艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的臨床分析

1、艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的臨床分析        【摘要】目的：探討艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的臨床特征和治療方法。方法：回顧性分析20例艾滋病合并PCP患者的臨床表現(xiàn)、影像特征及治療效果等臨床資料。結(jié)果：該病以發(fā)熱伴進(jìn)行性呼吸困難、紫紺等為臨床表現(xiàn)，缺乏特異性癥狀和特征，而影像學(xué)改變呈雙肺彌漫滲出性病變、肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大為主還可見(jiàn)局限性滲出性病變、胸腔積液等。結(jié)論：結(jié)合HIV感染病史，加強(qiáng)對(duì)本病的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)、及時(shí)的診斷性治療是正確診斷的主要措施。復(fù)方新諾明是治療艾滋病合并卡氏肺孢子

2、菌肺炎安全有效的藥物?！娟P(guān)鍵詞】艾滋病；卡氏肺孢子菌肺炎；復(fù)方新諾明卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）是由jirovecii氏孢子蟲(chóng)引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染，肺孢子蟲(chóng)引起間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，最初常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤等免疫缺陷的病人。PCP是艾滋病病人中首先發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染。PCP已成為AIDS病人最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染和最主要的致死原因。隨著我國(guó)人類免疫缺陷病（HIV）感染者和艾滋病患者的增多，免疫抑制劑使用增多，PCP患者逐漸增多（1）。我院2006年5月-2010年04月收治AIDS合并20例，現(xiàn)將有關(guān)資料和診療體會(huì)報(bào)告如下；1臨床資料1.1一般資料本組20例，男15例，女5例；年齡22-50歲，

3、平均39.6歲，職業(yè)分布：農(nóng)，14例，無(wú)業(yè)2例，商業(yè)人員1例,在職1例，婚姻史：已婚18例，離異1例，喪偶1例。HIV可能感染途徑，有冶游史10例，經(jīng)性傳播5例，吸毒5例。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)艾滋病診斷符合1993年美國(guó)國(guó)家疾病預(yù)防控制中心（CDC）及2004年衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的（中國(guó)艾滋病診斷與治療指南），HIV-1抗體陽(yáng)性玉溪市疾病預(yù)防控制中心艾滋病確診實(shí)驗(yàn)室用免疫印跡法確診?？ㄊ戏捂咦泳窝自\斷依據(jù)（2）：1、有明確的HIV感染；2、有發(fā)熱、咳嗽、，咳痰、伴呼吸急促、進(jìn)行性呼吸困難、紫紺，血氧飽和度下降；3、胸片示間質(zhì)性肺炎改變，和（或）胸部CT出現(xiàn)毛玻璃樣改變；4、復(fù)方磺胺甲噁唑治療有效；5、

4、肺組織中或下呼吸道分泌物標(biāo)本中檢出肺孢菌。具備前4項(xiàng)即可作出臨床診斷。1.3外周血CD4+淋巴細(xì)胞檢測(cè)采用流式細(xì)胞儀，有玉溪市疾控中心艾滋病實(shí)驗(yàn)室和我院檢驗(yàn)科檢測(cè)。2結(jié)果2.1臨床癥狀與體征本組咳嗽20例，干咳為主，12例伴咳稀白痰；發(fā)熱20例，持續(xù)時(shí)間10天2個(gè)月，體溫38.240°C；喘憋、呼吸困難15例，口唇、手指末端紫紺10例，胸痛、體重下降220kg各5例;肺部有濕羅音8例、哮鳴音5例，皰疹、腹瀉、無(wú)明顯癥狀各2例。發(fā)病至就診時(shí)間12天3個(gè)月，平均55天。PCP確診時(shí)間：入院后1-7天，平均3天。2.2 X線檢查本組全部行胸部X線攝片及胸部CT檢查,由2名以上主治醫(yī)師對(duì)X線

5、胸片、CT片的部位、大小、輪廓、邊緣、密度及鄰近肺野的情況進(jìn)行分析。胸部X線表現(xiàn)（17例）為雙肺彌漫滲出性病變14例，占70%，病灶呈斑點(diǎn)狀、斑片狀或小片狀，邊緣模糊、部分融合呈“磨玻璃”樣改變，病灶由肺門(mén)區(qū)向肺野輻射，而肺尖或上肺野及周?chē)我扒逦?，雙肺呈網(wǎng)格狀改變10例，占50%，病灶邊緣不清，主要位于肺門(mén)周?chē)?，其?例合并有斑片狀滲出性病變。肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大3例；側(cè)戓雙側(cè)胸腔積液2例，占20%。CT表現(xiàn)為雙肺滲出性病變13例，占65%，病灶呈斑點(diǎn)狀或小片狀，邊緣模糊，雙肺呈網(wǎng)格狀改變10例，肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大8例，側(cè)戓雙側(cè)胸腔積液5例，占25%。2.3實(shí)驗(yàn)室檢查CD4+結(jié)果：12例C

6、D4+淋巴細(xì)胞50copies/ml,6例CD4+50-100 copies/ml，另2例分別為110copies/ml和123 copies/ml；血象WBC>10x109/L 6例，（4-10）x109/L 10例，4x109/L 4例；血氧飽和度90%20例，80%11例，70%7例。2.4誤診情況首診誤診為細(xì)菌性肺炎4例，不明原因的間質(zhì)性肺炎及肺間質(zhì)纖維化3例，肺結(jié)核2例。2.5治療與轉(zhuǎn)歸（1）一般治療臥床休息，高流量吸氧，維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量（氨基酸、脂肪乳、多種微量元素、白蛋白、血漿等），其它對(duì)癥治療：保肝（還原型谷胱甘肽或多烯康磷酸膽堿）支持治療。（2）病原治

7、療：復(fù)方新諾明（0.48/片）按每天80-120mg/kg,分3-4次口服，療程21天。療程結(jié)束后給予2片/天進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，（3）激素治療：重癥患者，血氧飽和度70%時(shí)給予強(qiáng)的松60mg/d，5天后，逐漸減量后停用，同時(shí)用雷尼替丁或奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（4）抗其他機(jī)會(huì)性感染治療，頭孢菌素或阿奇霉素等抗感染；同時(shí)接受抗霉菌治療（氟康唑0.2靜滴，2次/d）8例、接受抗結(jié)核治療（四聯(lián)）5例、抗皰疹病毒治療（阿昔洛韋）。（5）全部患者均在機(jī)會(huì)性感染控制后及時(shí)進(jìn)行了HAART治療。2.6治療反應(yīng)情況：所有病例均在治療后3-5天，呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，缺氧癥狀顯著改善，胸部X線片及CT片2-3周后吸

8、收好轉(zhuǎn)。20例患者肺孢子菌肺炎全部治愈，合并其他機(jī)會(huì)性感染也均治愈或好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)：皮疹1例、肝損傷3例、WBC計(jì)數(shù)減少1例，均輕微，加用激素及對(duì)癥治療后減輕或消失，未影響治療。3討論3.1發(fā)病與流行情況1981年首次報(bào)道洛杉磯5例AIDS患者并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎，此后PCP成為AIDS最常見(jiàn)的威脅生命的機(jī)會(huì)性感染。在香港報(bào)告的前200名艾滋病患者中，PCP發(fā)生率達(dá)46%，是常見(jiàn)的感染。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)60%的AIDS患者最初表現(xiàn)為PCP，約有80%的艾滋病患者至少要發(fā)生一次PCP（3），在死亡前最終發(fā)生這種疾病的百分率更高。本組20例患者有19例為首次就診患者，占同期首診病例的12%，與報(bào)

9、道相對(duì)較低，可能與本地區(qū)積極推行復(fù)方新諾明預(yù)防性治療有關(guān)。3.2臨床特征與診斷艾滋病合并PCP，首先有進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱全身不時(shí)、體重減輕、淋巴結(jié)腫大等非特異性表現(xiàn)，繼之出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難或喘憋等癥狀，病程4-6周。發(fā)熱、干咳和呼吸急促最常見(jiàn)，本組病例發(fā)生率分別為100%、100%和95%；但相比較肺部體征較輕微，表現(xiàn)出癥狀與體征不相符的特點(diǎn)，聽(tīng)診可出現(xiàn)呼吸音正常或稍低，某些病人肺部也可聽(tīng)到羅音。本組20例的影像表現(xiàn)有一定的特征性，如雙肺彌漫滲出性病變、病灶呈斑點(diǎn)狀、斑片狀或小片狀，邊緣模糊、部分融合呈“磨玻璃”樣改變，病灶由肺門(mén)區(qū)向肺野輻射，而肺尖或上肺野及周?chē)我扒逦?。?）研究發(fā)

10、現(xiàn)地圖狀磨玻璃樣陰影是PCP最常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)，在X線片及CT上發(fā)現(xiàn)率分別為70%和80%，但由于免疫缺陷，常多種疾病并存。本病與不明原因的間質(zhì)性肺炎、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺門(mén)及縱隔淋巴瘤等單純從影像學(xué)上鑒別有一定的困難。呈有2例艾滋病合并PCP先后誤診為細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、真菌性肺炎等，可見(jiàn)本病診斷之困難。本病診斷依賴于免疫缺陷狀態(tài)下出現(xiàn)的特征性臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查，確診主要依賴于病原學(xué)檢查，但由于通過(guò)痰液排出菌量少，加之患者無(wú)痰或少痰，因此痰的PCP檢出率低，同時(shí)由于使用纖維支氣管鏡肺泡-支氣管灌洗操作復(fù)雜，損傷性大，加上PCP患者遍存在缺氧，很難實(shí)施，故國(guó)內(nèi)一般采取臨床診

11、斷的方法，復(fù)方新諾明治療應(yīng)答反應(yīng)良好也是診斷的依據(jù)之一。由于條件限制，本組病例的診斷均為臨床診斷加診斷性治療。3.3治療PCP雖然病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，預(yù)后差，但只要早期診斷，治療方法相對(duì)較簡(jiǎn)單，復(fù)方新諾明是療效肯定的一種治療方法，本組患者均在治療3-5天后呼吸困難癥狀明顯減輕，胸片在2-3周后吸收，所有患者中只有1例死亡，（發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)到晚期），其他均獲治愈，提示復(fù)方新諾明對(duì)PCP治療療效肯定。但由于復(fù)方新諾明治療PCP所需劑量達(dá)到80-100mg/kg,所以副作用相對(duì)較大，部分患者更因?yàn)檫^(guò)敏、消化道刺激等嚴(yán)重不良反應(yīng)而不得不更換方案。本組患者在治療過(guò)程中發(fā)生皮疹1例、肝損傷3例、WBC計(jì)數(shù)減少1例，

12、均輕微，加用激素及對(duì)癥治療后減輕或消失，未影響治療。其他如克林霉素等有一定的療效。對(duì)于重癥病例，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用至關(guān)重要，研究表明糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用不僅可減少藥物性皮疹的發(fā)生，還可以有效地提高氧合指數(shù)，改善低氧血癥，減少肺纖維化，減少機(jī)械通氣的需要，降低死亡率。（5）3.4預(yù)后與危險(xiǎn)因素由于患者免疫功能損傷，肺孢子菌過(guò)渡增殖，使肺組織發(fā)生實(shí)變，引起嚴(yán)重低氧血癥和呼吸困難，病死率接近100%。近年由于采取預(yù)防治療措施，發(fā)病率和病死率均有下降，本組20例僅占同期首診病例的12%，并經(jīng)積極治療95%獲痊愈，因此，早期診斷和治療非常重要?？ㄊ戏捂咦泳窝字饕?jiàn)于5種病人：（1）早產(chǎn)嬰兒和新生兒；（2）先

13、天免疫缺損或繼發(fā)性免疫低下的患兒；（3）惡性腫瘤，如白血病、淋巴瘤病人；（4）器官移植后接受免疫抑制劑治療的患者；（5）艾滋病患者。近年來(lái)隨著艾滋病的全球播散性傳播，PCP的發(fā)病率明顯提高。3.5減少誤診的對(duì)策對(duì)艾滋病合并PCP缺乏足夠的認(rèn)識(shí)是造成誤診的主要原因，提示接診的病人如有PCP典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)而臨床體征輕微，排除了其他原因?qū)е碌拿庖呷毕菪约膊。瑧?yīng)想到艾滋病合并PCP的可能，仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)靜脈吸毒史、冶游史、輸血史等，及時(shí)行血液HIV抗體檢測(cè)，及時(shí)進(jìn)行診斷性治療有助于作出診斷，減少誤診。參考文獻(xiàn)1胡國(guó)啟，張學(xué)武，李春玉，等.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎15例臨床分析J.臨床肺科雜志，2010.15（10）：1471-1472.2潘孝彰，沈銀忠.艾滋病合并肺孢菌肺炎臨床表現(xiàn)和診斷J.