內(nèi)分泌科常見疾病診療指南——原發(fā)性醛固酮增多癥

1、原發(fā)性醛固酮增多癥一、概述原發(fā)性醛固酮增多癥，是由于腎上腺皮質發(fā)生病變從而分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，占65%80%，瘤體直徑多在12cm之間。也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。本病多見于成年人，女性多于男性，男女之比1：3。實驗室檢驗和影像學檢查的進步使腎上腺疾病的診斷與治療，更加容易和有效，偶發(fā)瘤患者檢出率明顯提高，腎上腺疾病所致的繼發(fā)性高血壓患病率有上升趨勢，有的國外學者提出原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓中除腎臟疾病外最常見的形式，其發(fā)生率可高達15%20%。本癥首選手術治療

2、，不適于手術者，常用安體舒通治療，同時補鉀，加一般降壓藥。二、臨床表現(xiàn)不論何種病因或類型的原醛癥，其臨床表現(xiàn)均是由過量分泌醛固酮所致。1、高血壓：最常見的首發(fā)表現(xiàn)，隨病程持續(xù)進展或略呈波動上升，但一般呈良性經(jīng)過，血壓約150-170/90-110mmHg之間。患者有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、弱視等在門診內(nèi)科就診?？稍缬诘外浹Y27年前出現(xiàn)，隨著病程、病情的進展，血壓亦逐漸升高，對降壓藥物常無明顯療效。2、低血鉀：血鉀在疾病早期可正?；虺掷m(xù)在正常低限，臨床無低鉀癥狀，隨著病情進展，病程延長，血鉀持續(xù)下降，80%90%患者有自發(fā)性低血鉀。由于低血鉀常在3mmol/L以下，可以導致以下臨床癥狀發(fā)生：肌

3、無力及周期性癱瘓：常突然發(fā)生，初發(fā)有麻木感、蟻走感，繼而多在清晨起床時忽感雙下肢不能自主移動，反射降低或消失，雙側對稱，重則可累及雙上肢甚至發(fā)生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困難。癱瘓的發(fā)作與血鉀降低程度相關。以夜間發(fā)作較多，勞累、寒冷、進食高糖食物常為誘發(fā)因素。肢端麻木、手足搐搦：由于低鉀引起代謝性堿中毒，致肢端麻木、手足搐搦及肌痙攣。3、腎臟表現(xiàn)：長期大量失鉀，腎小管濃縮功能減退，引起多尿、夜尿增多。醛固酮過多使尿鈣及尿酸排泄增多，易發(fā)生腎結石及泌尿系感染、腎盂腎炎、腎間質瘢痕形成。由于長期繼發(fā)性高血壓可導致腎動脈硬化、蛋白尿、腎功能不全。4、心血管系統(tǒng)：易引起心律失常、室性期前收縮或陣發(fā)性室

4、上性心動過速，嚴重者可發(fā)生心室顫動。心電圖主要為低血鉀改變，如Q-T間期延長、T波增寬、低平或倒置，U波明顯。5、實驗室檢查：(1)低鉀血癥和不適當?shù)哪蜮浽龆啵捍蠖鄶?shù)原醛病人血鉀低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之間。如血鉀30mmol/24h，提示病人有不適當?shù)呐赔浽龆唷?2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受體位、血容量及鈉濃度的影響，因此單獨測定基礎醛固酮水平對原醛的診斷價值有限，需采用抑制試驗，以證實醛固酮分泌增多且不受抑制，則具有較大診斷價值。常采用抑制醛固酮分泌的方法為卡托普利(巰甲丙脯酸)抑制試驗：清晨臥位抽血測血中的醛固酮及血漿中的腎素活性，予以卡托普利

5、25mg口服，2h后于坐位抽血復測血中的醛固酮及腎素活性。由于卡托普利抑制了血管緊張素的生成，正常人或原發(fā)性高血壓患者血漿醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛癥的患者則不被抑制。(3)血漿腎素活性降低及不受興奮：醛固酮水平增加和腎素活性的降低是原醛癥的特征性改變。但腎素活性易受多種因素影響，因此單憑基礎腎素活性或血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性的比值的單次測定結果正常，仍不足排除原醛癥，需動態(tài)觀察血漿腎素活性變化，常用體位刺激試驗：晨800空腹臥位取血后立即肌注呋塞米40mg(明顯消瘦者按0.7mg/kg體重計算，超重者亦不超過40mg)，然后讓其立位活動4h后再取血

6、，立即測定血漿腎素活性、血管緊張素及醛固酮。如血漿醛固酮升高與腎素活性受抑并存則高度提示原醛癥。6、影像學檢查(1)腎上腺B超：可檢出直徑1.3cm以上的腫瘤。但對小腺瘤則難以確診。(2)腎上腺CT掃描：在對腎上腺病變的定位診斷中列為首選。并被推薦用于鑒定其類型，其診斷正確率70%90%，但應除外一些無功能腎上腺意外瘤。三、診斷依據(jù)診斷分兩個步驟：首先明確是否有高醛固酮血癥；然后確定其病因類型。由于診斷過程中大多數(shù)檢查項目結果受許多藥物和激素影響，故檢查前須停服所有藥物2周以上。1、高血壓、周期性麻痹、手足搐搦、夜尿增多等臨床表現(xiàn)；2、低血鉀及不適當?shù)哪蜮浥判乖龆啵?、醛固酮分泌增高及不受抑制

7、；4、血漿腎素活性降低及不受興奮體位試驗陽性。5、影像學檢查有腎上腺相關表現(xiàn)。四、治療原則與方法原醛癥的治療取決于病因。腎上腺醛固酮腺瘤應及早手術治療，術后大部分患者可治愈。原發(fā)性腎上腺皮質增生單側或次全切除術亦有效，但術后部分患者癥狀復發(fā)，故近年來，有多采用藥物治療的趨向。1、手術治療：為保證手術順利進行，術前應糾正電解質紊亂、低血鉀性堿中毒，以免發(fā)生嚴重心律失常。宜用低鹽飲食，適當補充氯化鉀46g/d，分次口服，或用螺內(nèi)酯4060mg/次，34次/d，用螺內(nèi)酯時不必補鉀。在上述治療期間，應監(jiān)測血鉀，尤其對病程長伴腎功能減退者，以免發(fā)生高血鉀。圍手術期適當補充腎上腺皮質激素。2、腹腔鏡腎上腺

8、瘤切除術：目前認為適用于直徑6cm的腎上腺腺瘤，已被廣泛推廣，因創(chuàng)傷小、生理干擾小、出血量小，不必切斷肋骨，且安全有效。3、藥物治療：凡確診特發(fā)性醛固酮增多癥、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥、及手術治療效果欠佳的患者，或不愿手術或不能耐受手術的患者均可用藥物治療，可選用以下藥物：(1)醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯是原醛癥治療的首選藥物，初始劑量為200400mg/24h，分次口服，低血鉀多可很快糾正，血壓恢復正常則需48周。治療幾個月后可減至4060mg/24h。(2)血管緊張素轉換酶抑制劑：可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、貝那普利等，具體用法同高血壓的治療。(3)抑制醛固酮合成的藥物：氨魯米特(氨基導眠能)，能抑制腎