三好一滿意督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、附件2： 長春市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動督導(dǎo)檢查評分標(biāo)準(zhǔn)總分500分單位名稱： 檢查日期：項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式實(shí)得分備注一、推進(jìn)“三好一滿意”活動的整體情況50一組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)20分1、成立活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組5分；2、制定實(shí)施方案5分；3、細(xì)化工作措施5分；4、明確職責(zé)要求5分。查閱文件、方案、制度貫徹情況二開展宣傳教育15分1、開展宣傳和思想發(fā)動，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識開展活動的重大意義5分2、推出先進(jìn)典型5分3、利用多媒體等形式宣傳活動的進(jìn)展、成效和先進(jìn)典型5分查閱文件、會議記錄、圖片、先進(jìn)典型事跡材料三貫徹落實(shí)文件精神15分1、按照2012年長春市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活

2、動方案，認(rèn)真查找醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)方面存在的問題。5分2、通過專題座談會、設(shè)置意見箱等方式了解和掌握患者對醫(yī)療服務(wù)的意見和建議5分3、制定整改方案、提出整改措施，明確責(zé)任。5分查閱自查自糾報告、現(xiàn)場檢查、意見分析材料、整改方案二、落實(shí)“服務(wù)好”情況125（一） 開展預(yù)約診療服務(wù)15分1、開展兩種以上的預(yù)約診療方式；3分2、專家號源開放的預(yù)約率50%；3分3、開展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約優(yōu)先診療；3分4、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約量占三級醫(yī)院本地門診就診量的20%；3分5、建立患者復(fù)診制度；本地患者復(fù)診預(yù)約率到達(dá)50%，其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率到達(dá)60%3分 查閱文件、工作開展情

3、況注：專家號源開放預(yù)約率10%，不得分。30%，得1分。50%，得2分。50%得3分。項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式實(shí)得分備注二、落實(shí)“服務(wù)好”情況125二醫(yī)院優(yōu)化門急診環(huán)境和服務(wù)流程20分1、采取有效措施，優(yōu)化門急診服務(wù)流程；4分2、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程；掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘4分3、推行“先診療、后結(jié)算”模式；4分4、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和及時結(jié)算服務(wù)；4分5、對各項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目所需時間進(jìn)行公示；自檢查開始到出具結(jié)果時間：超聲30分鐘；大型設(shè)備檢查48小時；血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查30分鐘；生化、

4、凝血、免疫等檢驗(yàn)6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目4天；術(shù)中冰凍病理切片30分鐘。4分現(xiàn)場檢查、查閱登記記錄注：規(guī)定時間內(nèi)未出檢查結(jié)果的，一項(xiàng)扣0.5分。三優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)50分檢查細(xì)則見附表1長春市優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)四同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)情況5分采取積極措施認(rèn)真貫徹推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)5分查閱文件、病例中有無外院化驗(yàn)單或病例中記載外院檢查結(jié)果。五“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動開展情況5分逐步完善志愿服務(wù)管理制度和工作機(jī)制,志愿者服務(wù)人次是否達(dá)2000人次.小時/年。5分實(shí)際查看方案、人員登記、圖片等完成缺一項(xiàng)扣2分。六醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃10分制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃；查看每年完成情

5、況；(抽查5項(xiàng)工作)10分查看規(guī)劃、抽查工作完成情況七醫(yī)療糾紛的接待、處理20分1、參加醫(yī)療責(zé)任保險；5分2、二級以上醫(yī)院100%設(shè)立醫(yī)療糾紛管理辦公室；3分3、對于患者的投訴按時處理反饋率到達(dá)90%；4分4、投訴接待記錄完整、至少有投訴人的，聯(lián)系方式、投訴科室、投訴內(nèi)容、處理情況、反饋情況；5分5、是否實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，是否有進(jìn)京上訪的情況；3分實(shí)地查看，查閱記錄項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式實(shí)得分備注三、落實(shí)“質(zhì)量好”情況210一醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度建設(shè)情況50分，扣完為止1、業(yè)務(wù)院長查房每月2次；5分2、建立健全手術(shù)分級管理制度、具體實(shí)施細(xì)則；醫(yī)務(wù)科定期開展質(zhì)量檢查；開展院內(nèi)疑

6、難危重病例討論記錄；缺一項(xiàng)扣1分3、落實(shí)三級醫(yī)生查房、會診制度、死亡病例討論制度抽查呼吸科、心血管等科室病歷5份；缺一項(xiàng)扣1分4、落實(shí)術(shù)前討論制度、會診制度、術(shù)前檢查、麻醉師術(shù)前術(shù)后訪視制度、手術(shù)安全核查等制度；抽查手術(shù)室手術(shù)登記中中等難度以上的病歷5份缺一項(xiàng)扣2分5、嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)，使用新版病歷首頁；抽查病歷，不符合要求處發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分5分6、制定麻醉科手術(shù)麻醉分級目錄；落實(shí)麻醉分級管理制度；查看麻醉醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)是否符合要求；麻醉科必備的搶救儀器設(shè)備、藥品種類是否齊全，數(shù)量是否充足；麻醉質(zhì)量控制信息是否齊全；一項(xiàng)不符合扣1分7、完善重癥監(jiān)護(hù)室出入患者登記，查看登記本中記載的收治患者

7、的范圍與標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)出程序是否符合要求；一項(xiàng)不符合扣1分8、落實(shí)重癥監(jiān)護(hù)室科主任查房會診、三級醫(yī)生查房制度；查看診療計(jì)劃是否標(biāo)準(zhǔn)、特殊藥物如激素等和有創(chuàng)介入檢查治療是否履行告知義務(wù)抽查內(nèi)科病歷5份一項(xiàng)不符合扣1分11、對于因醫(yī)療技術(shù)問題而發(fā)生的醫(yī)療糾紛，積極組織院內(nèi)專家進(jìn)行討論；5分查看制度、查房記錄、討論記錄；抽查在院和出院病歷死亡各10份；從普外科、骨科和婦產(chǎn)科中抽查兩個科室，查看手術(shù)分級管理手術(shù)名稱、級別、醫(yī)生職稱制度落實(shí)情況。二醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)情況15分，扣完為止1、認(rèn)真參加各專業(yè)質(zhì)控中心組織的會議培訓(xùn)及調(diào)研，查看調(diào)研材料和參會回執(zhí)；2分2、常見重點(diǎn)病種心血管介入、腹膜透析、血液

8、透析等信息登記比例到達(dá)95%以上；查看重點(diǎn)疾病網(wǎng)絡(luò)登記演示3分3、落實(shí)醫(yī)院感染管理方法，開展培訓(xùn)；設(shè)有醫(yī)院感染專門科室、專人管理，建立健全各項(xiàng)制度和流程；普通病區(qū)、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室按規(guī)定設(shè)置隔離病室；兒科門診和急診科設(shè)隔離診查室；5分4、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證審核登記床位和項(xiàng)目開展診療活動。(5分)查閱材料、制度、記錄，缺一項(xiàng)扣一分注：重點(diǎn)疾病網(wǎng)絡(luò)登記演示操作不熟悉或未登記不得分項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式實(shí)得分備注三、落實(shí)“質(zhì)量好”情況210三標(biāo)準(zhǔn)診療服務(wù)行為15分，扣完為止1、推行臨床路徑和單病種付費(fèi)。組織全院開展發(fā)動、培訓(xùn)；設(shè)專人負(fù)責(zé)督導(dǎo)；完善院科兩級臨床路徑管理記錄；及

9、時統(tǒng)計(jì)上報臨床路徑報表及總結(jié)；臨床路徑開設(shè)專業(yè)數(shù)、病種數(shù)、入組率和完成率達(dá)年初工作要求三級綜合醫(yī)院病種數(shù)不少于30個、二級綜合醫(yī)院不少于10個、?？漆t(yī)院不少于5個； 9分2、二級以上醫(yī)院含二級要開展電子病歷；2分3、建立健全高值耗材管理制度；查看高值耗材購買是否正規(guī)，使用入、出庫登記是否清楚，是否有高值一次耗材重復(fù)使用現(xiàn)象4分一項(xiàng)不符合規(guī)定扣2分現(xiàn)場檢查、查看制度、記錄注：未開展臨床路徑的不得分，專業(yè)數(shù)、病種數(shù)、入組率和完成率未到達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)的扣5分四醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理情況10分，扣完為止1、按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法的要求建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，查看醫(yī)院對臨床二、三類醫(yī)

10、療技術(shù)應(yīng)用、配置大型設(shè)備是否到衛(wèi)生行政部門進(jìn)行審批登記；6分2、不得違規(guī)開展新技術(shù)和違規(guī)配置大型設(shè)備；4分查看審批材料、醫(yī)務(wù)科關(guān)于二、三類技術(shù)的審批登記記錄、器械科大型設(shè)備審批登記記錄。未審批扣3分，擅自開展扣3分，管理混亂未登記扣4分。五急診、急救管理情況30分，扣完為止1、獨(dú)立設(shè)置急診科；科室布局、流程合理；能夠滿足急診工作需要；急診醫(yī)生職稱應(yīng)在中級職稱以上；急診醫(yī)務(wù)人員值班表相對固定75%以上固定；5分一項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分2、急診科儀器設(shè)備配備良好，要求處于備用狀態(tài)；急救藥品定點(diǎn)定量放置；定期檢查急救藥品；查看日常維護(hù)記錄、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量4分一項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分3、標(biāo)準(zhǔn)管理急診科

11、；建立健全急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程，建立急診救治“綠色通道”，合理設(shè)計(jì)急診住院流程，明確急診責(zé)任醫(yī)生，設(shè)置專業(yè)護(hù)士進(jìn)行急診分診；查急診會診醫(yī)師是否在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)；查急診搶救和值班記錄是否標(biāo)準(zhǔn)7分一項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分4、急診醫(yī)護(hù)人員操作符合標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)場考核1名急診醫(yī)師和1名護(hù)士心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況外傷、心衰、休克、中毒等。10分一項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分5、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)提供急診服務(wù)。檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像放射、CT、超聲等、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務(wù)有專人值班，值班記錄是否完整。每1個部門不符合要求扣1分；查看應(yīng)急隊(duì)伍

12、建設(shè)資料、應(yīng)急預(yù)案、門診搶救登記記錄、現(xiàn)場考核醫(yī)生急救操作技能4分一項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分查閱文件、方案、記錄、現(xiàn)場考核項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式實(shí)得分備注三、落實(shí)“質(zhì)量好”情況210六抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治情況50分檢查細(xì)則見附表2長春市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作檢查評分細(xì)則七臨床合理用血情況20分，扣完為止1、臨床輸血管理委員會定期召開會議并解決實(shí)際問題，查看會議記錄1分2、開展全院性輸血法規(guī)、基本知識的教育、宣傳和培訓(xùn)，查看培訓(xùn)講義和培訓(xùn)簽到1分3、開展安全、合理、科學(xué)用血。標(biāo)準(zhǔn)臨床輸血技術(shù)。杜絕不安全、不合理用血及浪費(fèi)血液的現(xiàn)象；完善輸血前檢查項(xiàng)目，查看是否存在不足或過度檢測；

13、開展輸血后評價；抽查輸血病歷30-50份，查輸血過程記錄10分4、查輸血科績效考核制度，是否存在輸血量與個人獎金和業(yè)績掛鉤情況2分5、建立臨床輸血應(yīng)急預(yù)案2分6、是否參加省級以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評？2分7、是否做好室內(nèi)質(zhì)控，失控時是否有分析？2分查看文件、制度、記錄，注：查病歷記錄，每項(xiàng)非適應(yīng)癥輸血、小劑量輸血、術(shù)后輸血、組合用血漿等不安全、不合理輸血扣1分；每項(xiàng)不足/過度檢查扣0.5分；是否有輸血后療效評估，且評估合理得3分；有評估，不合理扣1.5分；無評估不得分；有輸血反應(yīng)記錄單、出現(xiàn)反應(yīng)調(diào)查處理并反饋供血單位的得3分；有記錄單未填寫調(diào)查處理意見或未反饋供血單位的扣1.5分；無記錄單的扣3分

14、。查輸血申請書、輸血治療同意書、交叉配血單齊全得3分，缺一份扣1分。八對口支援任務(wù)完成情況20分1、與縣級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對口支援和協(xié)作關(guān)系；3分2、三級醫(yī)院采取多種方式幫助縣級醫(yī)院培養(yǎng)人才；3分3、落實(shí)向縣級醫(yī)院輪換派駐醫(yī)生制度，向每個受援縣級醫(yī)院派駐醫(yī)務(wù)人員不少于5名，工作時間不少于1年，可半年輪換一次；3分4、落實(shí)三級醫(yī)院醫(yī)生晉升高級職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策；3分5、二級以上醫(yī)院落實(shí)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項(xiàng)目工作，有方案、有支援內(nèi)容；4分6、開展醫(yī)療小分隊(duì)活動，有活動方案，活動內(nèi)容；4分查看協(xié)作協(xié)議，人才培養(yǎng)方案、支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)療小分隊(duì)的工作方案、查看實(shí)施內(nèi)容。四、落實(shí)“醫(yī)德好”

15、情況70一開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育情況15分1、制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育計(jì)劃，有活動記錄，有工作總結(jié)；教育覆蓋面到達(dá)100%。3分2、開展構(gòu)筑醫(yī)魂大討論、道德楷模進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)療區(qū)等主題活動，有計(jì)劃、記錄、總結(jié)。3分3、抓好典型選樹，有宣傳、有學(xué)習(xí)。3分查閱資料項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式實(shí)得分備注四、落實(shí)“醫(yī)德好”情況704、設(shè)立道德講堂，定期開展活動；成立學(xué)雷鋒志愿者隊(duì)伍，定期開展活動。3分5、組織開展法制教育和警示教育，深入組織學(xué)習(xí)刑法修正案六和最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律假設(shè)干問題的意見。3分二醫(yī)德考評制度落實(shí)情況15分1、加強(qiáng)醫(yī)德檔案標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，定期開展醫(yī)德考評并做

16、好記錄.5分2、對考評結(jié)果進(jìn)行公示，考評結(jié)果與職工晉職晉級、評比、績效掛鉤。5分3、擴(kuò)大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評覆蓋面，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案和考評工作全覆蓋。5分查閱資料三加強(qiáng)公立醫(yī)院廉潔風(fēng)險防控10分1、按要求成立組織機(jī)構(gòu)，制定工作方案，開展防范工作。5分2、排查風(fēng)險點(diǎn)，制定防控措施，落實(shí)防控責(zé)任，建立長效機(jī)制。5分查閱資料四治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作情況20分1、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于深化治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作的通知要求，開展商業(yè)賄賂自查自糾活動，主動上繳回扣。4分2、實(shí)行處方點(diǎn)評公示制度，對不合格處方及相關(guān)責(zé)任人按照規(guī)定進(jìn)行處理；開展藥品動態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警工作，有排序

17、，有預(yù)警，有處理結(jié)果。4分3、重點(diǎn)崗位負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員普遍簽訂抵抗商業(yè)賄賂承諾書，與廠商簽訂廉潔協(xié)議書。4分4、建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度，并對有不良記錄企業(yè)作相應(yīng)處理。4分5、藥品占收入比重不超過50%。4分查閱資料、收入報表五不正之風(fēng)案件查處情況10分1、開展防止利益沖突和行業(yè)不正之風(fēng)專項(xiàng)治理活動，有方案、有記錄、有總結(jié)。3分2、貫徹落實(shí)關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)干部防止利益沖突的假設(shè)干規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問題調(diào)查處理暫行方法等相關(guān)制度，加大對違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度。4分3、設(shè)立意見箱、舉報 等，建立高效的投訴舉報機(jī)制；3分實(shí)地考察、查閱資料項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式

18、實(shí)得分備注五、落實(shí)“群眾滿意”調(diào)查情況45一患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動開展情況5分1、建立患者滿意度調(diào)查長效工作機(jī)制。2分2、引入第三方參與機(jī)制，認(rèn)真開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進(jìn)服務(wù)。3分查閱資料二民主評議行風(fēng)開展情況15分1、做好群眾評議醫(yī)院行風(fēng)工作，加大明查暗訪力度，發(fā)現(xiàn)問題及時通報、限期整改。5分2、抓好問卷調(diào)查工作，做到各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診、住院、出院患者“兩個全覆蓋”，并抓好評議結(jié)果運(yùn)用。5分3、抓好行風(fēng)社會監(jiān)督員隊(duì)伍的擴(kuò)面增量工作，定期組織監(jiān)督員開展活動。5分查閱資料三醫(yī)院院務(wù)公開制度開展情況10分1、二級以上醫(yī)院到達(dá)100%；2分2、職工對醫(yī)院管理組織