳酸感染患者出現(xiàn)血乳酸+三個窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即為膿毒性休克三個窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即為膿毒性休克1.感染患者先進展為膿毒癥，再出現(xiàn)血乳酸感染患者先進展為膿毒癥，再出現(xiàn)血乳酸+三個窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即三個窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即膿毒性休克膿毒性休克膿毒癥Sepsis乳酸乳酸腎/腦/皮膚之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)循環(huán)改變目 錄v膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）v乳酸反映休克

5、（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)乳酸反映休克（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)v乳酸在早期診斷及預后評估中的價值炎癥介導組織灌注不足細胞缺氧HIFDAMPs/PAMPs嚴重感染、失血、急性心梗DAMPs:損傷相關模式分子PAMPs:病原相關模式分子HIF:缺氧誘導因子炎癥引起內(nèi)皮細胞損傷、毛細血管滲漏Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol. 2014;14(11):759-67. 炎癥對內(nèi)皮的損傷：直接損傷內(nèi)皮細胞白細胞介導的內(nèi)皮細胞凋亡內(nèi)皮細胞收縮，細胞間隙增大新生毛細血管壁的高通透性組織低灌注、細胞缺氧導致血乳酸升高組織低灌注，細胞缺氧乳酸增高反應組織低灌注細胞缺氧乳酸增高反應組織

6、低灌注細胞缺氧B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98高乳酸血癥(血乳酸2mmol/L)B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98乳酸基礎生成率乳酸基礎生成率乳酸的代謝乳酸的代謝臨床思維認為臨床思維認為 ：危重癥患者高乳酸血癥優(yōu)先考慮由細胞缺氧引起危重癥患者高乳酸血癥優(yōu)先考慮由細胞缺氧引起治療上采取改善氧輸送和氧利用的方法治療上采取改善氧輸送和氧利用的方法雖然高乳酸血癥可由非細胞缺氧原因引起，雖然高乳酸血癥可由非細胞缺氧原因引起，D.D.Baker. Intensive Care Me

7、d. 2003;29:699702所以，高乳酸血癥是警示高乳酸血癥高乳酸血癥組織低灌注表現(xiàn)：腎、腦、皮膚組織低灌注表現(xiàn)：腎、腦、皮膚急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭乳酸的不足之處：乳酸的不足之處：診斷仍然偏晚，乳酸增高之前，循環(huán)功能異常已經(jīng)存在診斷仍然偏晚，乳酸增高之前，循環(huán)功能異常已經(jīng)存在目前缺乏更早反映循環(huán)功能異常的指標，期待進一步探索目前缺乏更早反映循環(huán)功能異常的指標，期待進一步探索乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳酸乳酸sepsis循環(huán)改變非循環(huán)系統(tǒng)的器官功能衰竭乳酸乳酸腎/腦/皮膚之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)目 錄v膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）v乳酸反映休克（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)v乳酸

8、在早期診斷及預后評估中的價值乳酸在早期診斷及預后評估中的價值歐洲血流動力學監(jiān)測共識推薦乳酸2mmol/L作為休克(ACF)早期篩查標準推薦對所有疑似休克(ACF)患者檢測血乳酸水平休克(ACF)患者乳酸通常2mmol/LCecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 乳酸的早期診斷價值高于動脈血壓乳酸乳酸動脈血壓動脈血壓ACF早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)早期即可增高早期可正常或代償性增高病理生理意義病理生理意義反映組織低灌注細胞缺氧反映體循環(huán)的異常優(yōu)勢優(yōu)勢乳酸水平與休克(ACF)患者病死率密切相關分診時作為是否需要搶救的指標不足不足敏

9、感性好但特異性不足v血壓降低的休克(ACF)患者已發(fā)展至失代償期v血壓不能反映微循環(huán)異常頸動脈竇壓力感受器主動脈弓壓力感受器血管收縮心率心肌收縮動脈壓（失代償）細胞缺氧（血乳酸）組織灌注（腎、腦、皮膚）ACF微循環(huán)異常微循環(huán)異常Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239.動脈壓為“表”，血乳酸為“里”扁鵲憑借什么指標提前預測齊桓公死亡？扁鵲憑借什么指標提前預測齊桓公死亡？乳酸而非血壓揭示嚴重膿毒癥中的休克（ACF）隱匿性隱匿性(代償期代償期)血壓無明顯變化或血乳酸血壓血乳酸膿毒性休克膿毒性休克（膿毒性（膿毒性ACF）Ranzani OT,

10、et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(4):270-278.顯性顯性隱匿性休克死亡率與顯性休克相當300300例膿毒癥前瞻性例膿毒癥前瞻性RCTRCT研究的再分析研究的再分析隱匿性休克：血壓正常但血乳酸4mmol/L顯性休克：補液仍不能糾正低血壓的患者 19% (48/247)21% (11/53)隱匿性休克 vs. 顯性休克院內(nèi)死亡率無顯著差異 21% vs. 19%， p=0.81 Puskarich MA, et al. Resuscitation. 2011 ; 82(10): 12891293.乳酸2mmol/L的膿毒性循環(huán)衰竭患者死亡率已顯著

11、增高Mikkelsen ME, et al. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7830名嚴重膿毒癥的隊列研究名嚴重膿毒癥的隊列研究無論是否低血壓，乳酸2-4mmol/L組與4mmol/L組死亡率均顯著高于2mmol/L已是膿毒性休克患者28天死亡率的獨立危險因素Mikkelsen ME, et al. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7兩亞組的多因素回歸分析中確定的28天死亡率相對風險比：Low: 0-1.9mmol/L; Intermediate: 2-3.9mmol/L; high: 4mmol/L 血乳酸的膿毒性休克患者死亡率已顯著增高來自St Pauls Hospital (SPH) 隊列 469例膿毒性休克患者來自Vasopressin in Septic Shock Trial研究665例膿毒性休克患者其他三組患者死亡率均顯著高于以下組，p均Wacharasint P, et al. Shock. 2012;38:410.血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊態(tài)SO