急性胰腺炎的最新診療與護理

1、急性胰腺炎的診療與護理急性胰腺炎的診療與護理Acute pancreatitisAcute pancreatitis，APAP鄭州市中心醫(yī)院鄭州市中心醫(yī)院 許亞坡許亞坡概述概述急性胰腺炎急性胰腺炎： 胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化自身消化所產生的急性所產生的急性化學性炎癥化學性炎癥?？墒挂认侔l(fā)生出血、壞死，?？墒挂认侔l(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴大，產生全身性炎癥反應綜合征且炎癥迅速擴大，產生全身性炎癥反應綜合征（SIRSSIRS），甚至多臟器病理生理紊亂。），甚至多臟器病理生理紊亂。 多數(shù)患者病情輕，預后好；重癥患者死亡率高。多數(shù)患者病情輕，預后好

2、；重癥患者死亡率高。胰腺解剖學胰腺解剖學病因和發(fā)病機制：病因和發(fā)病機制：（一）（一）膽道疾病膽道疾?。菏且鸺毙砸认傺椎氖且鸺毙砸认傺椎淖钪饕钪饕蛞颉Ｄ懡Y石、膽道蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄。膽結石、膽道蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或或/ /和和OddiOddi括約肌痙攣，使膽道內壓力超過括約肌痙攣，使膽道內壓力超過胰管內壓力，造成胰管內壓力，造成膽汁逆流入胰管膽汁逆流入胰管，引起急性胰，引起急性胰腺炎。腺炎。 膽石移行中損傷膽總管，壺腹部或膽道炎引膽石移行中損傷膽總管，壺腹部或膽道炎引起暫時性起暫時性OddisOddis括約肌松弛，使含腸激酶的括約肌松弛，使含腸激酶的十十二指腸液反流入

3、胰管二指腸液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。炎。（二）（二）大量飲酒和暴飲暴食大量飲酒和暴飲暴食: :是引起急性胰腺炎的另一個常見原因。乙醇可致胰外分泌增加，大量飲酒刺激Oddis括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻胰液排出受阻，胰管內壓增加，引起急性胰腺炎。 （三）（三）胰管阻塞胰管阻塞: :胰管結石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管堵塞。當胰液分泌旺盛時，胰管內壓增高，使胰管小分支和胰腺體破裂，胰液和活化酶滲入間質，引起急性胰腺炎。（四）（四）內分泌與代謝障礙內分泌與代謝障礙: :（五）（五）手術和創(chuàng)傷手術和創(chuàng)傷: : 特別是胰膽或胃手術或鈍挫傷，可直

4、接或間接損傷胰組織或血液循環(huán)供應，引起急性胰腺炎。ERCP術后可有暫時性淀粉酶升高，一般在24小時內恢復，少數(shù)情況下出現(xiàn)急性胰腺炎。 家族性家族性高脂血癥高脂血癥 胰液內脂質沉淀、胰外脂肪栓塞胰液內脂質沉淀、胰外脂肪栓塞甲狀旁腺腫瘤、甲狀旁腺腫瘤、VitD 高鈣高鈣 胰管鈣化胰管鈣化 腺液分泌、胰蛋白酶原激活腺液分泌、胰蛋白酶原激活妊娠、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥妊娠、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥 偶發(fā)偶發(fā)（六）（六）感染感染：急性傳染性疾?。杭毙詡魅拘约膊?（急流腮、傳單、（急流腮、傳單、柯薩奇病毒、柯薩奇病毒、EchoEcho病毒、肺炎支原體感染等）與特病毒、肺炎支原體感染等）與特異性抗體增高有

5、關異性抗體增高有關（七）（七）藥物藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、硫唑嘌：噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、硫唑嘌呤、四環(huán)素、磺胺類等直接損害胰腺組織呤、四環(huán)素、磺胺類等直接損害胰腺組織（八）（八）其他其他：自身免疫病、血管炎、胰腺分裂、：自身免疫病、血管炎、胰腺分裂、1-1-抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥（九）（九）特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎：未能找出原因的急性胰腺炎，：未能找出原因的急性胰腺炎，占占5%-25%5%-25%，可能與未能發(fā)現(xiàn)的微結石有關。，可能與未能發(fā)現(xiàn)的微結石有關。膽管結石壓迫胰液排泄不暢膽管結石壓迫胰液排泄不暢急性胰腺炎發(fā)生的急性胰腺炎發(fā)生的三步曲三步曲： 1 1、胰酶被激活進入

6、胰腺間質；、胰酶被激活進入胰腺間質； 2 2、引起胰腺水腫、炎癥；、引起胰腺水腫、炎癥； 3 3、胰酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭、胰酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。急性胰腺炎發(fā)病機理急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺細胞胰腺細胞受損釋放受損釋放溶酶體水溶酶體水解酶解酶多種致病因素多種致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激激 活活激激 活活激激 活活細胞毒性的細胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺壞死胰腺壞死血管壁彈力纖血管壁彈力纖維溶解維溶解胰血管破裂胰血管破裂出血與壞死出血與壞死激肽原轉為激肽激肽原轉為激肽和緩激肽和緩激肽血管擴張血管擴張通透性增加通透性增加血液循環(huán)血液循環(huán)淋巴循

7、環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細胞激發(fā)免疫功能細胞激發(fā)全身臟器損害全身臟器損害一、水腫型（間質型）一、水腫型（間質型）大體：大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下：鏡下： 間質水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪間質水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪 壞死，血管變化不明顯。壞死，血管變化不明顯。病理病理 二、出血壞死型二、出血壞死型大體：大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或 黃白色壞死斑塊。黃白色壞死斑塊。鏡下：鏡下： 凝固性壞死，炎性細胞浸潤。凝固性壞死，炎性細胞浸潤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、癥狀一、癥狀1 1、腹痛腹痛（95%95%）：

8、）：主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 、首發(fā)癥狀、首發(fā)癥狀 飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕 持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加劇；持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加?。?中上腹或全腹；中上腹或全腹； 3 3 5 5天。天。2 2、腹脹腹脹 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3 3、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 特點：嘔吐胃內容物、膽汁特點：嘔吐胃內容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。4 4、發(fā)熱、發(fā)熱 一般為輕至中度發(fā)熱，一般為輕至中度發(fā)熱，SAPSAP伴感染

9、常高熱。伴感染常高熱。5 5、黃疸、黃疸:（膽總管受壓所致）膽總管受壓所致）6 6、器官功能障礙的表現(xiàn)、器官功能障礙的表現(xiàn) 低血壓或休克低血壓或休克 呼吸急促呼吸急促 少尿少尿 消化道出血消化道出血 手足抽搐手足抽搐7、水電解質及酸堿平衡紊亂、水電解質及酸堿平衡紊亂 脫水、酸堿平衡紊亂、電解質失衡脫水、酸堿平衡紊亂、電解質失衡二、體征二、體征 輕型輕型僅有上腹壓痛僅有上腹壓痛重癥可有重癥可有: : 視視： Grey-TurnerGrey-Turner征征：肋腹部皮膚暗灰藍色：肋腹部皮膚暗灰藍色 （胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入（胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下所致）腹壁

10、下所致） CullenCullen征征：臍周皮膚青紫色：臍周皮膚青紫色 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣手足抽搐：低血鈣觸：明顯壓痛觸：明顯壓痛 腹膜炎體征腹膜炎體征 壓痛壓痛 反跳痛反跳痛 腹肌緊張腹肌緊張 叩：高度鼓音，移動性濁音可呈陽性叩：高度鼓音，移動性濁音可呈陽性 聽：腸鳴音減少、消失聽：腸鳴音減少、消失實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查一、白細胞計數(shù)：WBC 二、淀粉酶測定： 血清淀粉酶：在起病后小時開始在起病后小時開始升高，小時開始下降，持續(xù)天。升高，小時開始下降，持續(xù)天。 尿淀粉酶：升高較晚，發(fā)病后升高較晚，發(fā)病后小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)

11、周，淀粉小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)周，淀粉酶值可受尿量影響酶值可受尿量影響 胰源性胸腹水中淀粉酶注意：注意：1 1、淀粉酶高低與病情輕重不成正比。、淀粉酶高低與病情輕重不成正比。2 2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等可有血清淀粉酶阻等可有血清淀粉酶 ，不，不正常值正常值2 2倍。倍。三、血清脂肪酶測定三、血清脂肪酶測定 通常在起病后小時開始升高，持續(xù)通常在起病后小時開始升高，持續(xù)天，對病后就診較晚的患者有診斷價值，特異性也較天，對病后就診較晚的患者有診斷價值，特異性也較高。高。四、其他指標四、其他指標1 1、血糖、血糖 胰島素胰

12、島素 胰高血糖素胰高血糖素 2 2、轉氨酶、轉氨酶 、高膽紅素血癥、高膽紅素血癥 3 3、血鈣、血鈣 （大量壞死脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，大量大量壞死脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關）消耗鈣，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關）4 4、血氧、血氧 5 5、C C反應蛋白（反應蛋白（CRPCRP）：判斷預后，：判斷預后，200mg/L200mg/L提示較重。提示較重。但但CRPCRP也須要也須要 7272小時小時才可測定準確值，因而其不能作為早才可測定準確值，因而其不能作為早期評價指標。期評價指標。五、五、X X線腹部平片線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)

13、現(xiàn)腸麻痹。排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部六、腹部B B超與超與CTCT檢查檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學變化及有無膽超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學變化及有無膽道疾病，但易受胃腸道積氣的影響，對道疾病，但易受胃腸道積氣的影響，對 AP AP 不能不能做出準確判斷做出準確判斷 CTCT：診斷急性胰腺炎的：診斷急性胰腺炎的標準影象學方法標準影象學方法，可，可判斷疾病嚴重程度。判斷疾病嚴重程度。CTCT檢查的時機應在急診患者檢查的時機應在急診患者就診后就診后12h12h內內完成平掃檢查，發(fā)病完成平掃檢查，發(fā)病72h72h后后完成增強完成增強CTCT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范檢查，可有

14、效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。圍。 增強增強CTCT是診斷胰腺壞死的最佳方法。是診斷胰腺壞死的最佳方法。輕型輕型AP平掃平掃CT輕型輕型AP增強增強CT診斷診斷確診確診 AP AP 至少須要符合以下至少須要符合以下 3 3 項標準中的項標準中的 2 2 項：項：1 1、與、與 AP AP 相一致的腹痛癥狀；相一致的腹痛癥狀；2 2、血淀粉酶活性、血淀粉酶活性 3 3倍正常值上限；倍正常值上限； 3 3、符合、符合 AP AP 的典型影像學特征；的典型影像學特征；鑒別診斷鑒別診斷急性胰腺炎應與下列疾病鑒別：急性胰腺炎應與下列疾病鑒別：1 1、消化道穿孔消化道穿孔：以消化性潰瘍急性穿孔最常見。

15、有典型潰：以消化性潰瘍急性穿孔最常見。有典型潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失。瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失。X X線透線透視見膈下有游離氣體時可幫助鑒別。視見膈下有游離氣體時可幫助鑒別。2 2、急性腸梗阻急性腸梗阻：腹脹、嘔吐、陣發(fā)性腹痛，腸鳴音多亢進，：腹脹、嘔吐、陣發(fā)性腹痛，腸鳴音多亢進，有可聞及氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部有可聞及氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X X線可見氣液線可見氣液平面。平面。鑒別診斷鑒別診斷3 3、膽石癥和急性膽囊炎膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，可向右肩放射，腹，可向右肩放射，M

16、urphyMurphy征陽性，血尿淀粉酶可輕度升征陽性，血尿淀粉酶可輕度升高。彩超、高。彩超、X X線可輔助診斷。線可輔助診斷。4 4、心絞痛和急性心梗心絞痛和急性心梗：多見于老年人，有冠心病史，突然：多見于老年人，有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛可局限于上腹部（尤其是下壁心梗）。血發(fā)病，有時疼痛可局限于上腹部（尤其是下壁心梗）。血尿淀粉酶正常；血清心肌酶、肌鈣蛋白升高；心電圖顯示尿淀粉酶正常；血清心肌酶、肌鈣蛋白升高；心電圖顯示心肌梗死圖像。心肌梗死圖像。胰腺炎重癥判斷胰腺炎重癥判斷：1.1.臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；克

17、癥狀；2.2.體征：腹肌強直、腹膜刺激征，體征：腹肌強直、腹膜刺激征，Grey-TurnerGrey-Turner 征或征或CullenCullen征；征；3.3.實驗室檢查：血鈣顯著下降實驗室檢查：血鈣顯著下降 2mmol/L2mmol/L以下，血糖以下，血糖11.2mmol/L11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；4.4.腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。急性胰腺炎的分級急性胰腺炎的分級最新的國內外指南對AP的嚴重度分級均采用了亞特蘭大分類標準（修訂版），依據(jù)是否出現(xiàn)器官功能衰竭（ organ fai

18、lure，OF）及其持續(xù)時間將AP分為三類：1、輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：為無 OF，不伴有局部或系統(tǒng)并發(fā)癥的 AP，為臨床最常見的類型。2、中度重癥急性胰腺炎中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreati-tis，MSAP）：一過性的 OF（48 h 內可以恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的 OF。3、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：OF 持續(xù)時間 48 h 的 AP一、局部并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥亞特蘭大分類標準（修訂版）

19、將病程 4 周內急性液體積聚是否伴有胰腺實質或胰周組織的壞死，區(qū)分為急性胰周液體積聚（ acute peripancre-atic fluid collection，APFC）和急性壞死性液體積聚（acute nec-rotic collection，ANC）；在病程 4 周后，APFC 一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，ANC 被囊壁包裹成為包裹性壞死（ walled - off necroses，WON），如果合并感染則定義為胰腺膿腫（高熱、腹痛、上腹腫高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀；塊和中毒癥狀；增強 CT 提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性）。并發(fā)癥并發(fā)癥急性水腫性胰腺炎，白箭頭

20、所示左腎周前間隙急性胰周液體積聚。胰腺完全強化，增大，但由于水腫導致強化不均勻。急性胰周液體積聚呈液體密度，無囊壁包裹。急性胰周液體積聚急性胰周液體積聚急性壞死性積聚涉及胰腺實質和胰周組織。在左腎旁前間隙和小網(wǎng)膜囊有胰腺和胰周組織的不均勻積聚（白色箭頭表示急性壞死性積聚的邊界）。急性壞死性液體積聚急性壞死性液體積聚胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫： 多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起癥狀，囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組癥狀，囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水織，囊腫穿破可致胰源性腹水胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫小網(wǎng)膜囊處有兩個假性囊腫形成。呈類

21、圓形，低密度，均勻性液體積聚，邊緣明顯強化（白箭頭表示假性囊腫的邊界，白色星號表示正常強化的胰腺）。胰腺炎后的包裹性壞死胰腺炎后的包裹性壞死在胰腺和胰周均形成了不均勻性完全包裹的積聚。 胰床可見一大的液化積聚區(qū)。白色箭頭表示界限清楚的的強化薄壁，黑色箭頭表示脂肪 。 急性胰腺炎的其他局部并發(fā)癥包括胃排空障急性胰腺炎的其他局部并發(fā)癥包括胃排空障礙、脾靜脈和門靜脈血栓形成、結腸壞死等。礙、脾靜脈和門靜脈血栓形成、結腸壞死等。 如出現(xiàn)持續(xù)性或復發(fā)性腹痛，血清胰酶再次如出現(xiàn)持續(xù)性或復發(fā)性腹痛，血清胰酶再次升高，器官功能障礙加重，和升高，器官功能障礙加重，和 / / 或出現(xiàn)膿毒癥的或出現(xiàn)膿毒癥的臨床癥狀

22、，如發(fā)熱和白細胞增多，應考慮合并有臨床癥狀，如發(fā)熱和白細胞增多，應考慮合并有局部并發(fā)癥的可能。影像學檢查排除局部并發(fā)癥。局部并發(fā)癥的可能。影像學檢查排除局部并發(fā)癥。二、全身并發(fā)癥二、全身并發(fā)癥 主要包括器官功能衰竭（ organ failure，OF）、全身炎癥反應綜合征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、全身感染、既往共存疾?。ū热绻谛牟　⒙苑尾考膊。┑膼夯⒏骨粌雀邏夯蚋骨婚g隔室綜合征、胰性腦病等。其中 OF 是最重要的全身并發(fā)癥。呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意一個評分呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意一個評分2 2 分就可認為存在分就可認

23、為存在 OFOF胰腺炎激活了細胞因子的級聯(lián)反應，在臨床上表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征（SIRS） 。若 SIRS 持續(xù)存在將會增加 OF 的風險。符合以下臨床表現(xiàn)中的 2 項及以上可以診斷為 SIRS：（1）心率 90次/min；（2）體溫 38；（3）白細胞總數(shù) 12109/L；（4）呼吸頻率 20次/min 或 PCO2 32mmHg。腹腔間隔室綜合征（ ACS）：AP 引起的炎癥滲出和臟器體積的增加，可以引起腹腔內壓力的急性升高，導致循壞障礙和組織壞死。中國急性胰腺炎診治指南指出當膀胱壓（ UBP）20 mm Hg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮 ACS的可能。綜合治

24、療綜合治療 病因不同，病期不同，治療方法不同。病因不同，病期不同，治療方法不同。治療治療MDTMDT的理念的理念多學科協(xié)作多學科協(xié)作（multiple disciplinary teams，MDT）2015版中國急性胰腺炎版中國急性胰腺炎MDT共識意見，共識意見，將MDT理念貫穿于AP整個救治過程。尤其是重癥急性胰腺炎（SAP）的救治充分體現(xiàn)MDT的理念。 臟器功能維護、液體復蘇等臟器功能維護、液體復蘇等重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)營養(yǎng)科的支持營養(yǎng)科的支持 腹腔高壓、胰腺膿腫等并發(fā)癥腹腔高壓、胰腺膿腫等并發(fā)癥外科外科 膽囊切除膽囊切除腹腔鏡外科腹腔鏡外科 胰腺假性囊腫、膽管結石胰腺假

25、性囊腫、膽管結石消化內鏡消化內鏡 膿毒血癥膿毒血癥感染科感染科 高血糖和高血脂高血糖和高血脂內分泌科內分泌科 血液透析血液透析腎內科腎內科 妊娠期胰腺炎妊娠期胰腺炎產科醫(yī)師的指導產科醫(yī)師的指導一、內科治療一、內科治療1 1、監(jiān)護：、監(jiān)護：T T、P P、R R、BPBP、尿量、腹部體征、尿量、腹部體征、 血尿淀粉酶、電解質及血氣等。血尿淀粉酶、電解質及血氣等。2 2、液體復蘇液體復蘇，維持水、電解質平衡，維持水、電解質平衡 液體復蘇是 AP 早期治療的基石，有效的液體復蘇可以維持患者血流動力學，改善胰腺的微循環(huán)，減少并發(fā)癥。 （1）早期補液：入院 12-24 h 內大量補液；（2）晶體補液：推

26、薦使用等滲的乳酸林格氏液；（3）快速補液：250-500 ml/h，嚴重容量不足的患者必要時可靜脈加壓輸注；（4）評估補液：入院最初的 6h 和 24-48h 反復評估患者補液是否充分，在降低血尿素氮（ BUN）水平的同時，須要防治積極補液引起的并發(fā)癥（如容量超負荷、肺水腫、腹腔間隔室綜合征等）。3 3、解痙鎮(zhèn)痛、解痙鎮(zhèn)痛 哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷?。?不宜使用嗎啡不宜使用嗎啡（可收縮（可收縮OddiOddi括約肌，可能會加重胰腺括約肌，可能會加重胰腺炎）炎）和膽堿能受體拮抗劑和膽堿能受體拮抗劑（654-2654-2、阿托品，會誘發(fā)或加、阿托品，會誘發(fā)或加重腸麻痹）。重腸麻痹）。4 4、減

27、少胰腺外分泌、減少胰腺外分泌 A A 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 B B 抑酸劑：抑酸劑：PPIPPI，通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生 C C 生長抑素生長抑素及其類似物（奧曲肽）及其類似物（奧曲肽） 抑制胰酶合成、分泌；抑制胰酶合成、分泌； 降低降低OddiOddi括約肌痙攣，利于胰液排泌；括約肌痙攣，利于胰液排泌； 改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞；改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞； 提高網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥；提高網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥； 減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。 5、抗菌藥物：、抗

28、菌藥物： “降階梯”治療策略：初始治療選用的抗生素要廣譜、強效，隨后根據(jù)藥敏結果盡快調整抗生素。 推薦使用的初始治療方案包括：（1）碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、多尼培南；（2）青霉素+-內酰胺酶抑制劑：派拉西林-他唑巴坦；（3）第3代頭孢菌素 + 抗厭氧菌；（4）喹諾酮 + 抗厭氧菌：左氧氟沙星 + 甲硝唑 或 環(huán)丙沙星 + 甲硝唑。6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 烏司他丁、加貝酯、5-氟尿嘧啶7、血液濾過血液濾過 采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種炎性介質，改善多臟器功能。8、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃等、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃等9. 全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng) (TPN )(TPN )

29、支持支持： 重癥急性胰腺炎的基本治療措施 (1) (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)(2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā)生高位小腸梗阻，以時發(fā)生高位小腸梗阻，以TPNTPN支持渡過此期。支持渡過此期。 營養(yǎng)需要量：應滿足高代謝需要。營養(yǎng)需要量：應滿足高代謝需要。 復方氨基酸：復方氨基酸：1.52.5g/kg/d1.52.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：非蛋白熱卡：4045 kcal/kg/d4045 kcal

30、/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。胰島素用量較一般病人大。10、腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) 早期腸內營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)能保護腸粘膜的結構和屏障功能，能保護腸粘膜的結構和屏障功能，減少感染減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。我國的指南認為并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。我國的指南認為鼻空腸營養(yǎng)管鼻空腸營養(yǎng)管優(yōu)于鼻胃管，因為其能夠降低腸道通透性，降低內毒素血癥優(yōu)于鼻胃管，因為其能夠降低腸道通透性，降低內毒素血癥及感染的發(fā)病率。及感染的發(fā)病率。鼻空腸營養(yǎng)應用鼻空腸營養(yǎng)應用11、急性膽源性胰腺炎（、急性膽源性胰腺炎（ acute biliary pancreatitis，ABP）的內鏡治療）的內鏡治療 中國急性胰腺炎

31、診治指南認為對于懷疑或已經(jīng)證實的 ABP 患者，如果符合重癥指標，和或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張者，應行鼻膽管引流或內鏡下OddiOddi括約肌切開術（ EST），以使膽道減膽道減壓、去除梗阻。壓、去除梗阻。 膽源性重癥胰腺炎發(fā)病的 48-72 h 內為行 ERCP 最佳時機，而膽源性輕型胰腺炎于住院期間均可行 ERCP 治療。二、二、外科手術治療外科手術治療1、手術適應證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別 困難，低血容量休克初步糾正時及早手術；(3) 胰腺假性囊腫、胰腺膿腫手術或穿刺引流。(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎） 強有力內科治療24-48h反應不良,休克遷延,出現(xiàn)D