毒蛇咬傷的中西醫(yī)結(jié)診治(2)

1、毒蛇咬傷中西醫(yī)診治深圳市中醫(yī)院急診科 曾仲意一、簡(jiǎn)述現(xiàn)有教科書(shū)、權(quán)威著作的毒蛇咬傷診療以西醫(yī)內(nèi)容為主。中醫(yī)教科書(shū)在西醫(yī)診療基礎(chǔ)上加上中草藥、各地自制蛇藥為主。中西醫(yī)教科書(shū)的內(nèi)容較松散，且包含一些難于取得的、不實(shí)用的內(nèi)容。深圳市中醫(yī)院設(shè)立蛇傷治療中心20多年，診治蛇傷近萬(wàn)例，經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐和優(yōu)化，總結(jié)出一套中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外治結(jié)合、針?biāo)幉⒂玫脑\療程序，具有較大實(shí)用性。二、臨床表現(xiàn)要點(diǎn)常見(jiàn)十大毒蛇：神經(jīng)毒為主的金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇，血循毒為主的蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭，混合毒為主的眼鏡蛇、眼鏡蛇王蛇、蝮蛇。局部有皮膚傷口。局部紅、腫、疼痛。神經(jīng)毒為主的毒蛇咬傷局部癥狀不明顯。神經(jīng)毒中毒表現(xiàn)（金環(huán)蛇

2、、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇咬傷）：視力模糊、眼瞼下垂、聲音嘶啞、言語(yǔ)和吞咽困難、流涎、全身肌無(wú)力、牙關(guān)緊閉和呼吸淺促或困難、呼吸停止。血循毒中毒表現(xiàn)（蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭）：局部腫脹疼痛、皮下出血、組織壞死。全身癥狀有發(fā)熱、心悸、消化道出血、血尿、貧血、DIC和多臟器損傷。蝰蛇咬傷常引起急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿。中華眼鏡蛇（Naja atra，the Chinese cobra ）咬傷易致局部組織壞死而致殘。泰國(guó)眼鏡蛇 (眼鏡蛇孟加拉亞種 Naja kaouthia，monocellate cobra )咬傷以呼吸肌麻痹為突出表現(xiàn)。海蛇咬傷易致橫紋肌溶解，引起肌肉疼痛無(wú)力、

3、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、腎功能衰竭。三、診斷1、患者提供毒蛇咬傷史，含毒蛇名字、外形、體色、花紋。2、患者指認(rèn)毒蛇圖譜。3、局部牙痕。4、局部和全身臨床表現(xiàn)。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、心肌酶、電解質(zhì)。6、蛇傷流行病學(xué)情況。鑒別診斷 無(wú)毒蛇咬傷、毒蟲(chóng)咬螫傷、非動(dòng)物體穿刺傷。四、治療1、結(jié)扎傷肢 主要在院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)使用。眼鏡蛇咬傷一般不主張縛扎。2、清創(chuàng)排毒 過(guò)氧化氫溶液、1：5000高錳酸鉀溶液。3、局部封閉 利多卡因+地塞米松+糜蛋白酶（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇蛇可加抗蛇毒血清封閉）治療4、刺絡(luò)放血：用三棱針或粗針頭在牙痕及周?chē)探j(luò)放血以排毒。也可刺八邪、八風(fēng)。傳統(tǒng)切開(kāi)排

4、毒國(guó)內(nèi)國(guó)外均有爭(zhēng)議。好處：有助排毒、消腫，防止壞死。壞處：傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，增加感染可能，血循毒蛇咬傷患者增加出血可能。優(yōu)點(diǎn)：血循毒蛇咬傷患者可用，有切開(kāi)排毒的好處而無(wú)其壞處。腫痛明顯可多次重復(fù)刺絡(luò)放血以消腫止痛。治療5、傷口濕敷：可選用復(fù)方黃柏液、1:5000高錳酸鉀溶液、慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，以解毒、抗炎、防止局部感染。6、局部中藥外敷：雙黃蛇傷散、清熱消腫膏、雙柏散、季德勝蛇藥等外敷傷口周?chē)蚰[脹肢體。7、非那根：防治抗蛇毒血清或蛇毒引起的反應(yīng)。治療8、抗蛇毒血清：國(guó)內(nèi)正式生產(chǎn)4種：抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。基本原則：使用同種抗蛇毒血清。無(wú)特異

5、抗蛇毒血清時(shí)，選用相同亞科抗蛇毒血清。竹葉青蛇咬傷：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。烙鐵頭蛇咬傷：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。治療金環(huán)蛇咬傷：抗銀環(huán)蛇毒血清眼鏡王蛇咬傷：抗眼鏡蛇毒血清+抗銀環(huán)蛇毒血清。泰國(guó)眼鏡咬傷：抗眼鏡蛇毒血清+抗銀環(huán)蛇毒血清。海蛇咬傷：抗銀環(huán)蛇毒血清+抗眼鏡蛇毒血清。目前抗蛇毒血清時(shí)有短缺。治療9、激素：地塞米松或甲強(qiáng)龍。有抗毒、抗炎、抗過(guò)敏作用，能對(duì)抗蛇毒的毒性效應(yīng)，并防止抗蛇毒血清的過(guò)敏反應(yīng)。10、利尿：呋塞米或（和）甘露醇。有利尿排毒、利尿消腫作用。11、抗感染：常規(guī)使用抗生素防止傷口感染，注射TAT預(yù)防破傷風(fēng)。治療12、蛇傷中成藥：蛇毒清合劑（各種蛇傷）、蛇傷涼血

6、合劑（火毒蛇咬傷）、季德勝蛇藥、青龍蛇藥片等。13、清熱解毒中藥針劑：清開(kāi)靈、痰熱清、炎琥寧、熱毒寧等。適合各種毒蛇咬傷。優(yōu)點(diǎn)：針劑，適合急救使用。治療14、辨證使用中藥湯劑?；咀C型：風(fēng)毒證（神經(jīng)毒）、火毒證（血循毒）、風(fēng)火毒證（混合毒）。治療原則 ：清熱解毒是基本原則。常用藥物黃連、黃柏、黃芩、七葉一枝花、半邊蓮、半枝蓮等。代表方：瀉心湯、黃連解毒湯。治療涼血原則：適用于火毒蛇咬傷。 藥物舉例：生地、丹皮、赤芍、墨旱蓮。 代表方：犀角地黃湯。祛風(fēng)原則：適用于風(fēng)毒蛇咬傷。 藥物舉例：白芷、全蝎、蜈蚣、僵蠶 。治療利尿原則：適用于各種毒蛇咬傷。 藥物舉例：半邊蓮、半枝蓮。 通便原則：適用于各種

7、毒蛇咬傷。 藥物舉例：生大黃、芒硝。治療其他證型，可根據(jù)實(shí)際表現(xiàn)辨證施治。如：瘀阻經(jīng)絡(luò)：見(jiàn)于蛇傷恢復(fù)期肢體腫痛麻木者，可以桃仁四物湯加減。氣血虛弱：見(jiàn)于蛇傷合并局部組織壞死，傷口久不收斂者?？捎萌藚B(yǎng)榮湯加減。治療15、呼吸衰竭的治療：及時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)，新斯的明或黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射。16、急性腎損傷防治：補(bǔ)液、利尿、堿化尿液、透析。17、凝血障礙的治療：輸注血小板、血漿、冷沉淀，注射維生素K，使用中藥。18、蛇毒噴眼治療：生理鹽水+抗蛇毒血清清洗眼睛，激素類(lèi)及抗生素眼藥水點(diǎn)眼。治療19、局部組織壞死的防治：內(nèi)科防治見(jiàn)后面內(nèi)容，后期外用蛇傷生肌散或外科切除壞死組織、植皮。20、急性

8、筋膜間隔綜合癥治療：多見(jiàn)于五步蛇、蝰蛇、眼鏡蛇咬傷。呋塞米、甘露醇脫水，山莨菪堿改善微循環(huán)，加大抗蛇毒血清、激素用量，外科減壓。五、針灸治療小結(jié)針刺治療 適應(yīng)癥 咬傷后初診者； 局部腫痛明顯者。作用 有助毒血排出；局部減壓，消腫止痛。優(yōu)點(diǎn) 與切開(kāi)排毒相比，損傷小，愈合快。方法 用三棱針或注射器針頭在牙痕及周?chē)?腫脹部位八邪、八風(fēng)穴針刺放血。針灸治療小結(jié)穴位注射適應(yīng)癥 神經(jīng)毒為主毒蛇咬傷致呼吸肌麻痹者。常見(jiàn)于眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇、銀環(huán)蛇咬傷。方法 新斯的明1mg，雙側(cè)足三里注射，也可用黃芪注射液。注意 癲癇、心絞痛、室性心動(dòng)過(guò)速、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻、支氣管哮喘患者禁用新斯的明。六、中藥治療小

9、結(jié)針劑 清熱解毒類(lèi)中藥注射劑：清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液、痰熱清注射液、炎琥寧注射液口服蛇傷成藥 季德勝蛇藥（南通蛇藥）、青龍蛇藥片。我院用藥：蛇毒清合劑：各種毒蛇咬傷。蛇傷涼血合劑：血循毒蛇咬傷。辨證使用中藥湯劑。中藥治療小結(jié)外用成藥 季德勝蛇藥、青龍蛇藥片。 我院用藥：雙黃蛇傷散、蛇傷生肌散、清熱消腫膏、雙柏散。用法：外敷腫脹部位或局部壞死處。注意：一般不敷在傷口，以保證毒血流出通暢（蛇傷生肌散除外）。中藥治療小結(jié)中醫(yī)藥治療的意義 抗蛇毒血清是公認(rèn)的治療毒蛇咬傷的特效藥，但血清只對(duì)體內(nèi)游離的蛇毒有中和效應(yīng)，對(duì)已經(jīng)同人體靶器官相結(jié)合的蛇毒無(wú)效，對(duì)其引起的中毒和損傷無(wú)治療作用。中藥能清除氧自由基等炎癥介質(zhì)，減輕中毒效應(yīng)，減輕臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短療程，在一定程度上彌補(bǔ)抗蛇毒血清的不足。七、臨床難點(diǎn)1、局部組織壞死尚無(wú)有效方法起死回生。對(duì)策：刺絡(luò)放血、蛇毒清合劑、活血祛瘀、復(fù)方黃柏液濕敷。臨床難點(diǎn)2、凝血障礙血小板、纖維蛋白原減少；PT、APTT延長(zhǎng)；出血傾向恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)策：蛇傷涼血合劑、犀角地黃湯、輸血、維生素K、切開(kāi)