麻醉醫(yī)師麻醉權(quán)限申請表_第1頁
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麻醉醫(yī)師麻醉權(quán)限申請表_第3頁
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文檔簡介

1、麻醉醫(yī)師資格準入及麻醉權(quán)限申請表年月姓名出生年月最高學歷現(xiàn)有職稱 或畢業(yè)時 間現(xiàn)有職稱取 得的時間或 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格取得時間住院醫(yī)師 規(guī)范化培 訓情況擬申請麻醉權(quán)限申請理由：擬申請 基本麻醉技能名稱獨立 完成上級醫(yī)師指導下完成名稱獨立 完成上級醫(yī)師指導下完成全身麻醉（氣管內(nèi)插管）是 否是 否蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術是 否是 否全身麻醉（喉罩）是 否是 否頸叢阻滯技術是 否是 否硬膜外腔阻滯技術是 否是 否臂叢阻滯技術是 否是 否擬申請 特殊麻醉技能名稱獨立完成上級醫(yī)師指導下完成名稱獨立完成上級醫(yī)師指導下完成動脈穿刺技術是 否是 否雙腔支氣管插 管技術是 否是 否中心靜脈穿刺 技術是 否是 否經(jīng)鼻明視

2、氣管內(nèi)插管技術是否是 否椎旁阻滯技術是 否是 否控制性降壓技 術是 否是 否纖維支氣管鏡插管技術是 否是 否自體血回收 技術是否是 否擬申請麻醉病人的病情分級（ ASA）麻醉病人病情分類獨立完 成在上級 醫(yī)師的 指導下 完成麻醉病人病情分類獨立完成在上級 醫(yī)師的 指導下 完成級： 心、肺、肝、腎、腦、 內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病 變的病人；是否是否級： 有嚴重系統(tǒng)性疾病，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威 脅，功用處于失代償階段的患者；是否是否級： 除外科疾病外，有輕度 系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償 階段的患者；是否是否級： 無論手術與否，生命均難以維持 24 小時的瀕死病人。是否是否級： 并存病情嚴重，體力活動受 限，尚能應付日?；顒?，功用處于 早期失代償階段的患者；是否是否急診手術病人的麻醉是否是否擬申請?zhí)厥馐中g麻醉及操作技術名稱獨立完成在上級醫(yī) 師指導下 完成名稱獨立完成在上級醫(yī)師指導下完成心臟、大血管手術麻醉是否是否顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉是否是否巨大腦膜瘤手術麻醉是否是否腦干手術麻醉是否是否腎上腺手術麻醉是否是否高位頸髓手術麻醉是否是否普通急診手術麻醉是 否是否危重急診手術麻醉是否是否新生兒麻醉是 否是否高齡病人麻醉是否是否心肺腦復蘇是否是否麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理小組意見：簽字 （蓋章） 日期 年 月 日醫(yī)院上級主管部門意見：簽字（蓋章） 日期 年

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