急性心肌梗死課件

1、 急性心肌梗死的急救與護理急性心肌梗死的急救與護理 1 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎上，心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死而持久的缺血導致心肌壞死新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌壞死，均為心肌梗死梗死2病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制一、基本病因：一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天

2、性畸形、栓塞）炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴重狹窄。嚴重狹窄。 3二二 誘因誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時交感活性增加時l飽餐飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者4 病理演變病理演變心肌病變：心肌病變： 2030min 心肌開始壞死心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心?；蛴闲孕墓?缺血癥狀缺血癥狀特征性心電圖特征性心電圖心肌損傷特異性心

3、肌損傷特異性標志物標志物AMI61. 疼痛疼痛: 胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍痛，程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效鈍痛，程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效a、可有放散痛、可有放散痛b、可伴有胃腸道癥狀、可伴有胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 典型缺血癥狀典型缺血癥狀7放射痛放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺側、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)8 1. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 2. 心律失常心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯最多見，尤其室性早搏；房室

4、傳導阻滯 3. 低血壓和休克低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 4. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重。嚴重者可發(fā)生肺水腫者可發(fā)生肺水腫其他癥狀其他癥狀9n透壁性心梗和非透壁性心梗（透壁性心梗和非透壁性心梗（2020世紀世紀8080年代前）年代前）nQ Q波心梗和非波心梗和非Q Q波心梗（波心梗（8080年代）年代）nSTST段抬高型心梗和非段抬高型心梗和非STST段抬高型心梗（到近年隨著再段抬高型心梗（到近年隨著再

5、灌注治療的臨床應用已演變?yōu)椋┕嘧⒅委煹呐R床應用已演變?yōu)椋?0正常心電圖11ST段抬高心肌梗死特征心電圖心梗心電圖分期心梗心電圖分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 1. 1.超急期超急期 損傷性損傷性STST段段2.2.進展期進展期 壞死性壞死性Q Q波波 3. 3.確立期確立期 亞急性期亞急性期 T T波演變波演變 壞死性壞死性Q Q波波 慢性期慢性期 壞死性壞死性Q Q波波12 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性急性STST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T T波、波、 STST段及段及Q Q波波13ST段抬高型心肌梗死段抬高型

6、心肌梗死14急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖T T波改變波改變1 1、超急性期的、超急性期的T T波改變波改變 出現(xiàn)的時間出現(xiàn)的時間：心肌嚴：心肌嚴重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的作的同時，或其后幾分同時，或其后幾分鐘到幾小時鐘到幾小時15心電圖特征心電圖特征n典型者：典型者：nT T波增高波增高變尖變尖n呈帳頂狀或呈帳頂狀或尖峰狀尖峰狀n電壓振幅可達電壓振幅可達2mV2mVn不典型者：不典型者：nT T波僅有微細的外型變化波僅有微細的外型變化n振幅相對增高而無高尖振幅相對增高而無高尖T T波出現(xiàn)波出現(xiàn) 急性心肌梗死心電圖16通過發(fā)生在心電圖某些導聯(lián)上的T波的改變、ST段的改變

7、和病理性Q波地出現(xiàn)，我們可以對八個不同部位的心肌梗 死作出定位。 1、前間壁：主要看V1V3，通常會出現(xiàn)典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。2、前壁：主要表現(xiàn)為V3V5出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有時在aVL和導聯(lián)上也會出現(xiàn)上述改變。3、前側壁：V5、V6、aVL和導聯(lián)如果出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判斷出前側壁發(fā)生了梗死。4、高側壁：如果只是在aVL和導聯(lián)出現(xiàn)了心肌梗死的心電圖典型表現(xiàn)，可以將V5、V6導連的電極板向上移動12個肋間，通常移動后也會出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表現(xiàn)。17 n5、下壁：主要通過肢體導聯(lián)的、和aVF導作出

8、判斷。同時，導和aVL導聯(lián)會出現(xiàn)反面改變，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波變化。n6、正后壁：一般的十二導聯(lián)心電圖并不記錄后背導聯(lián)，所以僅僅表現(xiàn)為與后壁相對應的V1V3導聯(lián)上，R波增高和T波高尖。通常出現(xiàn)上述情況時，我們會增加三個左側胸壁導聯(lián)V7、V8、V9，來反映后壁的心肌梗死情況。n7、后側壁：也在后壁范圍內(nèi)，主要出現(xiàn)問題的導聯(lián)有，、aVL導聯(lián)以及V5V8四個后壁導聯(lián)。n8、后下壁：肢體導聯(lián)中的、和aVF，以及后壁導聯(lián)中的V7V9會出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。18 STST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1

9、 1）標準：）標準： 2 2個以上相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)個以上相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3導導聯(lián)，男性聯(lián)，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他導聯(lián)；和（或）其他導聯(lián)0.1mv 0.1mv （2 2）STST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、 斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，單向曲線，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。19A A、凹面向上型凹面向上

10、型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回20Q波波 急性心肌梗死后急性心肌梗死后6 614h14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q Q波。波。新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認為病理性觀念認為病理性Q Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復。目前認為出現(xiàn)病理性難以恢復。目前認為出現(xiàn)病理性Q Q波的原因有兩種：波的原因有兩種：組織組織學上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性學上的心肌壞死：一般表現(xiàn)

11、為不可逆性Q Q波；波；心肌頓抑一心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q Q波。波。21病理性病理性Q波波2218導聯(lián)心電圖是急診診斷急性心肌梗死的關鍵。23定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 側壁側壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前間壁前間壁V V1-31-3 廣泛前壁廣泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7-97-9 右室右室 V V4R4R-V-V5R5R24血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物CK-MB 4小時內(nèi)升高，小時內(nèi)升高，16-24小時

12、達峰，小時達峰，3-4天恢復正常天恢復正常 TnI / TnT 3-4小時升高，小時升高，11-24小時及小時及24-48小小時達峰，時達峰，7-10天，天，10-14天恢復正常天恢復正常血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK AST/GOT LDH 6-10小時升高小時升高12、24、48小時達峰，小時達峰，3-4,3-6天，天，1-2周恢周恢復正常復正常實驗室檢查實驗室檢查25 超聲心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血

13、池掃描 其他檢查其他檢查26從3:2模式轉變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷271.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變變3.3.心肌壞死的血清心肌生化標志物心肌壞死的血清心肌生化標志物濃度的動態(tài)改變濃度的動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立三條中兩條符合急性心梗診斷成立3:23:2模式模式急性心肌梗死診斷28急性心肌梗死診斷新模式n第一個第一個1 1： 有典型的心肌壞死標記物（有典型的心肌壞死標記物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升）的升降回落降回落n第二個第二個1 1： 下述下述4 4條中條中1 1條存

14、在時條存在時 心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術后冠脈介入治療術后 ST ST段抬高或壓低段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q Q波波n1+1診斷模式診斷模式291979年WHO標準 2000年ESC/ACC標準 癥狀癥狀標志物標志物+ 1/3 ECG+ 1/3 ECG 介入介入 缺血癥狀缺血癥狀 ECGECG演變演變 心肌酶學心肌酶學 癥狀癥狀標志物標志物+1/5 ECG+1/5 ECG 新新 Q Q 2012年新標準 30n心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標志物在心梗診斷中的心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應地位，但

15、不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應當充分認識到，當充分認識到，心肌壞死生化標記物診斷作用存在局限性，心肌壞死生化標記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高（主要是心肌酶學僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高（2-32-3小小時至時至7-147-14天）。但天）。但心電圖與其相反心電圖與其相反。n除此，除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢 1.1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達到心梗的早期診斷及干預心電圖改變出現(xiàn)較早，達到心梗的早期診斷及干預 2.2.不僅定性，而且定位不僅定性，而且定位 3.3.不僅診斷，還能分期不僅診斷，還能分期 4.4.尚有判斷預

16、后價值尚有判斷預后價值急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死診斷新模式31心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高32鑒別診斷鑒別診斷： -心絞痛心絞痛 -急性心包炎急性心包炎 -急性肺栓塞急性肺栓塞 -主動脈夾層主動脈夾層 -急腹癥急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為）疼痛持續(xù)多為3至至5分鐘，小于分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。硝酸甘油可緩解

17、。（2）心電圖）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動體位時加重嗽、深呼吸和變動體位時加重（2）心臟叩診心界擴大，聽診可聞及心包）心臟叩診心界擴大，聽診可聞及心包摩擦音摩擦音（3）心電圖除）心電圖除avR外，廣泛導聯(lián)外，廣泛導聯(lián)ST段呈段呈弓背向下的弓背向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波波低電壓、無病理性低電壓、無病理性Q波波（4）心臟）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳）可突發(fā)胸廓中心部位

18、撕裂樣銳痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強度明顯不一致。）四肢脈搏強度明顯不一致。（3）X線、超聲波及線、超聲波及MRI檢查可見主檢查可見主動脈夾層征象。動脈夾層征象。33癥狀不典型心肌梗死癥狀不典型心肌梗死n一、無痛性心梗：一、無痛性心梗：n二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗：二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗： n三、以三、以休克休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者：和急性左心衰為主要表現(xiàn)者： n中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗心梗 n五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗

19、五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗 n以以牙痛牙痛、咽痛咽痛為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn) 34n1、心臟破裂、心臟破裂 常發(fā)生在心梗后常發(fā)生在心梗后12周內(nèi)周內(nèi) n2、室壁瘤、室壁瘤 發(fā)生在心梗早期或梗死灶已發(fā)生在心梗早期或梗死灶已 纖維化的愈合期纖維化的愈合期n3、附壁血栓形成、附壁血栓形成 多見于左心室多見于左心室n4、心率失常、心率失常 可發(fā)生室性心動過速、室可發(fā)生室性心動過速、室顫，導致心臟驟停、猝死。顫，導致心臟驟停、猝死。n5、心力衰竭和心源性休克、心力衰竭和心源性休克n6、心肌梗死后綜合征、心肌梗死后綜合征心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥35 盡快恢復心肌的血液灌注盡快恢復心肌的血液灌注 保護和

20、維持心臟功能保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 心肌梗死心肌梗死治療治療原則原則36n監(jiān)護和一般治療與護理監(jiān)護和一般治療與護理1 1、休息休息 1.1 1.1立即絕對臥床休息。（包括大小便均在立即絕對臥床休息。（包括大小便均在床上，大便不可用力。拒探視。床上，大便不可用力。拒探視。 1.2 1.2迅速完成迅速完成1818導聯(lián)心電圖。導聯(lián)心電圖。 1.3 1.3 阿司匹林阿司匹林300 300 嚼服嚼服。 372 2、吸氧吸氧 心肌梗死患者吸氧是為了提高血氧濃度，心肌梗死患者吸氧是為了提高血氧濃度，改善心肌供氧，減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致改善心肌供氧，減輕因

21、缺氧代謝產(chǎn)生的致痛物質。有利于心肌缺血的氧供和縮小梗痛物質。有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積。同時亦可減輕患者呼吸困難癥狀死面積。同時亦可減輕患者呼吸困難癥狀，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。流量，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。流量以以4 46 L/min6 L/min為宜，保持血氧在為宜，保持血氧在9595以上以上。38n3 3、補充水及電解質、補充水及電解質。n立即建立靜脈輸液通道，必要時應同時立即建立靜脈輸液通道，必要時應同時建立多條建立多條大靜脈通路大靜脈通路，以保證急救時用以保證急救時用藥藥。 （注意：介入病人靜脈輸液通路應建立在左側肢體）39n4、鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)靜止痛n度冷?。阂话憧?/p>

22、肌注度冷?。阂话憧杉∽?0-10050-100. .n嗎啡嗎啡:5-10:5-10, ,靜脈注射靜脈注射效果良好，但靜效果良好，但靜注時單位劑量不可過大，速度不可過快，注時單位劑量不可過大，速度不可過快，以避免發(fā)生低血壓及呼吸抑制以避免發(fā)生低血壓及呼吸抑制、心動過、心動過緩。緩。405 5、心電監(jiān)護、心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、 血氧等，同時注意保暖。血氧等，同時注意保暖。 41心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 42介入治療n發(fā)病時間在發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到者可延長到18-36小時小時n

23、Door-to-ballon在在90minn直接直接PCI ,補救性補救性PCI和溶栓治療再通者和溶栓治療再通者的的PCI43溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口起病時間起病時間12小時，最佳時間小時，最佳時間6小時。小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。44溶栓常用藥物及用法溶栓常用藥物及用法1.1. 尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，150150萬萬 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜靜脈給藥，先推注脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，滴完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完45 冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h 2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復至等電位或恢復至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK