休克觀察與護理(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 休 克一 休克（Shock）定義：是受到強烈致病因素的侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇銳減，組織灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應(yīng)急反應(yīng)。休克是一急性的綜合征，發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。是內(nèi)外婦兒科常見的急性危重病癥。二 按休克的原因分類：1、低血容量性休克三 病理生理有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)損害是各類休克的病理生理基礎(chǔ)。休克時微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。1.正常情

2、況動靜脈吻合支是關(guān)閉的。只有20%毛細血管輪流開放，有血液灌流。毛細血管開放與關(guān)閉受毛細血管前括約肌的舒張與收縮的調(diào)節(jié)。2.微循環(huán)缺血期交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，小動脈、微動脈、后微動脈，毛細血管前括約肌收縮，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低。動靜脈吻合支開放，血液由微動脈直接流入小靜脈。毛細血管血液灌流不足，組織缺氧。3.微循環(huán)淤血期小動脈和微動脈收縮，動靜脈吻合支仍處于開放狀態(tài)，進入毛細血管的血液仍很少。由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質(zhì)增多，后微動脈和毛細血管前括約肌舒張，毛細血管開放，血管容積擴大，進入毛細血管內(nèi)的血液流動很慢。由于交感神經(jīng)興奮，腎上腺素

3、和去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺的作用），使微靜脈和小靜脈收縮，毛細血管后阻力增加，結(jié)果毛細血管擴張淤血4.微循環(huán)凝血期由于組織嚴重缺氧、酸中毒，毛細血管壁受損害和通透性升高，毛細血管內(nèi)血液濃縮，血流淤滯；另外血凝固性升高，結(jié)果在微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生播散性血管內(nèi)凝血。由于微血栓形成，更加重組織缺氧和代謝障礙，細胞內(nèi)溶酶體破裂，組織細胞壞死，引起各器官嚴重功能障礙。由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小板大量被消耗，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受損害，繼而發(fā)生廣泛性出血。四 臨床表現(xiàn)1、休克代償期期（休克前期）（1）血壓變化不明顯，但脈壓差減?。?0mmHg），

4、脈搏加快（100次/min）、呼吸加快；（2）精神緊張、面色蒼白、四肢濕冷、尿量正?；驕p少（2530ml/h）。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉(zhuǎn)，但如果不能及時有效治療，休克會進一步發(fā)展，進入休克期。 2、休克進展期期（休克期）(1)進行性下降，脈搏細速（120次/min），呼吸淺促，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙； (2)腎長時間嚴重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿。(3)患者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，皮膚粘膜發(fā)紺或花斑，四肢冰冷。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。 3休克難治期期（休克晚期）(1)血壓測不出，脈搏微

5、弱，中心壓降低，呼吸微弱或不規(guī)則，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；(2)患者意識模糊或昏迷，皮膚粘膜明顯發(fā)紺，出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷，無尿；(3)由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴重不足，受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。五 處理（治療）原則1、積極消除病因：是糾正休克的先決條件。2、補充血容量：是治療休克最基本和首要的措施。 原則及時、快速、足量。3、糾正酸中毒4、血管活性藥物的應(yīng)用：輔助擴容5、和其他藥物的應(yīng)用6、治療DIC，改善微循環(huán)7、保護臟器功能8、各型休克的處理六 常見護理問題/診斷1、體液不足 與大量失血、失液有關(guān)2、氣體交換受損 與微

6、循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)3、體溫異常 與感染、組織灌注不足有關(guān)4、有感染的危險 與免疫力下降、抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)5、有皮膚受損和意外受傷的危險 與微循環(huán)障礙、煩燥不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)七 觀察要點  嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20mmHg、BP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。  嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。  密切觀察患者皮

7、膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。  觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。嚴密觀察每小時尿量，是否30 mlh；同時注意尿比重的變化，  注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。  密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。 八 護理措施 采取頭及軀干抬高10°15°，下肢抬高20°30°的中凹臥位，以增加靜脈回心血量和減輕呼吸負擔，也可采取平臥位，不要在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動病人，保持病房安靜。  保持呼吸道

8、通暢，給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4L/分，每4小時清洗導(dǎo)管一次，如病人已昏迷并有呼吸衰竭時，立即氣管插管或做氣管切開。凡做氣管切開的病人均應(yīng)做好氣管套管的。如病人已合并成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）時應(yīng)用呼吸機正壓通氣，常規(guī)給氧可經(jīng)口罩或鼻管給予4050濃度氧氣，每分鐘68L。3迅速建立兩條靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。早期在擴容療法同時可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當血容量補足時，也可用血管擴張藥，如異丙腎上腺素、芐胺唑啉等。輸入此類藥

9、物時應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。4 盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，予心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。 5需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。留置導(dǎo)尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。8飲食給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進食者或給予鼻飼。9做好各種管道的管理與護理，預(yù)防各種感染。做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。嚴格交接班制度：交接班時要將患