燒傷患者術后麻醉恢復期的監(jiān)護與處理

1、燒傷患者術后麻醉恢復期的監(jiān)護與處理        加強患者手術后麻醉恢復期的監(jiān)護與處理，是為了保證患者術后安全和促進患者的康復。燒傷患者停留恢復室期間，關心其體表變化很重要，但最需要關心的是如何維護循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定。保證代謝及體溫調節(jié)的平衡，并予以適當?shù)逆?zhèn)痛。        1  血流動力學監(jiān)護與處理        燒傷患者心血管系統(tǒng)的改變可持續(xù)致傷后48 h之外，先前的治療經驗顯示

2、，燒傷患者早期死亡的主要原因是低血容量性休克和（或）繼發(fā)性腎衰。補液是低血容量性休克復蘇的主要措施1，故應及時監(jiān)測血流動力學參數(shù)（血壓、心率、中心靜脈壓等）及尿量作為參考。燒傷后大量兒茶酚胺的釋放，使得血壓易產生升高的假象；心率并不能精確反映老年人機體對低血容量的應激；對于燒傷患者，中心靜脈壓和動脈置管所帶來的并發(fā)癥遠較其他患者高，而且在毛細血管滲出期，中心靜脈壓也不能準確反映血管內容物。尿量是補液是否合適的最可靠指標，它除直接反映腎血流外，還常被作為其他器官灌注的指標。動脈血氣分析中的酸堿平衡值對于合適的灌注可提供有價值的資料，持續(xù)的堿缺失提示灌注不合適。目前認為，對于燒傷患者的監(jiān)測目標是：

3、心率<120次/min，平均動脈壓>60 mmHg，動脈血氧飽和度>95%，尿量0.51 ml/（kg·h），堿剩余<3 mmol/L，混合靜脈血氧飽和度>60%。        靜脈輸液在燒傷早期是抗休克的重要措施，體液滲出期后則是補充營養(yǎng)和滴入藥物的重要途徑。嚴重燒傷患者在整個治療過程中，靜脈輸液量大、品種多、持續(xù)時間長，故任何疏忽都可能給患者帶來痛苦或加重病情。同時大面積燒傷時，體表靜脈大多破壞，可供輸液的靜脈不多，因此需要有計劃地合理使用。應選擇無炎癥，離創(chuàng)面5 cm以外的部位行靜脈穿刺

4、，盡量避免經過創(chuàng)面，除抗休克及行高價營養(yǎng)者外，一般不予切開。為節(jié)約靜脈應先從肢體遠端小靜脈開始。輸液應嚴格無菌操作，保持穿刺或切開部位的干燥無菌，妥善固定，防止漏液。覆蓋敷料一經滲濕或污染后及時更換。輸注刺激性藥物時，        應盡可能稀釋至最適濃度，并與其他非刺激藥物交替輸注。輸注不暢時，除非必要，不要加壓輸液，以免損傷靜脈內膜。        2  氣道的管理        呼吸道燒傷，尤其是肺燒

5、傷是燒傷患者死亡的主要原因。燒傷現(xiàn)場可能存在有許多有毒的氣體及其氧化物，如水溶性的氯化氫、氨氣、二氧化碳等，這些氣體對氣道的燒傷包括直接的化學刺激和神經反射刺激引起的支氣管痙攣，導致肺充血和肺不張，氣體與黏膜表面親水部分結合并形成強酸和強堿，引起氣道化學性燒傷，造成黏膜潰瘍和水腫的形成。所有這些氣體都能損害呼吸道纖毛功能，使其喪失正常的清潔黏液和碎屑作用，導致小氣道梗阻，加重呼吸功能不全，加速細菌繁殖?；谏鲜龈鞣N原因，累及氣道熱燒傷的患者必須加強氣道管理和呼吸治療。對于高度懷疑上呼吸道燒傷的患者有必要進行早期氣管內插管，因為氣道可能出現(xiàn)進行性水腫而導致插管困難。在患者術后麻醉恢復期間，有必要

6、予其吸入濕潤、溫熱的高濃度氧氣；加壓呼吸有利于增加肺功能殘氣量，降低V/Q失調。大面積燒傷伴呼吸道損傷，在燒傷后及早行氣管切開可降低死亡率2；頸部皮膚環(huán)形燒傷、面部或頸部的深度燒傷患者行氣管切開也是必要的。        氣管切開并發(fā)癥較多，如肺部感染、出血、套管脫出發(fā)生窒息等。良好的護理是預防并發(fā)癥的重要措施之一。切口因受痰液污染容易感染。紗布或氣管墊應保持干燥，一經痰液污染或滲液浸濕后應及時更換，保持切口清潔。氣管導管固定牢靠，防止回吸收后頸部腫脹減退，氣管系帶變松，氣管導管固定不牢而滑脫導致呼吸道梗阻。氣管切開后，由于缺乏正?？?/p>

7、鼻腔黏膜的濕化作用，吸入的空氣干燥，易損傷氣管黏膜，并使分泌物結為干痂，妨礙正常排痰作用。一般可用濕紗布23層覆蓋氣管導管口，除防止異物落入外，可起過濾空氣和部分濕化作用，同時連續(xù)用濕化器或霧化劑予以蒸氣吸入。抽吸痰液時嚴格無菌操作，每次吸痰應更換消毒吸痰管。吸痰時操作宜輕柔，防止由于機械吸力和吸痰管的摩擦而損傷氣管黏膜，特別是呼吸道黏膜已發(fā)炎腫脹者3。支氣管內痰液多而黏稠，特別是重度呼吸道燒傷壞死黏膜脫落時，可采用氣管內灌洗，以刺激咳嗽，促使稠痰及脫落的壞死物質排出。           &#

8、160; 3  體溫調節(jié)        燒傷患者由于機體代謝率增高及皮膚保護層的喪失，特別是手術過程中機體大面積裸露，環(huán)境溫度低，麻醉狀態(tài)下機體體溫調節(jié)功能喪失，手術過程大量輸入冷的或室溫狀態(tài)下的血液或晶體液，使得機體因蒸發(fā)和對流所喪失的熱量增加，因而常面臨低溫危險?；颊邔Φ蜏氐恼７磻呛畱?zhàn)，導致機體耗氧量增加4。燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，無法滿足這種代謝應激的需要，因此有必要采取措施預防不必要的熱量喪失。包括保持室溫2630，凈化和加溫各種吸入氣體，加溫所有靜脈輸液，盡可能多蓋被褥。濕化吸入氣體是預防因肺內（呼吸）蒸發(fā)散熱

9、的重要措施，也有助于保護肺部免遭熱損害。        4  鎮(zhèn)痛治療        手術植皮可能使某些供皮區(qū)十分疼痛，由于擔心麻醉性鎮(zhèn)痛藥的毒性作用及中樞抑制作用而延遲給藥，可使這種疼痛更難于控制。保留氣管導管并已給予機械輔助呼吸的患者，可給予適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥；自主呼吸患者給藥后應對呼吸功能進行監(jiān)測和支持。患者蘇醒前給予少量安定或氟哌啶有益于減輕氧胺酮對患者產生幻覺的嚴重度。        總之，燒傷患者手術后麻醉恢復期間應置于消毒、隔離