大型聽神經(jīng)瘤的顯微外科手術(shù)治療

1、    大型聽神經(jīng)瘤的顯微外科手術(shù)治療杜長生 劉勇 唐紅 李鐘銘 馮興軍徐祎  靳玉強 （武警總醫(yī)院神經(jīng)外科  北京 100039）武警總醫(yī)院神經(jīng)外科杜長生     摘要  目的 探討大型聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)治療技巧。方法 應用顯微外科技術(shù)，采用枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路對38例大型聽神經(jīng)瘤進行手術(shù)切除，并對術(shù)后病人密切隨訪。結(jié)果 腫瘤全切35例（93%），次全切2例（6%）死亡1例。面神經(jīng)解剖保留33例（90%），面神經(jīng)重建3例，未能保留2例。結(jié)論 大型聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)治療是首選

2、的治療方法。    關鍵詞 聽神經(jīng)瘤  顯微外科    Abstract  Objective To study the microsurgery of acoustic neurilemoma and the involved anatomy. Methods Suboccipito-retrosigmoidal approach was performed to resect acoustic neurilemoma under microscope in all 38 patients. Follw-up r

3、anged in time from 6 month to3 years. Results Totally tumor remove was achieved in 35 patients (93%), subtotally remove in 2 patients (6%), and death in 1 patient. Fascial nerve was retained in 33 patients (90%), rebuilted in 3 patients and missing in 2 patients. Conclusions Microsurgery treatment w

4、as the best way for giant acoustic neurilemoma .    Key words   Acoustic neurilemoma  Microsurgery臨床資料    1.一般資料本組共38例 男18例 女20例。年齡最小19歲，最大60歲，平均44歲，病程最短6個月，最長5年，平均1.5年。腫瘤位于左側(cè)18例，右側(cè)20例。腫瘤直徑在46厘米者28例，大于6厘米以上者10例。    2.術(shù)前癥狀與體征  聽力明顯減退5例（

5、13%），聽力喪失33例（87%），眩暈4例（10%），面癱3例（8%），肢體共濟障礙9例(23%)。視力下降20例(52%)。顱神經(jīng)受累體征：VIII神經(jīng)（聽力障礙38例）VII神經(jīng)3例，V神經(jīng)5例，視乳頭水腫31例。小腦體征19例。    3診斷：所有病例均行MRI平掃+增強。本文報告的大型聽神經(jīng)以MRI測量為標準（4.0cm）以上。方法     本組所有病例均采用枕下開顱，乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路顯微手術(shù)切除腫瘤。全部枕下（耳后）倒勾形切口，31例骨瓣開顱1,2 ，術(shù)后骨瓣復位。腫瘤切除方法先行囊內(nèi)切除，再依次分塊切除腫瘤

6、上、下極囊壁，最后磨開內(nèi)聽道后壁切除內(nèi)聽道腫瘤。手術(shù)采用全麻插管，側(cè)臥位，頭架固定，胸部向前20°，低頭30°，再向外側(cè)低10°，以枕外粗隆為最高點。（該體位優(yōu)點為易顯露顱骨，容易用銑刀銑骨瓣，另外腦脊液不易流空，顱內(nèi)不進氣）切口作耳后“倒鉤形切口”，上端橫切口在橫竇上1cm,沿上項線枕外粗隆向下56cm.枕骨骨瓣至少5cm.（38例中有31例開骨瓣術(shù)畢骨瓣復位，鈦釘固定。）需顯露橫竇和乙狀竇。如乳突氣房被打開需用骨蠟封閉。十字剪開硬膜，剪開前在硬膜先做“1”字切口，放入腦壓板，輕壓小腦，放出腦脊液，使小腦回縮，防止顱內(nèi)壓力高，剪開硬膜時損傷小腦，以下操作在顯微鏡

7、下進行。自動拉鉤輕輕顯露腫瘤上極，電灼腫瘤包膜并切開后先做囊內(nèi)切除，用超聲碎吸要輕柔，選較低功率。較大出血用雙極電凝，腫瘤囊內(nèi)切除后，再行囊壁分塊切除，提拉腫瘤囊壁必須小心輕柔，小腦側(cè)或腦干側(cè)用棉片、海綿保護。腫瘤包膜的剝離過程中要先易后難。遇到剝離困難或有出血時明膠海綿，棉片止血，此時可換位操作。手術(shù)過程中囊壁邊剝離邊切除。在腫瘤下極常有小腦前下或小腦后下動脈的分支包繞。除了確定穿入瘤內(nèi)的小動脈分支可以電凝外，其它一定將動脈給予保護，若盲目處理囊壁上較粗的繞行動脈可能會引起腦干部分缺血。結(jié)果     腫瘤切除程度：腫瘤全切35例3（其中46厘米的腫瘤2

8、8例，6厘米以上的7例），近全切（瘤體切除99%以上）3例，皆為6厘米以上的腫瘤。術(shù)后死亡1例。面神經(jīng)解剖保留33例（90%）4（其中含有46厘米的腫瘤28例，6厘米以上的5例），面神經(jīng)重建3例，未能保留2例，后5例皆為大于6厘米以上者。隨訪6個月至3年。所有38例病人術(shù)后聽力均未見恢復。面癱術(shù)后1年恢復85%（能閉眼，用力張嘴輕歪斜），視力90%能恢復，比術(shù)前提高0.21.0不等。討論    在聽神經(jīng)瘤的手術(shù)中，面神經(jīng)的保留最為重要。枕下乙狀竇后入路 適用任何大小的腫瘤，手術(shù)效果取決于腫瘤大小、質(zhì)地、囊性變與否，生長方向，與神經(jīng)粘連度以及術(shù)者的經(jīng)驗等因素有關，枕下乙狀竇后入路，既要不損傷面、聽神經(jīng)功能又要充分顯露內(nèi)聽道的腫瘤，辯明內(nèi)聽道和腫瘤的關系非常重要. 參考文獻1江濤 于春江，聽神經(jīng)枕下乙狀竇后開顱技術(shù)改進的臨床研究中國微侵襲神經(jīng)外科雜志 2001. 6（1）19-212于春江 關樹森 江濤等，聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)治療。中國微侵襲神經(jīng)外