支氣管哮喘防治指南

1、關(guān)于支氣管哮喘防治指南關(guān)于支氣管哮喘防治指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共127頁(yè) 患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。 病歷摘要現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共127頁(yè) 患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動(dòng)后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時(shí)無發(fā)熱、胸痛、咳血，無心慌、大汗，無惡心、嘔吐，無雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自己可聞及哮鳴音，最長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)天，無口唇、甲床紫紺，言語(yǔ)可連貫，未予治療。 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)

2、上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動(dòng)后喘憋加重，無其他癥狀，為進(jìn)一步診治收入院。 現(xiàn)病史:現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共127頁(yè) 1 5年 前 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 ， 血 壓 最 高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)結(jié)核病及親密接觸史。 對(duì)煙霧及刺激性氣味過敏，否認(rèn)藥物食物過敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。既往史：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共127頁(yè)T36.5，P84次/分，R20次/分，BP130/90 mmHg口唇無發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)無異常。心界

3、不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理增粗2、肺功能測(cè)定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常 查體：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共127頁(yè)1、該患者初步診斷是什么？2、此患者確診需要做哪些檢查？3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)估療效？問題：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共127頁(yè)重要性1.哮喘是一種常見病、多發(fā)病2.嚴(yán)重危害人民群眾的健康和社會(huì)勞動(dòng)力，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.認(rèn)真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問題，診治不規(guī)范，假藥泛濫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共127頁(yè)定義定義n支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如

4、支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞和和T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞、氣道氣道上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎氣道慢性炎癥癥n使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性n （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南 2002.102002.10）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共127頁(yè)n引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽n 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇劇n通常

5、出現(xiàn)廣泛多變的通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限可逆性氣流受限n多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解n n （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南 2002.102002.10）定義定義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共127頁(yè)特征特征n可逆性氣道阻塞可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高和和支氣管支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)n氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性和和氣道阻塞氣道阻塞的主要原因是氣道的主要原因是氣道炎癥炎癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共127頁(yè)n由于哮喘的本質(zhì)為由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥

6、氣道炎癥n因而最根本的治療是抗炎因而最根本的治療是抗炎n而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過程而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過程特征特征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共127頁(yè) 病理病理早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)n支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多n氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)n氣道平滑肌痙攣等氣道平滑肌痙攣等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共127頁(yè)后期表現(xiàn)后期表現(xiàn)n氣道重塑氣道重塑 基底膜增厚基底膜增厚 支氣管平滑肌增生支氣管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共127頁(yè)哮喘病人正常人氣道炎癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共127頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共127頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)

7、制病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共127頁(yè)易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共127頁(yè)誘因（一）誘因（一）n室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）n恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥n （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）n蟑螂蟑螂n蠶絲蠶絲現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共127頁(yè)誘因（二）誘因（二）n 風(fēng)媒花粉風(fēng)媒花粉n 真菌真菌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共127頁(yè)誘因（三）誘因（三）n香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙n二氧化硫、氨氣二氧化硫、氨

8、氣n涂料、汽油、油漆涂料、汽油、油漆n滅蟲藥氣霧（滅蟲藥氣霧（DDVDDV）、蚊香、來蘇水）、蚊香、來蘇水n化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共127頁(yè)誘因（四）誘因（四）n 冷空氣冷空氣n 氣候驟然變化氣候驟然變化現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共127頁(yè)誘因（五）誘因（五）n病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如感冒）n胃食管反流胃食管反流n月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠n極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）n心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）n劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過度通氣劇烈運(yùn)動(dòng)（

9、打球、跑步）、過度通氣現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共127頁(yè)誘因（六）誘因（六）n阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）、克感敏、速效感冒膠囊）n消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得n心得安、氨酰心安、倍他樂克心得安、氨酰心安、倍他樂克現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共127頁(yè)誘因（七）誘因（七）n魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子桃子n食品添加劑：酒石黃食品添加劑：酒石黃n 亞硝酸鹽亞硝酸鹽現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共127頁(yè)哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥 氣道高反應(yīng)性 氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu)現(xiàn)在

10、學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共127頁(yè)氣道炎癥學(xué)說氣道炎癥學(xué)說現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共127頁(yè)炎癥相關(guān)細(xì)胞炎癥相關(guān)細(xì)胞n單核單核-巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（APC）n淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 Th1、Th2、 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞n嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞n嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞n氣道上皮細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共127頁(yè)炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)n 組織胺組織胺n 前列腺素（前列腺素（PG）n 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）n 白三烯白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）n 緩激肽緩激肽n 腺苷腺苷n 趨化因子趨化因子現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共12

11、7頁(yè)細(xì)胞因子細(xì)胞因子n白介素（白介素（IL4、IL5、IL13等）等）n粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子n（GM-CSF）n 干擾素（干擾素（IFN- ）n細(xì)胞間粘附分子（細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）n內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ET）n腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNF- ）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共127頁(yè)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 外源性變應(yīng)原進(jìn)入病人體內(nèi)產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF）等介質(zhì)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共127頁(yè) （imm

12、ediate asthmatic reaction,IAR）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應(yīng)微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共127頁(yè)神經(jīng)受體失衡學(xué)說腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體 P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共127頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共127頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘外源性過敏性哮喘 發(fā)作先兆發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽呼氣

13、性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時(shí)咳痰有時(shí)咳痰癥狀現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共127頁(yè)n雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音n呼吸頻數(shù)呼吸頻數(shù)n嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈奇脈n晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共127頁(yè)特殊類型哮喘特殊類型哮喘n咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘n阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘n運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘n職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘n月經(jīng)性哮喘月經(jīng)性哮喘n妊娠期哮喘妊娠期哮喘n老年哮喘老年哮喘現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共127頁(yè) 癥

14、狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性 氣流受限氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共127頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī)血液常規(guī) 嗜酸粒細(xì)胞增多（嗜酸粒細(xì)胞增多（10） 合并感染時(shí)合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多或嗜中性粒細(xì)胞增多 全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共127頁(yè)2.痰檢痰檢 嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠透明的哮喘珠實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共127頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.

15、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?早期、輕度早期、輕度 晚期、重度晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸呼酸或呼堿代酸 PH PH 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共127頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定nFEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降下降n相當(dāng)數(shù)量患者的相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節(jié)呈明顯晝夜節(jié)律（律（46AM最低、最低、46PM最高）最高）n PEFR晝夜波動(dòng)率晝夜波動(dòng)率20%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共127頁(yè) 400 320Diurnal variation= X100%=22% 360現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十

16、二頁(yè)，共127頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)n FEV1 或或 PEFR改善率改善率15%n支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)n FEV1 占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值70%者方可進(jìn)行者方可進(jìn)行n激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運(yùn)動(dòng)激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運(yùn)動(dòng)n指標(biāo)：指標(biāo)： PC20- FEV1 n （使（使FEV1下降下降20%所需吸入激發(fā)物濃度所需吸入激發(fā)物濃度 ）nPD20- FEV1 His PC207.8mmol 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共127頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.5.胸部胸部X線檢查線檢查n發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)

17、，雙肺透光度增加加n緩解期：可無異常緩解期：可無異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共127頁(yè)6.6.皮膚敏感試驗(yàn)皮膚敏感試驗(yàn)用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共127頁(yè)診斷診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共127頁(yè)診斷步驟和要求診斷步驟和要求1.1.明確有無支氣管哮喘明確有無支氣管哮喘2.2.確定其病因、誘因、分型確定其病因、誘因、分型3.3.臨床分期、分度臨床分期、分度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共127頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶

18、或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)刺激物有關(guān)2.2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音呼氣相為主的哮鳴音現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共127頁(yè)3.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共127頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEV1(P

19、EFR)80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEFR日變率日變率20%支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，共127頁(yè)哮喘分型過去分為 外源型 內(nèi)源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共127頁(yè)支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期n患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀n其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共127頁(yè)支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共127

20、頁(yè)經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期緩解期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共127頁(yè)哮喘病情評(píng)估哮喘病情評(píng)估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共127頁(yè)治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1 變異率20%病情分級(jí) 臨床特點(diǎn)癥狀每周1次，但每月2次，但30%病情分級(jí) 臨床特點(diǎn)每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動(dòng)受限， FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁(yè)，共127頁(yè)治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 目前患者的癥狀和肺功能分級(jí)原設(shè)定的治療級(jí)別間歇發(fā)作輕度

21、持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作(第1級(jí))輕度持續(xù)(第2級(jí))中度持續(xù)(第3級(jí))重度持續(xù)(第4級(jí))間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁(yè)，共127頁(yè)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無輕度增加稍事活動(dòng)喜坐位常有中斷或單詞時(shí)有焦慮或煩躁有增加休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次/分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁(yè)，共127頁(yè)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無 散在呼吸末

22、期100次/分無120次/分常有25mmHg減弱乃至無變慢現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁(yè)，共127頁(yè)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重使用2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值%PaO2（吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣） 80% 正常95% 可有 60mmHg91%95%常有90%PH45mmHg45mmHg20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性PEF波動(dòng)率20%Dlco多正常多陰性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十七頁(yè)，共127頁(yè)支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰 起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因 嬰幼兒時(shí)期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過

23、敏疾病史、過敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯接觸過敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物感染、勞累過量或過快輸液現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十八頁(yè)，共127頁(yè)支氣管哮喘急性左心衰 緩解辦法 體征心電圖 超聲心動(dòng)圖 呼氣相延長(zhǎng)雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴(kuò)大、奔馬律心臟雜音脫離過敏原吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴(kuò)血管藥物可有一過性肺型P波心律失?；蚍渴覕U(kuò)大正常心臟解剖學(xué)上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十九頁(yè)，共127頁(yè)支氣管哮喘與其他疾病鑒別支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤

24、，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞原因引起的上氣道阻塞2.2.肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PIEPIE），變態(tài)反應(yīng)性），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病腫性肺病3.3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPBDPB）、肺栓塞）、肺栓塞4.4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等支氣管肺癌、縱隔腫瘤等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十頁(yè)，共127頁(yè)治治 療療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十一頁(yè)，共127頁(yè)治療目標(biāo)哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 存在于哮喘

25、的所有時(shí)段 雖然目前尚無根治辦法 以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫娇刂片F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十二頁(yè)，共127頁(yè)治療目標(biāo)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無任何癥狀狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十三頁(yè)，共127頁(yè)哮喘控制的

26、標(biāo)準(zhǔn) 1. 最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2激動(dòng)劑5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十九頁(yè)，共127頁(yè)治療治療腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素n口服劑口服劑 強(qiáng)的松（強(qiáng)的松（5mg) 強(qiáng)的松龍（強(qiáng)的松龍（5mg) 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍(4mg)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十頁(yè)，共127頁(yè)治療治療腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素n靜脈用針劑靜脈用針劑 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍(40mg) 氫化可

27、的松氫化可的松(20mg) 地塞米松（地塞米松（0.75mg）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十一頁(yè)，共127頁(yè)治療治療 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 n 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能n 減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放細(xì)胞介質(zhì)釋放現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十二頁(yè)，共127頁(yè)治療治療 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑吸入2受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間作用維持時(shí)間短 效46h長(zhǎng) 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十三頁(yè)，共127頁(yè)治療治療 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 n 口服：

28、舒喘靈口服：舒喘靈 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清n 口服緩釋劑：全特寧口服緩釋劑：全特寧n 不良反應(yīng)不良反應(yīng)n 肌顫、頭痛、惡心、心悸肌顫、頭痛、惡心、心悸 2 2受體數(shù)量下調(diào)受體數(shù)量下調(diào)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十四頁(yè)，共127頁(yè)復(fù)合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特羅布地奈得4.5/80現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十五頁(yè)，共127頁(yè)治療治療茶堿類茶堿類n抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌n興奮呼吸中樞和呼吸肌興奮呼吸中樞和呼吸肌n抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十六頁(yè)，共127頁(yè)治療治療茶堿類茶堿類n片劑：氨

29、茶堿片劑：氨茶堿 舒氟美舒氟美 葆樂輝葆樂輝n靜脈用針劑：靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kghn血藥濃度檢測(cè)：血藥濃度檢測(cè)：510ug/mln不良反應(yīng)：消化系不良反應(yīng)：消化系 心血管心血管 CNS現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十七頁(yè)，共127頁(yè)治療治療M膽堿受體阻斷劑膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M3)思利華思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者主要用于夜間哮喘和多痰者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十八頁(yè)，共127頁(yè)治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑n分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 5脂氧脂氧化酶抑制劑化酶抑制劑n白三烯受體拮抗劑已

30、用于臨床，如扎魯司白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟魯司特），孟魯司特(10mg,Qd(10mg,Qd）n對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用n過敏性鼻炎過敏性鼻炎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十九頁(yè)，共127頁(yè)治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑n 可減輕過敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘可減輕過敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘n 有效地抑制有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）n 對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）n 合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICSICS用量用量n

31、 口服口服2 2小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十頁(yè)，共127頁(yè)治療治療n其他抗炎劑其他抗炎劑n 色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)質(zhì)n抗組織胺類抗組織胺類n 酮替芬酮替芬 n 曲尼司特曲尼司特現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十一頁(yè)，共127頁(yè)哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n 吸入劑量小吸入劑量小n 全身不良反應(yīng)少全身不良反應(yīng)少n 藥物直接到達(dá)靶位藥物直接到達(dá)靶位n 起效快起效快現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十二頁(yè)，共127頁(yè)哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法n吸入方法：吸入方法：MDI霧化吸入霧化吸入n存在問題與對(duì)策存在問題與對(duì)策n 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)吸入

32、效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問題是吸氣與撳藥同步性差主要問題是吸氣與撳藥同步性差現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十三頁(yè)，共127頁(yè)哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則n嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)n積極使用支氣管舒張劑積極使用支氣管舒張劑n有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素n吸氧（有需要時(shí)）吸氧（有需要時(shí)）n做好人工通氣的準(zhǔn)備做好人工通氣的準(zhǔn)備現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十四頁(yè)，共127頁(yè)哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案1.給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化

33、治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十五頁(yè)，共127頁(yè)哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程4.4.反復(fù)吸入反復(fù)吸入2 2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時(shí)足量使用全身性激素、氧療時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者命發(fā)作的患者 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十六頁(yè)，共127頁(yè)哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十七頁(yè)，共127頁(yè)哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十八頁(yè)，共127

34、頁(yè)哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十九頁(yè)，共127頁(yè)哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第級(jí)間歇發(fā)作 第級(jí)輕度持續(xù)每天控制 不 必治療藥物其它治療選擇吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量）緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或白三烯調(diào)節(jié)劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百頁(yè)，共127頁(yè)哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第第3級(jí)中度持續(xù)級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量）或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量或相當(dāng)劑量），

35、合用緩釋茶堿，或），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量）或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服，合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑每天控制治療藥物其它治療選擇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百零一頁(yè)，共127頁(yè)哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第4級(jí)重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物緩釋茶堿 白

36、三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素每天控制治療藥物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百零二頁(yè)，共127頁(yè)緩解期治療緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)n 盡力脫離過敏源，脫敏治療盡力脫離過敏源，脫敏治療n 預(yù)防病毒性上呼吸道感染預(yù)防病毒性上呼吸道感染n 忌用可誘發(fā)哮喘藥物忌用可誘發(fā)哮喘藥物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百零三頁(yè)，共127頁(yè)緩解期治療緩解期治療n 避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)n 避免不良精神刺激，保持樂觀情緒避免不良精神刺激，保持樂觀情緒n 治療胃食道反流，過敏性鼻炎治療胃食道反流，過敏性鼻炎n 藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在

37、學(xué)習(xí)的是第一百零四頁(yè)，共127頁(yè)隨隨 訪訪現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百零五頁(yè)，共127頁(yè)開始 重度：每周一次穩(wěn)定期： 每月一次時(shí)間間隔與頻度隨訪現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百零六頁(yè)，共127頁(yè)n 用藥情況用藥情況n 吸入技術(shù)吸入技術(shù)n 病情變化（見病情分度）病情變化（見病情分度） n PEF n 預(yù)防措施落實(shí)情況預(yù)防措施落實(shí)情況內(nèi)容隨訪現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百零七頁(yè)，共127頁(yè)突發(fā)重度以上哮喘中度哮喘治療后57天無減輕或重度持續(xù)哮喘進(jìn)入紅區(qū)的哮喘患者既往一年內(nèi)曾使用呼吸機(jī)、急診、住院病史、長(zhǎng)期口服ICS合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）轉(zhuǎn)診指證 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百零八頁(yè)，共127頁(yè)常見并發(fā)癥及康復(fù)常見并發(fā)癥及康復(fù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百零九頁(yè)，共127頁(yè)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺不張藥物不良反應(yīng)常見并發(fā)癥及處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一百一十頁(yè)，共127頁(yè)適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)科學(xué)飲食 ，食品增加劑忌