腹腔鏡膽囊切除

1、 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是開(kāi)展最早最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，與開(kāi)腹膽囊切除所遵循的外科治療規(guī)范基本是一致的。由于腹腔鏡本身的特殊性和術(shù)者的成長(zhǎng)性，其適應(yīng)癥暫時(shí)受到一定局限。一、適應(yīng)癥與禁忌癥 一）適應(yīng)癥 1、有癥狀慢性結(jié)石性膽囊炎 2、無(wú)癥狀結(jié)石性慢性膽囊炎但結(jié)石大多或膽囊壁增厚且厚薄不一 3、無(wú)癥狀膽囊息肉10mm 4、有癥狀的膽囊息肉及其他良性隆起樣病變 5、萎縮性膽囊炎 6、急性膽囊炎，發(fā)作時(shí)間72者 7、膽囊穿孔8小時(shí)者，腹腔感染相對(duì)較輕 二、禁忌癥 1、合并急性梗阻性化膿性膽管炎，生命體征不穩(wěn)定者 2、結(jié)石性急性膽囊炎有嚴(yán)重腹內(nèi)感染者 3、合并急性壞死性胰腺炎 4、Mirrzzi綜合征II

2、型 5、疑有膽囊癌者 6、合并嚴(yán)重高危內(nèi)科疾病 7、伴嚴(yán)重肝硬化，門(mén)脈高壓癥 8、伴嚴(yán)重出血性疾病 9、妊娠期膽囊結(jié)石可手術(shù)可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等 10、麻醉禁忌癥二、腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期準(zhǔn)備腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備包括如下方面。1、全面細(xì)致采集病史，了解病人的全身情況，尤其是影響手術(shù)的潛在危險(xiǎn)因素更應(yīng)該重視 1）心、肺、肝、腎功能情況 2）有無(wú)黃疸史 3）近期有無(wú)胰腺炎發(fā)作史 4）近期有無(wú)排石治療史 5）有無(wú)血液疾病史 6）有無(wú)傳染性疾病史 7）既往腹部手術(shù)史 8）有無(wú)金屬異物植入史 9）有無(wú)長(zhǎng)期服用抗凝藥物史 10）其他相關(guān)病史 2、術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等 3

3、、術(shù)前常規(guī)胸片、心電圖檢查 4、影響學(xué)檢查 1）B超 2）肝膽胰CT（必要時(shí)） 3）ERCP（必要時(shí)） 4）MRCP（常規(guī)） （1）、如能清晰顯示膽囊管，手術(shù)一般較易處理三角區(qū) （2）、注意有無(wú)副肝管變異，肝內(nèi)膽管變異及膽囊管匯入部變異 （3）、膽囊管不能顯示：炎癥較重 膽囊管短 膽囊管結(jié)石三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本操作 （一）麻醉與體位 麻醉： 全身麻醉、氣管插管 體位：仰臥位/截石位 頭高足低右傾斜 （二）手術(shù)步驟 1、消毒鋪單 2、建立CO2氣腹 3、Trocar穿刺 （1）A點(diǎn)穿刺點(diǎn)（11cm）： 該穿刺點(diǎn)為盲穿刺點(diǎn)，臍緣或臍孔內(nèi)切口 （2）B點(diǎn)穿刺（5-11cm）：術(shù)者主操作孔。一般在

4、劍突下3-4cm，上腹下正中線右旁2cm作為穿刺點(diǎn)，最佳穿刺點(diǎn)應(yīng)該是經(jīng)此套管進(jìn)入的器械能在肝下緣垂直或接近垂直達(dá)到膽囊三角平面。 （3）C穿刺點(diǎn)（5.5cm）：術(shù)者協(xié)作操作孔。一般在右鎖骨中線肋下2-3cm處，特殊病例應(yīng)根據(jù)膽囊位置調(diào)整。 （4）D穿刺點(diǎn)（5.5cm）：助手操作孔。若術(shù)者采用三孔法LC，此孔無(wú)需穿刺。一般在右腋前線距肋下2-3cm。 4、牽拉膽囊 助手鉗夾膽囊底向右外上方牽拉，術(shù)者左手協(xié)助鉗，牽拉膽囊壺腹部向右下方牽拉。 要求：膽囊蒂與膽囊膽總管垂直，充分展開(kāi)膽囊三角平面，不能牽拉過(guò)度使膽總管成角，以免肝外膽管損傷。 5、解剖膽囊三角 在LC手術(shù)中是關(guān)鍵環(huán)節(jié) （1）右外上牽拉為

5、參照點(diǎn)，靠近后葉間裂，解剖面以Rouviere溝緊貼膽囊剪開(kāi)腹側(cè)漿膜，游離腹側(cè) （2）右下?tīng)坷糸_(kāi)肝側(cè)膽囊 漿膜 （3）游離肝側(cè)及腹側(cè)方向與 膽囊縱軸平行 （4）與橫軸平行剪開(kāi)Hartmann 袋及背側(cè)腹側(cè)漿膜 （5）切斷膽囊管周圍神經(jīng)組織 （6）切斷膽囊管前分離出膽囊口最重要且必須與解剖位等深原則。 （7）切斷自膽囊管繞行頸部的神經(jīng)條索組織膽囊管顯露將延長(zhǎng) （8）膽囊管內(nèi)有結(jié)石，結(jié)石較大，可在結(jié)石處切開(kāi)，用分離鉗以膽總管側(cè)捋膽囊管，鉗夾力不能太大，以免結(jié)石碎裂后入膽總管。清亮膽汁逆流表示結(jié)石取盡，但術(shù)中造影才能確認(rèn) 6、剝離膽囊床 距肝0.5cm切開(kāi)膽囊漿膜層，按照“由淺到深，避免挖洞”原則

6、 寧可分離破膽囊，也不可傷肝 肝硬化門(mén)脈高壓，膽囊床部位膽囊壁予以降壓 7、取出膽囊 充填大結(jié)石時(shí)，宜在腹內(nèi)標(biāo)本袋內(nèi)剪開(kāi)膽囊，使結(jié)石與膽囊分離，然后用鴨嘴鉗碎石后，自戳孔卵圓鉗逐一取出 8、腹腔沖洗、腹腔引流 術(shù)中膽囊分離破或膽囊三角炎癥重，充分吸盡滲漏液，鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。腹腔沖洗液較多時(shí)，自切口置入大紗布 9、解除氣腹 全面檢查腹腔有無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏及付損傷。直視下逐個(gè)退出各器械及套管，最后退出腹腔鏡及其套管 10、穿刺孔處理 （1）臍部切口妥善縫合以免切口疝，劍突下及肋下切口不出血即可 （2）戳孔污染經(jīng)清創(chuàng)去除異物及失活組織四、術(shù)后觀察及處理 1、麻醉完全清醒后回病房 2、生命體征觀察 3、引流管處理 一般術(shù)后引流量不超過(guò)50ml，為淡紅色；引流出新鮮血液，要高度警惕創(chuàng)面滲血、細(xì)小血管出血或膽囊動(dòng)脈鈦夾滑脫，超過(guò)300m