醫(yī)院評(píng)審工作

1、醫(yī)院評(píng)審工作簡報(bào)第1期三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版），則共設(shè)置7章73節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共 67節(jié)342條636款，各章節(jié)中 帶頭”為 核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī) 院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。一、核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，列為 核 心條款”，帶有標(biāo)志（見表1）。要求必須達(dá)標(biāo)。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第一F 患白

2、女士1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648二、評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、R C、D E五檔表述方式。A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格,D- 不合格,E-不適用。判定原則是要達(dá)到“ B-良好”檔者，必須先符合“ C-合格” 檔的要求，要到“ A-優(yōu)秀”，必須先符合“ B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果。遵循 PDCAf環(huán)原理，P即plan , DW do, C即 check, A即action ,通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì) 量和安全的持續(xù)改進(jìn)

3、。結(jié)果表達(dá)如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD修良合格不合有持續(xù)改進(jìn)，成效 良好好 有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí) 行僅有制度由章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無三、評(píng)審結(jié)果見表3表3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目 類別卜-章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款caB級(jí)AcaB級(jí)AM甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%10%召開醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”集中培訓(xùn)會(huì)2012年10月10日19時(shí)，在新區(qū)三樓國際報(bào)告廳召開“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”集中培訓(xùn)會(huì)。唐北沙副院長在會(huì)上作了題為“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”培訓(xùn)的輔導(dǎo)報(bào)告。他從開展“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”工作的重要意義、國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)

4、工作目標(biāo)和評(píng)審工作重點(diǎn)要求等三個(gè)方面進(jìn)行了講解。醫(yī)院評(píng)價(jià)辦主任王東生從醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)基本情況、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系介紹、評(píng)審迎檢策略等三大方面對(duì)“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”，尤其是評(píng)審表述方式A B、C、D E五檔及PDCAS環(huán)進(jìn)行了詳細(xì)解讀。醫(yī)務(wù)部主任莫龍進(jìn)行了工作部署。會(huì)議指出，此次評(píng)審結(jié)果將直接影響下一輪的國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)審。因此， 湘雅醫(yī)院一定要爭取在這次“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”中評(píng)出高水平， 評(píng)出湘雅人的精神風(fēng)貌和學(xué)術(shù)地位。會(huì)議要求：1、 認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則2011 年版和湖南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)辦法的精神，根據(jù)醫(yī)院的要求，結(jié)合科室實(shí)際，以2012 年 11 月 1

5、0 日為終點(diǎn)制定倒計(jì)時(shí)工作計(jì)劃，認(rèn)真學(xué)習(xí)，堅(jiān)決落實(shí)。2、成立“迎評(píng)審”工作小組，科主任為第一責(zé)任人，由科主任和主持工作的副主任擔(dān)任小組組長，科副主任、護(hù)士長擔(dān)任小組副組長， “迎評(píng)審”工作小組每周召開一次工作例會(huì)，對(duì)照相關(guān)要求，開展自查自糾，落實(shí)工作任務(wù)。3、要確保三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則2011 年版 48 項(xiàng)核心條款全部達(dá)標(biāo)。4、臨床醫(yī)技科室要求，要做好臨床路徑與單病種質(zhì)控管理工作和抗菌藥物管理；病歷質(zhì)量管理，要求2010年 1月 1日至今；醫(yī)療核心制度的落實(shí)；三基三嚴(yán)訓(xùn)練， 要求45歲以下醫(yī)務(wù)人員全院培訓(xùn)；崗位職責(zé)、衛(wèi)生法律法規(guī)的知曉率要求達(dá)到90%以上等。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

6、 ”周工作安排（見附件）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室2012年 10月10日中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”周工作安排（2012年10月8日至2012年10月14）時(shí)間內(nèi)容工作計(jì)劃落實(shí)情況10月8日（星期一）通知各科室、部門學(xué)習(xí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì) 則10月9日（星期二）擬定中南大學(xué)湘雅醫(yī)院迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng) 審督查工作安排，并以紅頭文件下發(fā)10 月 10 日 19: 00（星期三）1、全院評(píng)審員、督導(dǎo)小組成員集中培訓(xùn)2、擬醫(yī)院評(píng)審簡報(bào)10月11日（星期四）1、創(chuàng)建評(píng)審員QC,各部門、各科室評(píng) 審員加入QQ羊2、管理例會(huì)上下發(fā)紅頭文件中南大學(xué) 湘雅醫(yī)院迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審督查工作安 排的通知及醫(yī)院評(píng)審簡報(bào)

7、4、下發(fā)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作責(zé)任書10月12日 （星期五）1、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”分組自查督查2、擬醫(yī)院等級(jí)評(píng)審獎(jiǎng)懲細(xì)則10月13日 （星期六）匯總9個(gè)職能部門工作計(jì)劃及存在的問 題，上報(bào)主管院長10月14日 （星期日）匯總9個(gè)職能部門工作計(jì)劃及存在的問 題，上報(bào)主管院長中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”周工作安排（2012年10月15日至2012年10月21）時(shí)間內(nèi)容工作計(jì)劃落實(shí)情況10月15日（星期一）1、通知評(píng)審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習(xí)醫(yī) 院等級(jí)評(píng)審細(xì)則2、各督查組匯報(bào)督查情況10月16日（星期二）1、匯總各督查組匯報(bào)督查報(bào)告，下達(dá)整 改書2、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”分組自查督查10月17日（星期三）1、全

8、院評(píng)審員培訓(xùn)講座（擬邀請(qǐng)省內(nèi)外專家等）2、擬第二期醫(yī)院評(píng)審簡報(bào)10月18日（星期四）下發(fā)第二期醫(yī)院評(píng)審簡報(bào)10月19日 （星期五）1、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”分組自查督查2、隨組督查10月20日 （星期六）各科室針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)及問題自查自糾，及時(shí)整 改10月21日 （星期日）各科室針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)及問題自查自糾，及時(shí)整 改中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”周工作安排（2012年10月22日至2012年10月28）時(shí)間內(nèi)容工作計(jì)劃落實(shí)情況10月22日（星期一）1、通知評(píng)審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習(xí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則2、各督查組匯報(bào)督查情況10月23日（星期二）1、匯總各督查組督查報(bào)告，下達(dá)整改 書2、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”分組自查

9、督查10月24日（星期三）1、全院評(píng)審員培訓(xùn)講座2、擬第二期醫(yī)院評(píng)審簡報(bào)，將督查 情況匯總到通報(bào)內(nèi)，進(jìn)行通報(bào)10月25日（星期四）管理例會(huì)上下發(fā)第三期醫(yī)院評(píng)審簡 報(bào)10月26日 （星期五）“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”分組自查督查10月27日 （星期六）1、臨床技能訓(xùn)練2、各科室針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)及問題自查自糾， 及時(shí)整改（包括各科室完善病歷）10月28日 （星期日）各科室針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)及問題自查自糾，及時(shí) 整改（包括各科室完善病歷）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”周工作安排（2012年10月29日至2012年11月4日）時(shí)間內(nèi)容工作計(jì)劃落實(shí)情況10月29日（星期一）1、通知評(píng)審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習(xí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則2、各

10、督查組匯報(bào)督查情況10月30日（星期二）1、匯總各督查組報(bào)告，下達(dá)整改書2、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”分組自查督查10月31日（星期三）擬第四期醫(yī)院評(píng)審簡報(bào),將督查情 況匯總到通報(bào)內(nèi)，進(jìn)行通報(bào)11月1日（星期四）下發(fā)第四期醫(yī)院評(píng)審簡報(bào)11月2日（星期五）“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”分組自查督查11月3日（星期六）組織院內(nèi)評(píng)審組進(jìn)行全院一次模擬評(píng) 審11月4日（星期日）組織院內(nèi)評(píng)審組進(jìn)行全院一次模擬評(píng) 審中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”周工作安排（2012年11月5日至2012年11月10日）時(shí)間內(nèi)容工作計(jì)劃落實(shí)情況11月5日（星期一）2、通知評(píng)審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習(xí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則2、各督查組匯報(bào)督查情況11月6日（星期二）1、了解模擬評(píng)審情況2、針對(duì)模擬評(píng)審情況召開醫(yī)院評(píng)審工 作小組會(huì)議，下達(dá)整改通知，持續(xù)改進(jìn)11