充血性心衰藥物治療現(xiàn)狀及與治療指南的差距

1、 藥物與臨床充血性心衰藥物治療現(xiàn)狀及與治療指南的差距賴偉華 1, 陳魯原 2, 林穎蘋 3 (1. 廣東省人民醫(yī)院 , 廣東 廣州 510080;2. 廣東省心血管病研究所 , 廣東 廣州 510080;3. 廣 東藥學(xué)院 2001屆實(shí)習(xí)生 摘要 目的 :了解充血性心衰 (CHF 藥物治療現(xiàn)狀 , 提高用藥水平 。 方法 :對(duì)一年來(lái)廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科的 812例 CHF 病例出院帶藥情況作橫斷面調(diào)查 , 依據(jù) CHF 治療指南等有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)用藥情況作客觀評(píng)估 。 結(jié)果 :強(qiáng)心苷 、 利尿劑 、 ACEI 、 受 體阻滯劑 、 硝酸酯類藥 、 鈣通道阻滯劑 、 血管緊張素 受體拮抗劑 , 分別占

2、 17位 。 結(jié)論 :與發(fā)達(dá)國(guó)家治療指南有一定的差距 , 主要體現(xiàn)在強(qiáng)心藥 、 鈣通道阻滯劑和傳統(tǒng)擴(kuò)血管藥過(guò)度使用及 ACEI 類藥物使用率和用藥劑量較低 。關(guān)鍵詞 充血性心衰 ; 藥物利用 ; 橫斷面分析中圖分類號(hào) R972+. 9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 100125213(2002 0820481202 近 10年來(lái)充血性心力衰竭 (CHF 的治療學(xué)發(fā)生了重 大變化 。 有關(guān) CHF 藥物治療的大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果 不斷被報(bào)道 。 歐洲心臟學(xué)會(huì)心力衰竭治療指引 1和美國(guó) 慢性心力衰竭治療共識(shí)文告 2也先后出臺(tái) 。本文對(duì) CHF 患者出院帶藥情況作了橫斷面的調(diào)查 , 以了解我院 CH

3、F 藥 物治療的現(xiàn)狀及與發(fā)達(dá)國(guó)家治療指南的差距 , 為選擇最佳干 預(yù)治療方案 , 改善病人預(yù)后提供參考 。1 資料和方法1. 1 研究對(duì)象 回顧性調(diào)查了 2000年 1月至 2000年 12月 間在廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分 級(jí) (N YHA 級(jí)的 CHF 患者病例 , 除外無(wú)癥狀左室功 能障礙 。 對(duì)同一患者一年內(nèi)多次入院的取最后一次入選 。 812例患者中 , 男 406例 (50. 0% , 女 406例 (50. 0% ; 年齡 1488歲 ; 病程 5年的 514例 (63. 3% ,15年的 236例 (29. 1% , <1年 62例 (7. 6% 。1

4、. 2 方法 按事先設(shè)計(jì)好的表格 , 對(duì)利尿劑 (包括 :速尿、 螺 內(nèi)酯、 氫氯噻嗪、 氨苯喋啶 ; 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI , 包括卡托普利、 依那普利、 苯那普利、 雷米普利、 賴諾普利、 培 哚普利、 福辛普利、 西拉普利 ; 強(qiáng)心苷類藥 (包括地高辛、 西地 蘭、 毛花毒苷 K ; 受體阻滯劑 (BB , 包括普萘洛爾、 美托洛爾、 阿替洛爾、 比索洛爾、 卡維洛爾、 倍它索洛爾、 艾司洛爾 ; 血管 緊張素 受體拮抗劑 (ARB , 包括氯沙坦、 纈沙坦、 氯沙坦 / HCT ; 鈣通道阻滯劑 (CC B , 包括硝苯地平、 尼群地平、 尼卡地 平、 非洛地平、 拉西地

5、平、 氨氯地平、 硫氮芏卓 酮、 維拉帕米 ; 硝 酸酯類藥 (包括單硝基異山梨醇酯、 二硝基異山梨醇酯、 硝酸 甘油 共 7類治療 CHF 藥物出院帶藥情況進(jìn)行了記錄和分 析。 內(nèi)容包括 :(1 患者的一般情況 ; (2 CHF 的主要病因 ; (3 CHF 的病程、 分級(jí) ; (4 各種藥物使用的劑量。 并根據(jù) 歐洲心 臟學(xué)會(huì)心力衰竭治療指引 及參考有關(guān)大規(guī)模臨床試驗(yàn)確定 ACEI 類藥物的推薦靶劑量。2 結(jié)果在治療 CHF 的藥物中 , 強(qiáng)心苷 、 利尿劑 、 ACEI 使用頻率 較高 , 分別為 63. 8%,56. 4%和 40. 9%; 其次是 受體阻滯劑 和硝酸酯類藥 , 分別為

6、 32. 5%和 32. 3%;CCB 和 ARB 使用較 少 , 分別為 15. 3%和 9. 2%。利尿劑中絕大多數(shù)使用速尿和 螺內(nèi)酯 ;CCB 中氨氯地平僅使用 21例 , 占 CCB 的 17%。 不同病因引起的 CHF 治療藥物使用情況見(jiàn)表 1。不同 心衰程度治療藥物使用情況見(jiàn)表 2。 ACEI 類藥物使用情況 見(jiàn)表 3。表 1 不同病因引起的 CHF 治療藥物使用情況Tab 1 Drugs used for CHF by different pathogenesis藥物風(fēng)濕性心臟病n =353非風(fēng)濕性瓣膜病n =36冠心病n =185擴(kuò)張型心肌病n =32高血壓n =58先天性心臟

7、病n =89表 2 不同心衰程度 ( 級(jí) 治療藥物使用情況Tab 2 Drugs used for CHF N YHA class 2藥物 級(jí) 級(jí) 級(jí)ACEI 115(41. 67% 142(36. 88% 75(49. 67% ARB 20(7. 25% 31(8. 05% 24(15. 89% CCB 49(17. 75% 52(13. 51% 23(15. 23% BB 109(39. 49% 111(28. 83% 44(29. 14% 硝酸酯 78(28. 26% 117(30. 39% 67(44. 37% 利尿劑 132(47. 83% 232(60. 26% 94(62. 25

8、% ( ( (表 3 ACEI 類藥物使用情況Tab 3 Administration of ACEI inhibitor藥物使用例數(shù)出院平均劑量推薦靶劑量-1達(dá)靶劑 量例數(shù) 卡托普利 12030. 910015013(10. 8% 依那普利 2513. 3204011(44. 0% 苯那普利 669. 1 - -雷米普利 313. 25108(25. 8% 賴諾普利 27. 5200(0%培哚普利 573. 2434(59. 6福辛普利 369. 7401(2. 8% 西拉普利 71. 8 - -3 討論3. 1 強(qiáng)心苷和利尿劑依然是治療 CHF 最常用的藥物 。本 組其使用率分別為 63.

9、 8%和 56. 4%, 居出院帶藥的第 1位和 第 2位 , 這與指南是相一致的 。 但在心功能 級(jí)病人中也有 1 84中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志 2002年第 22卷第 8期 Chin Hosp Pharm J ,2002Aug ,Vol 22,No. 854. 7%使用強(qiáng)心苷 , 這說(shuō)明在我院強(qiáng)心苷的使用還是非常普 遍的 , 可能與醫(yī)生選擇藥物時(shí)存在的習(xí)慣性有關(guān) 。3. 2 SOLVD 3、 V 2HeFT 4、 CONSENSUS 等多個(gè)大規(guī)模 臨床試驗(yàn)證實(shí)了 ACEI 類藥物的益處 , 使其成為 ACC/AHA 首位推薦用于治療 CHF 的藥物 。本組顯示 ACEI 類藥物使 用頻率為 40.

10、 9%, 在利尿劑和強(qiáng)心苷之后居第 3位 , 但使用 劑量普遍小于推薦靶劑量 , 僅約 1/4患者達(dá)到靶劑量 。造成 這種臨床用藥與治療指南差距的原因可能有以下幾點(diǎn) :一是 推薦靶劑量是以西方人群試驗(yàn)數(shù)據(jù)提出來(lái)的 , 對(duì)于東方人群 其值可能偏大 ; 二是經(jīng)濟(jì)上的因素 ,ACEI 類藥普遍較貴 ; 三 是過(guò)多地?fù)?dān)心了其不良反應(yīng)或是對(duì)治療指南的認(rèn)識(shí)存在一 定的偏差 。而 ARB 類藥 , 本組使用率較低 。 EL ITE 2 和 Val 2HeFT 試驗(yàn)的結(jié)果證明 ,ACEI 仍然是目前治療 CHF 的 基石藥物 4,ARB 與 ACEI 合用 , 或許能進(jìn)一步改善 CHF 的 預(yù)后 。 ARB

11、在 CHF 的治療地位還有待正在進(jìn)行的幾項(xiàng)大 規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后確定 。3. 3 由于 BB 具有負(fù)性肌力作用 , 以往一直禁用于 CHF , 但 近幾年來(lái) CIBIS 2 5、 USCP 6、 MERIT 2HF 7、 COPERN I 2 CUS 8等試驗(yàn)結(jié)果證明了 BB 對(duì) CHF 預(yù)后的益處 , 使其在 CHF 治療中的地位有了很大的改變 。 ACC/AHA 及歐洲心 臟學(xué)會(huì)的心力衰竭治療指南均將其列為 CHF 治療的一線藥 物 。 本組顯示 BB 的總使用率為 32. 5%, 在利尿劑 、 強(qiáng)心苷 和 ACEI 之后居第 4位 , 尤其是在缺血性心臟病 (冠心病 和 擴(kuò)張型心肌病

12、中使用率分別為 56. 8%和 53. 1%。說(shuō)明 BB 作為 CHF 治療的一線藥物正逐步被臨床醫(yī)生所接受 。 3. 4 ACC/AHA 和歐洲心臟病學(xué)會(huì)分別公布的 CHF 治療 指南中 , 均不推薦 CCB 治療收縮功能障礙的 CHF 。除氨氯 地平可安全地應(yīng)用于 CHF 合并高血壓 、 心絞痛外 , 其余 CCB 對(duì) CHF 的預(yù)后不利 9。 本組共有 15. 3%的住院病人使用了 CCB , 包括重度心衰患者 。且氨氯地平使用很少 , 這與各種 指南是不相符的 。3. 5 V 2HEFT 2 試驗(yàn)證實(shí)了 ACEI 比傳統(tǒng)的血管擴(kuò)張劑療 效更好 10。 本組有 1/3的 CHF 患者在使

13、用硝酸酯類藥 。 這可能是因?yàn)樵擃愃幬飳?duì)增加運(yùn)動(dòng)耐量仍然具相當(dāng)有益的 作用 , 也可能與醫(yī)生憑傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)用藥 , 對(duì)最新循證醫(yī)學(xué)的證 據(jù)關(guān)注不足有關(guān) 。綜上所述 , 廣東省人民醫(yī)院 CHF 藥物治療基本上反映 了近十幾年國(guó)內(nèi)外在 CHF 治療方面的新認(rèn)識(shí)和新進(jìn)展 ; 但 與發(fā)達(dá)國(guó)家的 CHF 治療指南尚有一定的差距 。主要表現(xiàn)為 強(qiáng)心藥和 CCB 類藥及傳統(tǒng)擴(kuò)血管藥的過(guò)度使用 ;ACEI 類藥 使用率和使用劑量偏低 。我們希望能透過(guò)本研究認(rèn)清我國(guó) CHF 藥物治療的現(xiàn)狀 , 為合理選擇最佳干預(yù)治療方案提供 參考 。參考文獻(xiàn) :1 W. J. Remme ,J G F. Cleland , H D

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