臨床實(shí)踐指南(完整版)

1、臨床實(shí)踐指南(全文)一、指南的概念和發(fā)展臨床實(shí)踐指南 (clinical practice guideline CPG) 指人們針對(duì)特定的臨 床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)生和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。在 指南的指導(dǎo)下結(jié)合患者的具體病情做出診斷和治療的決策，有助于循證醫(yī) 學(xué)的原則在臨床醫(yī)療實(shí)踐中得到更好地貫徹和實(shí)施 , 規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療 行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。指南成為臨床實(shí)踐的一個(gè)部分，最早可以追朔 到 60 年前，但最近 20 余年發(fā)展特別迅速并成為各臨床專業(yè)的熱點(diǎn)。 曾使 用過的指南同義詞有：方案( protocols )、標(biāo)準(zhǔn)( standards )、實(shí)踐選 擇( practic

2、e options )、推薦( recommendations )、規(guī)則系統(tǒng) ( algorithms )、實(shí)踐政策( practice policies )、共識(shí)性聲明 ( consensus statements )、實(shí)踐參數(shù)( practice parameters )、等。 臨床實(shí)踐指南的出現(xiàn)和發(fā)展主要與以下因素有關(guān)：1 、臨床實(shí)踐的極大差異 很久以來，人們就注意到臨床實(shí)踐不合理的 差異現(xiàn)象。二十世紀(jì) 80 年代后很多研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)同樣一個(gè)臨床問題，不 同國家或同一國家的不同地區(qū)甚至在一個(gè)州內(nèi)的不同社區(qū)，其處理方法各 種各樣。例如在美國四個(gè)州的 16 個(gè)社區(qū)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差

3、異達(dá) 20 倍，即最低手術(shù)率與最高手術(shù)率之間竟相差 20 倍；在一個(gè)州內(nèi)， 兒童扁桃體切除率在一個(gè)社區(qū)是 8 ，而在另一個(gè)社區(qū)則高達(dá) 70；心房 纖顫病人華法林的使用率在美國南部和中西部之間的差異達(dá)四倍。近年的一項(xiàng)關(guān)于中國和英國對(duì)急性缺血性腦卒中處理方法的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)( 見表17-1） ，19 69 的中國醫(yī)生常規(guī)使用表中的七種治療方法，而使用這 些療法的英國醫(yī)生不超過 1 （阿司匹林除外 ）。其差異是顯而易見的。臨 床實(shí)踐的這些極大差異已經(jīng)超過了臨床的、人口學(xué)的以及地域等特點(diǎn)的差 異所能解釋的范圍，而令人對(duì)這些差異的合理性及使用這些治療措施的科 學(xué)性產(chǎn)生懷疑。 基于研究證據(jù)的臨床實(shí)踐指南則可

4、縮小這些差異從而規(guī)范 醫(yī)療行為，使病人得到應(yīng)有的合理的醫(yī)療服務(wù)。表 17-1 中英急性缺血性腦卒中治療實(shí)踐對(duì)比 = 資料來自Chen ZM et al. Hospital management of acute ischemic stroke in C hina. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361-367治療方法中國 （）* 英國（ ）*甘油 /甘露醇691中藥660阿斯匹林5439鈣拮抗劑53<1低右440蛇毒300激素19<1回答常規(guī)使用各種療法的中國醫(yī)生的百分比* 回答常規(guī)使用各種療法的英國醫(yī)生的百分比2 、醫(yī)療費(fèi)用問題 有限的衛(wèi)生資源不

5、能滿足對(duì)醫(yī)療保健無限增長(zhǎng)的巨大 需求是全球面臨的難題。研究表明我國近年醫(yī)療費(fèi)用的平均年增長(zhǎng)率（約21 ）大大超過國民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)率。對(duì)大多數(shù)中國人來說其收入水平 難以支付不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用。即使美國這樣的發(fā)達(dá)國家也感到醫(yī)療保健 費(fèi)用成為不堪承受的壓力。各國政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面對(duì)種類繁多的治療 措施特別是昂貴的方法需要確定哪些費(fèi)用應(yīng)該報(bào)銷。應(yīng)該更加明智而不是 盲目地使用有限的衛(wèi)生資源已成為共識(shí)。因此對(duì)一組類似的病人，根據(jù)科 學(xué)證據(jù) （包括成本 - 效益分析 ）制定一套規(guī)范化的治療措施， 對(duì)于制定醫(yī)療費(fèi) 用補(bǔ)償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。3 、醫(yī)療措施的不當(dāng)使用 80 年代

6、以來有研究提示在所有的醫(yī)療保健行 為中，大約 1/4 至 1/3 的醫(yī)療措施是沒有必要使用的（濫用 overuse ）， 同時(shí)還存在誤用 （misuse） 或使用不足 （underuse） 等問題。例如，抗生素對(duì) 普通感冒和急性支氣管炎幾乎沒有益處，但美國的一項(xiàng)研究提示，約半數(shù) 的普通感冒和 2/3 的急性支氣管炎病人接受了抗生素治療。 抗生素的濫用 既增加了副作用和產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)，又增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方 面，新澤西洲的一項(xiàng)調(diào)查表明，在應(yīng)該使用 b 阻滯劑的心臟病患者中，實(shí) 際使用的患者僅占 21 。過去的 20 年來，由于發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐極大的、難以解釋的差異；醫(yī)療措 施明顯不恰當(dāng)?shù)厥?/p>

7、用及人們對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)注等等原因，制定臨床實(shí)踐指 南引起了臨床醫(yī)學(xué)界的極大重視。普遍認(rèn)為臨床實(shí)踐指南可以減少不恰當(dāng) 的醫(yī)療行為、改善患者的預(yù)后。并可成為提高和保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低 醫(yī)療成本及改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的工具。因此十多年來，國際上制定臨床實(shí)踐指 南成為熱點(diǎn)，各發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)體，政府機(jī)構(gòu)及其他組織紛紛制定 出診治各種疾病的臨床實(shí)踐指南，試圖借此將紊亂的臨床實(shí)踐合理地規(guī)范 起來。二、指南的作用及與其他證據(jù)的關(guān)系原始研究證據(jù)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐有重要的參考和指導(dǎo)價(jià)值， 但 這些證據(jù)的主要作用原則上應(yīng)該是客觀地提供研究結(jié)果和對(duì)結(jié)果的解釋， 提供臨床決策可參考的信息和依據(jù)，而不應(yīng)提出主觀的推

8、薦意見。臨床實(shí) 踐指南的作用則是針對(duì)具體臨床問題，分析評(píng)價(jià)已有的研究證據(jù)后提出具 體的推薦意見以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。因此，臨床實(shí)踐指南是連接證 據(jù)和臨床實(shí)踐的橋梁，也反映了當(dāng)時(shí)最佳臨床證據(jù)的現(xiàn)狀。另一方面，雖 然臨床研究的證據(jù)會(huì)越來越多，但臨床醫(yī)生每天面臨的多數(shù)臨床問題仍然 缺乏相應(yīng)的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，但又必須即時(shí)為患者做出診治決定。指 南則可以對(duì)這種情況提出指導(dǎo)意見供臨床醫(yī)生參考，為一線臨床醫(yī)生特別 是基層的全科醫(yī)生提供了方便。因此，指南更加貼近臨床實(shí)踐的需要。循證醫(yī)學(xué)提倡在臨床實(shí)踐中， 盡可能使用當(dāng)前可得到的最好證據(jù)、結(jié)合 臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿進(jìn)行診治方案的選擇 （見圖 17-1 ）

9、。證據(jù)依產(chǎn)生過 程包括原始研究證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)、臨床實(shí)踐指南。而臨床實(shí)用的循證 過程則相反，遇到一個(gè)需要解決的臨床問題后，最好先尋找和使用臨床指 南、如果無則尋找系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)、再無則尋找原始研究證據(jù)。因?yàn)橐粋€(gè)好 的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床指南已經(jīng)完成了對(duì)當(dāng)前證據(jù)的收集和評(píng)價(jià)，并將 證據(jù)與具體實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)臨床實(shí)踐提出具體和實(shí)際的指導(dǎo)意見。對(duì)某一 臨床問題，即使當(dāng)前還沒有可使用的研究證據(jù)，指南也會(huì)根據(jù)共識(shí)提出相 應(yīng)的處理建議，對(duì)基層的臨床醫(yī)師特別有幫助。但應(yīng)注意，臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量良莠不齊，在使用時(shí)應(yīng)辨別是否科學(xué)、 合理、可靠，其推薦意見的支持證據(jù)是否充分，證據(jù)的強(qiáng)度怎樣？如果不 科學(xué)、合理、可靠

10、則可以不予采用。了解其指南制定的方法，可以幫助使 用者判斷指南推薦意見的可靠程度。三、制定指南的方法類型和步驟臨床實(shí)踐指南的制定方法大致分為 4 類：1 、非正式的共識(shí)性方法 ( informal consensus development) 早期的臨床實(shí)踐指南多建立在專家意見的基礎(chǔ)之上。由一組專家開會(huì)討論，將 一次或多次開會(huì)討論后達(dá)成的共識(shí)形成推薦意見作為指南，由專業(yè)學(xué)會(huì)或 政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行指南的發(fā)布。這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦 意見的證據(jù)基礎(chǔ)及制定指南的背景及方法介紹，有學(xué)者將其描述為全面主 觀判斷( global subjective judgment )。20 世紀(jì) 90 年

11、代以前的指南多 屬這種方法，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)，容易為不熟悉正規(guī)分析方法學(xué) 的專家們所采用。但缺陷是專家意見的可靠性不能保證，因?yàn)橐唤M專家認(rèn) 為有益的措施并不能保證事實(shí)上真正有益；缺乏達(dá)成共識(shí)應(yīng)遵循的客觀標(biāo) 準(zhǔn)及明確的方法和程序，由開會(huì)產(chǎn)生的指南易受參會(huì)人員的動(dòng)力、優(yōu)勢(shì)、 性格及組織和專業(yè)政治因素等影響；缺乏形成指南的方法學(xué)介紹，使讀者 難以判斷指南是否有科學(xué)證據(jù)的支持或是否因?qū)＜覀兊钠姸雎粤讼?關(guān)證據(jù)。因此這種指南的質(zhì)量和可靠性較差。2 、正式的共識(shí)性方法 (formal consensus development)就某一療法給專家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應(yīng)證清單。在

12、第一次專 家組會(huì)議之前，專家組成員各自對(duì)每一個(gè)可能的適應(yīng)證打分評(píng)價(jià)其適用 性，量表共 9分，1 分代表完全不適用， 9分代表特別適用， 5 分代表可 用可不用。開會(huì)時(shí)專家們將小組集體打分的情況與自己的打分相比較，討 論不一致的原因，然后再次重復(fù)打分評(píng)價(jià)過程，在會(huì)議討論的基礎(chǔ)上修改 記分。最后的適應(yīng)證打分情況反映了專家組成員關(guān)于某療法適應(yīng)證意見的 一致性程度。其局限性是冗長(zhǎng)的適應(yīng)證打分清單，使臨床醫(yī)生難以在實(shí)踐 中應(yīng)用； 同上述共識(shí)性方法一樣， 專家的主觀意見仍是確定適用性的基礎(chǔ)， 雖然也考慮了研究證據(jù)，但沒有將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確地聯(lián)系 在一起。3 、明晰指南制定法 ( explici

13、t guideline development) 指南制定者應(yīng)特別說明治療措施的益處、危害和花費(fèi)，并明晰地估計(jì)出現(xiàn)每種結(jié)局的 概率。盡可能使用科學(xué)證據(jù)和正式的分析方法 (如數(shù)學(xué)模型) 來進(jìn)行估計(jì)。 也可通過專家意見進(jìn)行估計(jì)，但估計(jì)值的來源一定要在文件中寫明。其局 限性是復(fù)雜的分析方法和任務(wù)對(duì)忙碌并缺乏時(shí)間和資源的指南制定者來 說可能不實(shí)用。目前使用此方法并不多。4、循證制定指南的方法( evidence-based guideline development, EBD) 即將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確地聯(lián)系起來，依據(jù)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果來確定推 薦意見制定指南。本文將重點(diǎn)介紹此方法。循證

14、制定指南的方法可系統(tǒng)歸納為六步：（1）確定指南擬解決問題的重要性（發(fā)病率、結(jié)局的嚴(yán)重性、經(jīng)濟(jì)花 費(fèi)）及制定指南的必要性、目的和適用范圍；（2）成立制定指南的專門小組，確立制定指南的規(guī)范程序；（3）全面收集全世界的相關(guān)研究資料，并進(jìn)行系統(tǒng)分析，根據(jù)質(zhì)量對(duì) 證據(jù)進(jìn)行分級(jí)；（4）依據(jù)對(duì)證據(jù)客觀評(píng)價(jià)結(jié)果提出推薦意見，并參照證據(jù)水平和推薦 意見強(qiáng)度對(duì)照表 （各指南的此表可能有一定差異， 但原則上是基本一致的。 本章建議參考見表 ）對(duì)推薦意見強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)注。有充分證據(jù)時(shí)，根據(jù)證 據(jù)提出推薦意見； 沒有證據(jù)或證據(jù)很弱時(shí)， 根據(jù)討論達(dá)成的共識(shí) （或一致） 性意見提出推薦意見。（5）組織指南制定專門小組以外的專家

15、對(duì)指南進(jìn)行評(píng)審、試用和修改， 最后完成正式指南。（6）指南文件的發(fā)布。（7）定期更新指南。新的臨床研究證據(jù)發(fā)表后，以前的推薦意見可能 以不再恰當(dāng)，應(yīng)及時(shí)更新。此方法使指南的推薦意見有科學(xué)客觀的證據(jù)基 礎(chǔ)，令人信服；同時(shí)又標(biāo)注了推薦意見的強(qiáng)度，便于讀者根據(jù)其強(qiáng)度決定 是否遵循其推薦意見。 其中 A 級(jí)推薦意見根據(jù)最有力的證據(jù)提出， 強(qiáng)度最 高，應(yīng)該盡可能遵循； C 或 D 級(jí)推薦意見所依據(jù)的證據(jù)可靠性最低，臨床 醫(yī)生可有較大的靈活性，可結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和判斷來執(zhí)行。 B 級(jí)推薦意見 介于二者之間。目前越來越多的指南是基于臨床研究證據(jù)來制定的，每條 推薦意見均有相應(yīng)的支持證據(jù)，證據(jù)強(qiáng)弱不等，最有價(jià)值

16、的證據(jù)則是與臨 床結(jié)局和病人意愿密切相關(guān)的證據(jù)關(guān)于治療研究的證據(jù)按質(zhì)量及可靠程度可簡(jiǎn)要分為五級(jí)（可靠性依次降低）。一級(jí)：所有 RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià) /Meta- 分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的 RCT。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察。五級(jí)：專家意見。國際公認(rèn) RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或 RCT 的結(jié)果是證明某種 療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。在沒有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情 況下，可依次使用其他依據(jù)，但應(yīng)明確其可靠性降低，當(dāng)以后出現(xiàn)了更好 的證據(jù)時(shí)則應(yīng)及時(shí)使用更好的證據(jù)。循證指南中的證據(jù)水平與推薦意見強(qiáng) 度對(duì)照表多是根據(jù)這一證據(jù)質(zhì)量劃分原則制定的。一個(gè)好的指南應(yīng)

17、具有兩個(gè)主要成分：第一、證據(jù)的綜合及概括， 以得出一種干預(yù)措施對(duì)典型病人平均效果的 證據(jù)。第二、對(duì)如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人提出詳細(xì)的推薦意見。 雖然制 定臨床指南要使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)作為基礎(chǔ)，但臨床指南第一個(gè)成分證據(jù) 的綜合方法與系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的綜合方法是不同的。臨床指南擬幫助進(jìn)行迅 速的臨床決策，故證據(jù)的收集是由“需要驅(qū)使”的，可能包括質(zhì)量高和不高 的證據(jù)。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的納入是受“證據(jù)驅(qū)使”的，對(duì)納入的證據(jù)有一定 的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。因此臨床指南第二個(gè)成分臨床實(shí)踐推薦意見就可能根據(jù) 高質(zhì)量的、可靠的證據(jù)提出 （ 高強(qiáng)度的建議 ） ，也可能根據(jù)較低質(zhì)量、較不 可靠的證據(jù)提出 （低強(qiáng)度的建議 ）

18、。當(dāng)將證據(jù)與推薦意見相連系時(shí)一定要說明某條推薦意見是根據(jù)何種級(jí)別證據(jù)提出的，讓讀者使用時(shí)可權(quán)重如何執(zhí) 行指南中的推薦意見。四、怎樣評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南制定指南對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐意義重大， 但如果制定方法不當(dāng)則可能產(chǎn)生不 可靠的甚至錯(cuò)誤的推薦意見而引起誤導(dǎo)，對(duì)這樣的意見人們可以不予采 納，指南也就失去了意義。因此自 90 年代后，人們?cè)絹碓街匾曋贫ㄖ改?的方法學(xué)問題。對(duì)發(fā)表的指南， 讀者應(yīng)有評(píng)價(jià)和鑒別其質(zhì)量高低的能力。 世界著名臨床 醫(yī)學(xué)專家，循證醫(yī)學(xué)的奠基人之一 David Sackett 指出，確定某個(gè)指南的 質(zhì)量主要應(yīng)根據(jù)兩個(gè)方面：1）是否收集了所有最新（過去 12 月內(nèi)）的有關(guān)證據(jù)，并進(jìn)行了分析

19、、 評(píng)價(jià)和對(duì)其真實(shí)性（ validity ）進(jìn)行了分級(jí)？2）是否對(duì)每一條推薦意見標(biāo)注了其依據(jù)的證據(jù)級(jí)別和相關(guān)文獻(xiàn)出處？在臨床使用指南時(shí)，應(yīng)對(duì)其真實(shí)性和可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的要點(diǎn)是：1） 指南的制定者是否在過去 12 個(gè)月內(nèi)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的復(fù)習(xí)？2） 對(duì)作為每一條推薦意見的支持證據(jù)是否標(biāo)記了級(jí)別和注明了出處。 目前最主要的問題對(duì)證據(jù)的收集、評(píng)價(jià)及合成方面，以及將推薦意見與其 相關(guān)的證據(jù)情況緊密聯(lián)系起來。當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示指南是真實(shí)可靠的， 下一步就要看這個(gè)指南是否適用于 你的病人 / 實(shí)踐/醫(yī)院/ 社區(qū)。一個(gè)好的指南應(yīng)該能將證據(jù)成分 （接受干預(yù)的典型病人所達(dá)到的效果 ）與具體詳細(xì)的推薦意見 （如“

20、收住到強(qiáng)化護(hù)理單位（ICU）的病人應(yīng)該進(jìn)行ELISA試驗(yàn)檢查，每分鐘檢測(cè)病情，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)檢查病情每天兩次?！?）區(qū)別開來。如果我們不具備 ICU 的條件，病人無 錢進(jìn)行 ELISA 檢查， 附近沒有神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該怎么辦呢？因此一個(gè)指南 的成功應(yīng)用依賴于其與四個(gè)地區(qū)性因素 （疾病負(fù)擔(dān)、信仰、花費(fèi)和障礙 ）的 吻合程度。 是否應(yīng)該使用指南主要是看有沒有不適宜應(yīng)用指南的四個(gè)因素 存在：1）疾病負(fù)擔(dān)：指南所涉及的疾病是否在本地區(qū)發(fā)病率太低而沒有理由使 用指南？2）病人和社區(qū)關(guān)于干預(yù)措施價(jià)值和后果的看法及信仰是否與指南相符？3）應(yīng)用指南的花費(fèi)與精力和社區(qū)的資源是否不相匹配而成為應(yīng)用指南 的困難？4）地域的、結(jié)構(gòu)的、傳統(tǒng)的、權(quán)威的、法律的，或行為的障礙是否太大 以至于不值得去克服這些障礙？對(duì)這些情況病人和醫(yī)生最清楚。如果沒有 這些情況， 就可以考慮指南的應(yīng)用。 但應(yīng)注意指南的推薦意見是原則性的， 應(yīng)在指南的原則指導(dǎo)下