醫(yī)學護理系畢業(yè)設計說明

1、衢州職業(yè)技術學院醫(yī)學院畢業(yè)設計（報告）題姓目：心肌梗死患者的護理名：胡如意學號：3111233201班級：11護理（4）班專業(yè)：護理年級：2011級指導老師：李群鋒2014年5月11日簡要病情住院號0628103科室心內(nèi)科一床號04醫(yī)院溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院姓名潘振文性別男年齡55歲民族漢職業(yè)無婚姻已婚文化程度小學入院時間：2013.12.21 5:56am記錄時間:2013.12.21 7am簡要病情：（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、手術史、過敏史）主訴：胸骨后疼痛，伴惡心、嘔吐2小時，現(xiàn)病史：患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐

2、過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常?；颊咧廖以杭痹\，予 以抗炎、解痙、輸液治療后，癥狀未見明顯緩解，建議住院進一步治療，急診擬“冠心病、 急性前壁心肌梗死”收住入院。既往史：既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。否認糖尿病病史，否認結核病史，否認肝炎病史，否認其他傳染病史，否認輸血史，否認藥源性 疾病，否認食物過敏史，否認食物中毒史，否認手術史，否認外傷史，否認其他重大疾病史， 有預防接種史。體格檢查：（生命體征、意識及主要的陽性體征）T36.8 C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫 紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸

3、軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖 示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。輔助檢查：（重要的化驗、輔助檢查的結果）血常規(guī)：2013.12.23白細胞計數(shù)121X10T/L，中性粒細胞百分比 90.9%,腫瘤指標基本正常。 肌鈣蛋白定量：0.350ng/ml,心肌酶譜：肌酸激酶：76u/l ,孚L酸脫氫酶：624U/I,肌酸激酶同工酶：13u/l,B 型鈉尿肽：1248.97pg/ml心電圖示：V1V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高肺部CT：考慮雙肺少許炎癥。肝膽脾B超：脂肪肝（

4、輕度）。入院診斷：（醫(yī)療診斷）冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能I級診療計劃：（治療原則、方案、主要藥物）1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢。2. 溶栓治療：發(fā)病 6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：禾修卡因。4. 有條件和必要時行介入治療。健康教育：1、運動指導：避免劇烈運動防止疲勞。2、生活指導：培養(yǎng)科學的生活方式，包括合理的膳食，保持理想的體重，戒煙限酒，適當 運動，勞逸結合，保證每天有充分的休息時間

5、，保持樂觀的心情。3、避免危險因素：積極治療梗死后心絞痛、高血壓、糖尿病、高血脂，控制危險因素；控 制情緒，避免情緒激動，避免精神緊張、激動；避免寒冷；保持大便通暢。4、用藥護理：遵醫(yī)囑按時服藥，定期檢查、隨訪。5、心肌梗死發(fā)作時自救：立刻就地休息，靠坐或平臥，心情放松，保持環(huán)境安靜而溫暖；積極與急救站或醫(yī)院聯(lián)系， 呼叫救護車或用擔架將患者送到醫(yī)院，切記扶患者強行步行。如有條件，立刻吸氧。舌下含服硝酸甘油，可連續(xù)服用，也可舌下含服速效救心丸、復 方丹參滴丸等擴張冠狀動脈的藥物。護理計劃姓名 潘振文 年齡55歲 性別 男 病區(qū) 心內(nèi)科一床號044住院號0628103開始日期護理問題護理目標護理措

6、施簽名停止日期簽名2013P1疼痛：與疼痛次數(shù)1心絞痛發(fā)作時立即停止活動，12.2心肌缺血減少，程臥床休息，安慰病人解除緊張情1缺氧有關度減輕緒。15:02.指導病人舌下含服硝酸甘油或0心痛定藥物止痛，觀察用藥效果， 如果疼痛不緩解，通知醫(yī)生，做 心電圖。3心絞痛發(fā)作頻繁時遵醫(yī)囑靜滴 硝酸甘油，注意滴速。4心絞痛嚴重時遵醫(yī)囑肌注杜冷丁 50100m®5、臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需。6、必要時，給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min 。7、疼痛持續(xù)不緩解，心電圖有動 態(tài)改變，應考慮心肌梗死的發(fā)生， 應按心肌梗死處理。8、指導病人米用放松技術，如： 緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。9、指導病

7、人避免心絞痛的誘發(fā)因P2活動無病人活動素。耐力：與心量逐漸增1、久病臥床的病人，逐漸增加活6.21絞痛致不加并且活動量，以活動時不感胸悶、胸痛適感；疾病動后無不為宜，并注意病情變化。15:0所致虛弱、適感2、告知病人避免劇烈運動和突然0疲倦有關改變體位，以防勞累和體位性低 血壓誘發(fā)心絞痛。3、鼓勵病人適度活動，促進活動P3焦慮：與患者無焦興趣與動機。心絞痛反慮情緒1、鼓勵病人說出心理感受，針對復發(fā)作疾其心理狀況給予指導于幫助。病治療效2、出現(xiàn)心絞痛時，盡量陪伴病人，6.21果不理想， 環(huán)境陌生給予精神安慰i，多與病人溝通，了解其日常生活需要并給予幫了解其日常生活需要并給予幫15:0等有關助，增

8、加病人安全感。03、及時為病人提供疾病好轉(zhuǎn)信 息，增強病人治療信心。護理計劃姓名潘振文 年齡55歲性別男病區(qū)心內(nèi)科一床號044住院號0628103開始日期護理問題護理目標護理措施簽名停止日期簽名20136. 2220:00P4知識缺 乏：與缺乏 知識來源 認識能力 有限有關病人能敘 說預防心 絞痛措施4、告知病人不良心理狀況對心臟 病的不良影響，指導病人進行心 理調(diào)節(jié)。1、避免心絞痛的誘發(fā)因素：（1） 調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進行活動鍛煉，避免勞累。（2）調(diào)整飲食結構，進食清淡、易消 化。低鹽、低脂、低膽固醇飲食， 少食多餐，避免過飽。肥肥胖者 需限制飲食熱量。（3）禁食煙、 酒、濃茶、

9、咖啡及刺激性食物， 以防冠狀動脈痙攣，加重心肌缺 血缺氧。（4）保持情緒穩(wěn)定，避 免情緒緊張和激動。（5）保持大 便通暢，避免用力大便，多食水 果及高纖維素食物。避免寒冷刺 激，注意保暖。2、用硝酸甘油需注意：（1）隨身攜帶。（2）心絞痛發(fā)作時舌下含服 12 片，不能吞服。（3）硝酸甘油片劑有效期為半 年。（4）含服硝酸甘油后需休息片刻 才能站立，避免血壓改變。（5）硝酸甘油裝入棕色瓶內(nèi)避 光，防止受熱、受潮。衢州職業(yè)技術學院醫(yī)學院畢業(yè)設計（報告）成績評定表評閱人評語：論文選題符合專業(yè)培養(yǎng)目標，能夠達到綜合訓練目標，題目有一定難度，工 作量較大。文章篇幅完全符合學院規(guī)定，內(nèi)容較為完整，層次結構

10、安排科學，主要觀點突出， 邏輯關系清楚，但缺之個人見解。文題相符，論點突出，論述緊扣主題。語言表 達流暢，格式完全符合規(guī)范要求；參考了較為豐富的文獻資料，其時效性較強。評閱成績評定表序號項目權重實際得分1護理診斷陳述格式正確、相關因素符合病人實際情況。護理診斷排序恰當25232護理目標有針對性，標準明確，可測量、可觀察。25243護理措施針對性強，可操作性強，切實可行，措施 明確、具體、適應病人的需要20174護理評價符合病人當時的真實情況20185工作量與選題108合計10090評閱人（簽名）：李群鋒畢業(yè)設計（報告）階段考核表班級11護理_（4）班 學號3111233201 姓名 胡如意課題

11、名稱心肌梗死患者的護理第一階段考核結果考核內(nèi)容評語等級工作態(tài)度優(yōu)設計（論文）質(zhì)量良設計（論文）進度優(yōu)第二階段考核結果考核內(nèi)容評語等級工作態(tài)度優(yōu)設計（論文）質(zhì)量良設計（論文）進度優(yōu)第三階段考核結果考核內(nèi)容評語等級工作態(tài)度優(yōu)設計（論文）質(zhì)量良設計（論文）進度優(yōu)指導教師（簽名）李群鋒年月日注：1、工作態(tài)度包括學生出勤、紀律、學習態(tài)度。2、進度指對各考核階段的要求。3、階段考核等級分為優(yōu)、良、中、及格、不及格。4、本表與畢業(yè)設計評分表一起存各系畢業(yè)設計（報告）輔導記錄專業(yè)： 護理 教師: 李群鋒 學生簽名: 第次 指 導1. 首先是選題。題目的確定意味論文大致內(nèi)容的確定。所以在這方面要選 好想好。2. 有了題后，就要查閱論文的相關資料以及書寫時注意論文的書寫格式， 要清楚哪個地方能用什么資料 ？用什么？哪個地方不能用？為什么不能 用？3. 老師