醫(yī)療知情同意書第十一章兒科

1、第十一章 兒科1、抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議該患兒患有 ，擬進(jìn)行抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下進(jìn)行抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)患兒治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與患兒的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解在治療過程中，可能發(fā)生的風(fēng)險：（1） 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、

2、心跳加速、嘔吐、呼吸困難、過敏性休克等全身性反應(yīng)；（2） 輸液處局部疼痛及末梢血栓性靜脈炎的局部反應(yīng)；（3） 血清?。òl(fā)熱、瘙癢、皮疹伴有關(guān)節(jié)痛，腎臟損傷等）；（4） 白細(xì)胞、血小板下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血和感染，危及生命；（5） 因免疫過度抑制發(fā)生罕見惡性?。ㄌ貏e是淋巴細(xì)胞增生癥）；（6） 該藥物價格昂貴，使用后可能無效，晚期也可能出現(xiàn)夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、急性髓性白血病等克隆性疾病；（7） 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如_ _。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)患兒個人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上

3、述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我患兒將要進(jìn)行的治療方式、治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解患兒的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到患兒治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)

4、行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議該患兒為早產(chǎn)兒，目前還合并 ，于 年 月 日 時 分 入住我科。正在我病房進(jìn)行搶救，目前病情為： 危 重 一般 （在相應(yīng)情況前劃“”）。 我們將盡全力救治患兒，由于早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育尚不完善，在診治過程中可能會出現(xiàn)各個系統(tǒng)的病理變化，我們將進(jìn)行密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，積極救治。在住院期間，我們可能對患兒做的相應(yīng)檢查有：腰穿；胸穿；骨穿；側(cè)腦

5、室穿刺術(shù)；CT檢查；腦干測聽檢查；超聲心動檢查等。救治患兒時，必要時可能需要應(yīng)用：呼吸支持；機(jī)械通氣；經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管術(shù)；輸血及血制品（包括白蛋白，丙種球蛋白，血漿等）；特殊用藥如鈣劑等；胸腔閉式引流術(shù)；側(cè)腦室及硬膜下引流術(shù)；高級抗生素；靜脈營養(yǎng)支持等治療。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下早產(chǎn)兒可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)患兒治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與患兒的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至

6、危及生命。3.我理解在監(jiān)測、治療過程中，可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1) 體溫調(diào)節(jié)功能不完善，患有硬腫癥，可能出現(xiàn)肺出血，危及生命，采取暖箱保溫措施；2) 呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，患有呼吸暫停，呼吸窘迫綜合征，肺出血，支氣管肺發(fā)育不良?？赡艹霈F(xiàn)呼吸衰竭，呼吸機(jī)依賴，氧依賴，肺功能異常，危及生命。需采用呼吸機(jī)輔助通氣；3) 循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育不完善，患有心功能不全，循環(huán)衰竭，持續(xù)胎兒循環(huán)，動脈導(dǎo)管未閉。可能出現(xiàn)心力衰竭，必要時可能需進(jìn)行外科手術(shù)。采取強(qiáng)心，呼吸機(jī)輔助通氣。4) 消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，出現(xiàn)溢乳，嘔吐，嗆奶，腹瀉，可能患有出血性壞死性小腸結(jié)腸炎，腸壞死，腸穿孔。采取部分或全胃腸外營養(yǎng)，必要時可能

7、需進(jìn)行外科手術(shù)5) 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，患腦室周圍白質(zhì)軟化，腦室及周圍出血，腦室擴(kuò)大?？赡艹霈F(xiàn)腦癱，智力低下。需保靜，止血，營養(yǎng)腦細(xì)胞治療，必要時可能需進(jìn)行外科手術(shù)。6) 肝臟功能發(fā)育不完善，出現(xiàn)黃疸重，消退延遲，可能導(dǎo)致高膽紅素血癥，膽紅素腦病，智力低下。需進(jìn)行光療，白蛋白輸注，換血療法。7) 腎臟及代謝功能發(fā)育不完善，出現(xiàn)酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，并可能危及生命，需進(jìn)行治療保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。8) 免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，可能并發(fā)各種感染，發(fā)生菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染。需使用抗生素，進(jìn)行丙種球蛋白輸注。9) 皮膚、血管發(fā)育不完善，出現(xiàn)靜脈輸注液體外滲，局部皮膚、組織壞死，感染。需進(jìn)行深靜脈穿刺置管。10

8、) 視網(wǎng)膜發(fā)育不完善，發(fā)生晶體后纖維增生等，出現(xiàn)視力降低，失明。需定期檢查，必要時手術(shù)。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)患兒個人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我患兒將要進(jìn)行的治療方式、治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解患兒的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到患兒治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情