醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)委托書(shū)

1、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)委托書(shū)篇一：醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)委托書(shū) 辦理養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移委托書(shū) （ 轉(zhuǎn)出*） * ：因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托*為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。 對(duì)代理人在辦 理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件。 委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。委托期限：自 簽字之日起至 * 提供養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證并 返回委托人止。委托人承諾提供相關(guān)信息如下：姓名：性別：聯(lián)系電話(huà)：身份證號(hào)碼： 戶(hù)籍地地址 （詳細(xì)地址 ） ： 委托人： 年 月日 受托人身份證正反面復(fù)印件： （粘貼） （粘貼） 篇二： 辦理合作醫(yī)療的委托書(shū)委托 書(shū) 被委托人簽字（按手?。?： 簽 字 （按手?。?時(shí)

2、 間：篇三：費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)委托書(shū)委 托 書(shū) 財(cái) 務(wù)部： 本人 委托財(cái)務(wù)部把我的報(bào)銷(xiāo)款 打入本人 卡里， 卡號(hào)為：額為：。 特此委托。 , 金本人簽名：日 期：篇四：生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)代辦委托書(shū)（ 模板） 委 托 書(shū) 本人 xxx 系深圳市南山高新區(qū)居民 （女， 身份證號(hào)碼 xxxxxxxxxxx ），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20XX年x月x日本人與xxx （男，身份證號(hào)碼 xxxxxxxxxxxx ）登記結(jié)婚后，并于20XX 年 x 月 x 日在 xx 省 xx 市 xxxxx 院剖腹生下一女， 雙 方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作 機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)

3、療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托 xxx（ 女，身份證號(hào)碼 xxxxxxxxxxxxxxx ） 代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！ 委托人： （ 簽字 ）委托時(shí)間：20XX年x月x日生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)深 圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 xx 分局： 本人 xxx 系深圳市南山 高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼 xxxxxxxxxxxxxxxx ），系本地 生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人 （社?？ㄌ?hào)： xxxxxxx ；電腦號(hào)： xxxxxxx ）， 20XX年x月x日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在 xx 省 xx 市，所以產(chǎn) 前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為xx 市xxxxxx院。 本人于2

4、0XX年x月x日在xx省xx市 xxxxx 院異地就醫(yī)剖腹生下一女。屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。根據(jù)深圳市生育醫(yī)療 保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等 相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感！申請(qǐng)人： （ 簽字 ）申請(qǐng)時(shí)間： 20XX 年 x 月 x 日篇五：醫(yī)保委托書(shū)介 紹 信廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局白云分局：茲有我單位 xxx 公 司，社保編號(hào)： xxx ，委托 xxx ，身份證號(hào)碼： xxx ，到貴局 領(lǐng)取我單位參保員工醫(yī)?？?，請(qǐng)給予辦理。篇二：醫(yī)保委托書(shū)介紹信廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局白云分局：茲有我單位 xxx 公司，社保編號(hào)： xxx ，委托 xxx ，身份證 號(hào)碼： xxx

5、 ，到貴局領(lǐng)取我單位參保員工醫(yī)保卡，請(qǐng)給予辦 理。xxx 公司二0 一 x年x月x日篇三：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)關(guān)于辦理參保大學(xué)生校外門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的通知發(fā)布日期： 20XX-09-21 字號(hào)：大 中 小 【打印】為了做好參保大學(xué)生校外門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的工作，根據(jù) 合肥工業(yè)大學(xué)在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法 （合工大政發(fā) 20XX136 號(hào)）文件精神，現(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng) 通知如下：1. 參保大學(xué)生校外門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo) , 原則上由本人到現(xiàn) 場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)， 特殊情況委托他人， 須出具由報(bào)銷(xiāo)人簽授的委托書(shū)， 方可代為報(bào)銷(xiāo)。2. 參保大學(xué)生校外門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo) , 必須攜帶本人身份 證和學(xué)生證、 校醫(yī)院轉(zhuǎn)診單 （ 急診除外

6、 ） 、定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)票、 病歷、學(xué)校交費(fèi)的農(nóng)行卡，否則無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。3 根據(jù)學(xué)校文件規(guī)定，學(xué)生報(bào)銷(xiāo)按保險(xiǎn)年度進(jìn)行，每年 報(bào)銷(xiāo)兩次，年度限額為 20XX 元。學(xué)生本次所報(bào)醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票 期限：20XX年4月1日-20XX 年9月30日。請(qǐng)于以下規(guī) 定的時(shí)間、地點(diǎn)前往辦理。4. 報(bào)銷(xiāo)時(shí)間地點(diǎn)： 上午： 8： 0011： 00 下午： 2： 30-5 ：0020XX 年 10 月 13 日 屯溪路校區(qū) 校醫(yī)院醫(yī)保辦20XX 年 10 月 14 日 翡翠湖校區(qū)翡翠湖校區(qū)校醫(yī)院一樓5. 咨詢(xún)電話(huà)： 2903425請(qǐng)各學(xué)院務(wù)必通知到全體學(xué)生，并請(qǐng)同學(xué)們相互轉(zhuǎn)告。 校醫(yī)院20XX 年 9 月 20 日篇四：生育醫(yī)

7、療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)代辦委托書(shū) （ 模板）委托書(shū)本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXX系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20XX年X月X日本人與XXX（男，身份證號(hào)碼 XXXXXXXXXXX登記結(jié)婚后， 并于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女， 雙方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托xxx女，身份證號(hào)碼 XXXXXXXXXXXXX）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo) 相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！委托人： （ 簽字 ）委托時(shí)間：20XX年X月X日生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)深圳市社會(huì)保險(xiǎn)

8、基金管理局 XX分局：本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXX系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（社?？?號(hào): XXXXXXX；電腦號(hào)：XXXXXX）20XX年X月X日登記 結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在XX省XX市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市XXXXXXo本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)本 人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感！申請(qǐng)人： （ 簽字 ）申請(qǐng)時(shí)間：20XX年X月X日篇五：患者授權(quán)委托書(shū)新汶礦業(yè)集團(tuán)中心

9、醫(yī)院患者授權(quán)委托書(shū)患者姓名 _ 性別年齡 科別 _ 病案號(hào) 本人于年月日因病入 醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。 我委托此人的理由為。 委托人（患者本人） ：性別 年齡有效證件號(hào)碼： 住址：受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的 簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、 治療時(shí)； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； 搶救或手術(shù)過(guò)程中

10、發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和 手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血 管時(shí)； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)； 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合 作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍 而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)； 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性 治療時(shí)； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措 施時(shí)。 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：患者簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：我確認(rèn)并接受患者 授權(quán)我代理他（她）本人行 使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定

11、權(quán)，包括代為了解 患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使 醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字： _ 身份證號(hào)碼： 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病 歷中保存。篇六：辦理合作醫(yī)療的委托書(shū)委托 書(shū)被委托人簽字（按手?。?：簽 字 （按手印）時(shí) 間：篇七：醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū)委托人（患者本人） ：姓名 性別年 齡床號(hào) 住院號(hào)住址 電 話(huà)身份證號(hào)受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話(huà)身份證 號(hào)本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診 療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行

12、，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同 意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：1. 代為了解本人病情；2. 代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別， 為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；因病情需要對(duì)本人 輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽 名： （手?。?年月 日 受委托人簽名： （手印） 年 月 日 醫(yī)患溝 通知情同意書(shū) 科 室

13、： 床 號(hào)：住院號(hào)： 姓 名： 性 別：年 齡：尊敬的病員及家屬： 你們好！ 為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、 選擇權(quán)， 醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷： 病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化 療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表 示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī) 師簽名： 年 月 日 陰道分娩志愿書(shū) 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)： 一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案 1. 診斷（ 1） 自然分娩（ 2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)（ 3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（ 4） 臀位助產(chǎn) （ 5）其他：3. 麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉4. 擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和

14、注意事項(xiàng)： 分娩期間包 括分娩前、分娩時(shí) 、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順 利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn) 婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài) 的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師 在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于 :（1 ）醫(yī)療意外 待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； 根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治

15、療及使用引 產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡； 各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎。新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn) 后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除 子宮；分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在 此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥 軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道痿 等；新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的 方式；臀位助產(chǎn)

16、發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢 神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；其他情況： 二、醫(yī)師聲明1. 根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。 該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng) 險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師 將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。2. 我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān) 信息，特別是下列事項(xiàng)可能處理方式；（ 3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療 方式； （ 4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者3. 我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)

17、下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措 施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：（ 1） （ 2）醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：三、患方聲明1. 醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必 要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。2. 醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之 風(fēng)險(xiǎn)。3. 醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和 不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。4. 針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲 得說(shuō)明。 5. 我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保 證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6. 我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有 關(guān)的病史。 7. 緊急情況

18、處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中 有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī) 師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書(shū)人簽名： 與患者 關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話(huà)： 見(jiàn)證人簽名： 年 年日 日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話(huà)：時(shí)間： 月篇二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授 權(quán)委托書(shū) 內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書(shū) 茲委 托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī) 院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人）二 0 一四年

19、一月一日篇三： 004 醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū) xxx 中心醫(yī)院醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū)本人于 年 月 日因病入住 xxx 中心醫(yī)院，為了保證醫(yī) 院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同 意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其 權(quán)：（一）代為了解本人病情； （二）代為行使住院期間 的知情同 意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi) 容：1 、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治 療時(shí)；2 、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；3 、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或 采取特定醫(yī)療措施時(shí)；4 、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；5

20、、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療 時(shí)。6 、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字： （手?。┍晃腥撕炞郑P(guān) 系）：被委托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期：年 月日時(shí)篇四：醫(yī)方授權(quán)委托書(shū)醫(yī)方授權(quán)委托書(shū)大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)： 您委受理調(diào)解的與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 性別， 電話(huà)，工作單位住址 代理人姓名 ，性別， 電話(huà)， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下： 代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代 簽代收調(diào)解協(xié)議書(shū)和其他調(diào)解文書(shū)、代付調(diào)解款項(xiàng)。 委托單位：年 月日 使用說(shuō)明：1、用a4紙打印授權(quán)委托書(shū)；2 、 醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水

21、筆或鋼筆填寫(xiě)；3 、 醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；4 、 患方當(dāng)事人為 1 人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書(shū)上共同 簽名并按手??；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。5 、 填寫(xiě)委托時(shí)間篇五：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書(shū)授權(quán) 委 托 書(shū) 上海市食品藥品監(jiān)督管理局 xx 分局： 現(xiàn)委 托以下人員作為我方 （單位名稱(chēng)） 行政許可申請(qǐng)一事的代理人，代理我（單位） 辦理 （許可事項(xiàng)） ： 姓名：性別： 身份證號(hào)碼：工作單位： 職務(wù)： 電話(huà)：委托權(quán)限： 代為提出、 變更、放棄行政許可申請(qǐng)； 接受詢(xún)問(wèn)，行使陳述申辯權(quán) 利；要求和參加聽(tīng)證；提交和接收法律文書(shū)。篇八：重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接支付委托書(shū)附件 3重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接支付委托書(shū)（醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)） ： 注：本委托書(shū)只限于按規(guī)定需要