肝門膽管癌診療問題的討論

1、肝門膽管癌診療問題的討論位于肝門部膽管的腫瘤，于1954年經(jīng)Browns完成第一例手術(shù)切除，到1965年美國耶魯大學(xué)的Klastkin對13例手術(shù)的結(jié)果作了詳細的總結(jié)，并指出這種腫瘤局限而少遠處轉(zhuǎn)移；纖維組織多而易被疏漏，診斷和鑒別診斷要求高；手術(shù)常由于局部浸潤，而切除的機會少；姑息性切除或引流可有效地延長病人的生命。這些最初的認(rèn)識至今仍符合實際，但已經(jīng)并正在不斷地深化和積累。治療肝門膽管癌的技術(shù)困難在于：肝門的重要組成是“立交”式結(jié)構(gòu)；它對肝臟和全身重要器官功能的主要損害源于肝管的梗阻；引起肝門部膽管癌病人死亡的直接原因常是在梗阻背景下的嵌閉性的膽道感染；外科治療難以達到病理性根治是基于它的

2、生物學(xué)行為，譬如易于侵犯神經(jīng)、纖維脂肪組織、淋巴組織、肝臟等膽管周圍的結(jié)構(gòu)或在肝管粘膜下經(jīng)淋巴道的節(jié)段性浸潤；而更常由于首診的粗疏和延誤使得對它的早期確診十分稀少，導(dǎo)致治療的被動；為了切除或“根治”，往往需要借助于不同方式甚至是擴大的肝切除乃至并用胰十二指腸切除技術(shù)，病人要承受巨大的風(fēng)險和負擔(dān)；如此等等都從每一個環(huán)節(jié)上影響和削弱著肝門膽管癌外科治療的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。因而，肝門膽管癌是高位膽管阻塞性病變中的又一個熱點，更是一個難點。對肝門膽管癌報道的增多是由于臨床上認(rèn)識、警惕性的提高和影像學(xué)診斷手段的進步?？v觀1990年中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組肝外膽道癌826例，其中肝門膽管癌(上段癌)為482例，占

3、58.1%，1991年、1995年、1997年第5屆、第6屆、第7屆全國膽道外科學(xué)術(shù)會議的報告分別為668例、481例、475例。說明已經(jīng)有了不斷地積累。但對肝門膽管癌切除率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥率、1、3、5年生存率等的報告由于種種原因加上沒有一個規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)因而差異很大。如何按照發(fā)病及診斷早晚、臨床病理的分型、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍浸潤的范圍來規(guī)范臨床診斷并制定適應(yīng)證的選擇和相應(yīng)實用的外科治療方案，以增加各組報告的可比性，更好反映實際工作的進步，推動以外科治療為中心的綜合治療的發(fā)展，到目前已呈現(xiàn)出迫切的需要。手術(shù)切除的擴大化是當(dāng)前的趨向。包括聯(lián)合肝葉、半肝、肝外膽管、胰頭十二指腸切除乃至腹主動

4、脈以右的后腹膜及軟組織的清掃這樣不同范圍的“根治性”切除術(shù)的后果和生存率狀況還有待于艱苦的工作和一段時間的積累。同種異基因肝移植的指征和應(yīng)用，更需要理論上的準(zhǔn)備和技術(shù)上的成熟。一個簡單而又明白的事實是腫瘤切除或姑息性地解除膽管阻塞的措施，都能在一定程度和一定時空緩解肝臟的負擔(dān)和改善病人的生存狀態(tài)。足見解除梗阻在減輕痛苦、延長生命這一基本問題上的意義。因而，對外科治療應(yīng)持積極的態(tài)度，而對具體手術(shù)方式的決定又應(yīng)該從實際病情出發(fā)，謹(jǐn)慎從事。聯(lián)系我國有關(guān)肝門膽管癌臨床診療的一些情況和面對的實際問題，就有關(guān)問題提出討論：1.努力做到及早發(fā)現(xiàn)、及早檢查，早期診斷是全面提高治療效果的根本出路隨著社區(qū)醫(yī)療的擴

5、展，定期體格檢查的落實，有可能早期發(fā)現(xiàn)某些高危對象；結(jié)合多項實驗室檢測包括基因診斷，加上多科室協(xié)作，力防疏漏、誤診；梗阻性黃疸并不一定是早期表現(xiàn)，應(yīng)抓緊有關(guān)影像學(xué)手段(尤其MRCP、PET)的掃察，進一步確定病變的定位診斷，使治療性外科措施早期得以施行，扭轉(zhuǎn)被動局面。而對實際病變的判斷及各種手術(shù)方式的選擇，強調(diào)把術(shù)前檢查同手術(shù)的全面探查結(jié)合起來，綜合分析，作出正確的決策。2.要重視圍手術(shù)期治療術(shù)前準(zhǔn)備除了重視體能消耗和水鹽、營養(yǎng)狀態(tài)的支持、補充以外，對較長時間，深重黃疸尤其是可能采用大范圍肝、膽、胰切除手術(shù)的病人，術(shù)前對肝功能的評估并結(jié)合具體對象作出分析十分重要，以增加主動性，減少盲目性。有時

6、手術(shù)探查，局部情況尚可切除的，而全身情況和肝臟儲備狀態(tài)可能是難以承受的，即應(yīng)放棄切除的努力。反之，有時局部條件似難以處理的病灶，但在術(shù)前有充分準(zhǔn)備的病人，復(fù)雜的大手術(shù)仍可以平穩(wěn)渡過?？梢?，充分有效的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)實施的安全和減少并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率的前提。常用和主要的指標(biāo)包括：肝臟的基本功能狀態(tài)：總膽紅質(zhì)在256mol/L以上；血清白蛋白在35g/L以下；清瘦、營養(yǎng)不良；凝血酶原活動度低于60%，凝血酶原時間延長大于6秒，且注射維生素K一周后仍難以糾正等都是肝功不良的硬指標(biāo)，此時不宜合并施行肝手術(shù)，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術(shù)。病程長的病例，尤應(yīng)慎重。吲哚氰綠廓清試驗(ICGR)沿用

7、已久，依然實用。這種染料肝細胞攝取后經(jīng)膽汁排泄。既不與肝細胞結(jié)合，又不參與肝腸循環(huán)，無毒，在高膽紅素血癥時亦可應(yīng)用。一次注入ICG0.5mg/kg體重，10-15分鐘后測血中潴留率，應(yīng)低于10%。正常人每分鐘清除率為14%28%。應(yīng)用CT測出全肝體積、擬切除肝體積，計算出保留肝的體積，特別適用于對擬行擴大的肝門膽管癌根治性切除。以上是術(shù)前肝功能評估的基本內(nèi)容，十分重要，應(yīng)予重視。3.術(shù)前減黃、引流的爭論不主張減黃、引流：(1)減黃術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并未降低；(2)術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功；(3)術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流(PTECD)并發(fā)癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。主張減

8、黃、引流：(1)擴大根治性切除術(shù)需良好的術(shù)前準(zhǔn)備、減黃很必要；(2)術(shù)前減壓3周，比1周、2周都好；(3)內(nèi)皮系統(tǒng)功能和凝血能力有顯著改善；(4)在細胞水平如前列腺素類代謝都有利于緩解肝損害；(5)有利于大塊肝切除的安全性。并指出不減壓的理由是欠說服力的，因為他們的資料中均未包含施行大的或確定性的肝臟手術(shù)。這種爭論是有益的。國內(nèi)對總膽紅素高于256mol/L的病例在擬行大的根治術(shù)或大塊肝切除術(shù)前的減黃、引流，多數(shù)亦認(rèn)為是有益和必要的。北京協(xié)和醫(yī)院術(shù)前PTCD的大組減黃病例的并發(fā)癥很低，而對大手術(shù)后是有益的?？v觀根治性或擴大根治手術(shù)增多的發(fā)展趨勢，須增強診療措施：(1)可靠的定位診斷資料；(2)

9、可靠的全身和肝功能狀態(tài)的評估；(3)黃疸時間在1個月以內(nèi)，肝功能好，不擬大塊肝切除者，術(shù)前可不行減黃、引流；(4)黃疸重、時間長(1個月以上)，肝功不良，需作大手術(shù)處理，應(yīng)先行減黃、引流術(shù)；而且，雖減黃引流有效，但各方面情況沒有明顯改善，對擬行大手術(shù)的決擇也應(yīng)慎重；(5)國外，在減黃成功的同時，有人用病側(cè)門靜脈干的介入性栓塞術(shù)，以促使病側(cè)肝萎縮和健側(cè)肝的增生，既利于手術(shù)，又利于減少術(shù)后肝代償不良的并發(fā)癥，可作借鑒。這些都希望在實踐中總結(jié)和成熟。4.手術(shù)決擇的規(guī)范化這是一個不斷總結(jié)，提高的過程，而且需要在學(xué)術(shù)上，技術(shù)上的科學(xué)規(guī)范，以提高治療效果，減少并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率，并與術(shù)后的綜合治療結(jié)合起來，提高臨床治療的科學(xué)性，主動性，減少盲目性和隨意性。一個專題規(guī)范和大面積的調(diào)查、登記是可行的，在此基礎(chǔ)上的論證與規(guī)范也是必要的。作者單位：北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院肝膽外科100853參考文獻1劉永雄.高位膽管梗阻的診斷與處理.腹部外科雜志，1989，1：36.2周寧新，黃志強，劉永雄.肝外膽道癌全國調(diào)查1098例分析.中華外科雜志，1990，28：516.3李維華，黃志強，周寧新等.肝門部膽管癌臨床與病理學(xué)觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志，1995，75：654.4劉永雄.進一步探索肝外科技術(shù)在膽道病變中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，1995，75：654.5Kawarda