麻醉術(shù)前訪視制度

1、LC057：麻醉科術(shù)前訪視、病情評(píng)估和知情告知制度一、目的 本制度旨在規(guī)范麻醉醫(yī)師麻醉前訪視、病情評(píng)估及麻醉前簽字的內(nèi)容。確保麻醉醫(yī)師按統(tǒng)一規(guī)定 進(jìn)行麻醉前訪視、病情評(píng)估及麻醉前簽字。二、工作規(guī)范（一）麻醉醫(yī)師到病房查閱病歷，訪視患者，核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)等患者基本信息。（二）復(fù)習(xí)病歷，著重了解患者現(xiàn)病史、個(gè)人史、既往史、手術(shù)麻醉史和治療用藥史。了解患者 的心、肺、肝、腎、腦等重要器官功能狀態(tài)。對(duì)各種實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)復(fù)習(xí)。（三）對(duì)與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官和系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查。1. 呼吸系統(tǒng)：參閱胸部影像學(xué)資料等判斷患者是否存在呼吸道異常及胸部病變。2. 心血管系統(tǒng)：對(duì)患者目

2、前心功能情況做出評(píng)估。3. 脊柱：對(duì)擬進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉的患者，應(yīng)明確脊柱有無(wú)病變、畸形、外傷及手術(shù)史，穿刺點(diǎn)臨近 組織有無(wú)感染，是否存在出血性疾病或正在接受抗凝治療。復(fù)習(xí)脊柱影像學(xué)資料等，了解脊柱的活動(dòng) 情況。對(duì)有脊椎疾患（如：椎體骨折、椎間盤(pán)突出等）或不明原因的腰、腿疼及正在接受抗凝治療的 患者，原則上禁用椎管內(nèi)麻醉。4. 氣管插管條件評(píng)估： 術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者氣管插管條件進(jìn)行全面的評(píng)估，包括張口度、 Mallampatti分級(jí)、頸部活動(dòng)度、甲頦距離等，并注意有無(wú)小下頜、牙齒松動(dòng)、義齒、牙齒美容。了解是否存在困 難插管史等。5. 體表血管：觀察頸外靜脈及外周靜脈，估計(jì)有無(wú)穿刺困難。如需行橈動(dòng)脈置

3、管直接測(cè)壓者，需 做 Allen 試驗(yàn)。（四）了解手術(shù)情況：訪視時(shí)需向手術(shù)醫(yī)師了解手術(shù)情況，包括體位、手術(shù)范圍、難易程度，以 及是否需要特殊的麻醉技術(shù)（如低溫、控制性降壓等） 。（五）病情評(píng)估分級(jí)：根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，將病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，結(jié)合手術(shù)具 體情況進(jìn)行綜合分析，對(duì)患者的全身情況及麻醉耐受力做出較全面的評(píng)估，確定患者的 ASA 分級(jí)，決 定是否還需要做進(jìn)一步的檢查，是否需要請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診。（六）對(duì)新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法、高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)的麻醉，術(shù)前必要時(shí)參 與多科的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出評(píng)估，充分做好 麻醉前的準(zhǔn)備

4、工作。（七）術(shù)前談話和簽署麻醉知情同意書(shū)1. 麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)情況，將麻醉方式和過(guò)程告知患者/ 授權(quán)委托人 /監(jiān)護(hù)人，告知可能發(fā)生的危險(xiǎn)、并發(fā)癥或副作用，并簽署麻醉知情同意書(shū)。2. 在實(shí)施麻醉或給藥前必須取得有效的知情同意書(shū)。簽署麻醉知情同意書(shū)時(shí)應(yīng)獲得麻醉醫(yī)師根據(jù) 病情需要使用自費(fèi)藥物、是否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的權(quán)力。3. 簽署麻醉知情同意書(shū)應(yīng)獲得在危機(jī)意外情況下，麻醉醫(yī)師可以根據(jù)病情實(shí)施緊急搶救工作的權(quán)力。（八）麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)的告知及解釋 向患者告知及解釋麻醉前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)，包括禁食、禁水時(shí)間，治療藥物的服用時(shí)間，對(duì)活動(dòng) 義齒、配飾物等處理方法。（九）按規(guī)定書(shū)寫(xiě)麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等病歷內(nèi)容。三、麻醉科、醫(yī)務(wù)科對(duì)本制度落實(shí)情況進(jìn)行督查。督