放射性核素治療甲狀腺疾病

1、放射性核素治療甲狀腺疾病 發(fā)表時間：2010-04-02 發(fā)表者：黨國際 (訪問人次：2099) 前  言     甲狀腺是人體重要的內分泌器官，它具有調節(jié)人體生長，智力發(fā)育，物質代謝等極為重要的生理功能，對人體多種系統(tǒng)和腺體都有著重大影響。近年來，甲狀腺疾病有增多的趨勢。隨著醫(yī)學科學技術的進步，新醫(yī)療設備的應用，對甲狀腺生理、病理的認識逐步提高，甲狀腺疾病的診療技術也有較大進展。但在臨床治療中，仍然存在諸多不合理之處，尤其在合理應用放射性核素治療甲狀腺疾病方面，從核醫(yī)學專業(yè)到其他學科均有許多誤區(qū)尚待澄清。本專題著重介紹甲狀

2、腺疾病的放射性核素治療和國內外的進展情況。平煤集團總醫(yī)院核醫(yī)學科黨國際 131I治療甲狀腺功能亢進癥 一、概述     甲狀腺機能亢進癥 (hyperthyroidism)簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺激素分泌過多造成機體的神經、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。甲狀腺激素的作用雖是多方面的，但主要在于促進蛋白質的合成，促進產熱作用，以及與兒茶酚胺具有相互促進作用，從而影響各種代謝和臟器的功能。如甲狀腺激素增加基礎代謝率，加速多種營養(yǎng)物質的消耗，肌肉也被消耗。甲狀腺激素和兒茶酚胺的協(xié)同作用加強

3、了后者在神經、心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激。甲亢的發(fā)病率約為31/10萬，占甲狀腺疾病的34.7%41.1%。多見于女性，男女之比約為1：46，各組年齡均可發(fā)病，但以2040歲最多見。（一）病因和發(fā)病機理    甲亢的病因和發(fā)病機理至今尚未完全闡明，其發(fā)病機理先后有兩種學說：1垂體促甲狀腺激素分泌過多學說認為本病是垂體促甲狀腺激素（TSH）分泌過多所致，但通過測定患者血液TSH結果偏低、促甲狀腺激素釋放興奮試驗無反應、垂體切除后仍可發(fā)生甲亢等事實否定了這一傳統(tǒng)學說。 2免疫學說  認為甲亢是一種自身免疫性疾病，近代研究證

4、明：本病是在遺傳的基礎上，因感染、精神創(chuàng)傷等應激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病，與自身免疫性甲狀腺炎等同屬自身免疫性甲狀腺疾病。曾有204例本病患者的調查表明，60%的患者有家族素質傾向。（二）臨床表現(xiàn)    甲亢患者的臨床表現(xiàn)和病情輕重有很大差異，一般起病緩慢，不易確定發(fā)病日期，精神刺激如恐懼、悲哀、盛怒等為重要的誘因。在表現(xiàn)典型者中，高代謝癥群、甲狀腺腫和眼病3方面的表現(xiàn)均較明顯，但如病情較輕又缺乏指導性表現(xiàn)時則可與神經官能癥相混淆。常見的臨床表現(xiàn)為倦怠、乏力、怕熱、多汗、多言、易激動、性情急躁、震顫、食欲亢進

5、，但體重明顯減輕。甲狀腺通常呈彌漫性腫大，眼球突出，心動過速，心悸，女性可有月經過少，男子可有陽痿。有的患者可以某種特殊癥狀如突眼、惡病質或肌病等為主要表現(xiàn)。老年和兒童患者的表現(xiàn)常不典型。    上述癥狀和體征在臨床中的表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)，在不同患者身上有不同表現(xiàn)，各種癥狀體征出現(xiàn)的頻率也有較大差異。有學者對1076例甲亢病人的臨床表現(xiàn)進行了分類統(tǒng)計，結果見表6-1a；另有學者對大樣本量甲亢患者的臨床表現(xiàn)，按自覺癥狀和臨床體征進行分析統(tǒng)計，結果見表6-1b。        &#

6、160;        表6-1a     1076例甲亢病人的臨床表現(xiàn)及出現(xiàn)率臨床表現(xiàn)陽性例出現(xiàn)率()臨床表現(xiàn)陽性例出現(xiàn)率()心慌、心動過速消瘦、體重下降情緒激動手抖腹瀉、大便次數(shù)增加978809751687416909752698638387甲狀腺腫大怕熱、多汗食欲亢進疲乏無力月經紊亂968789693616316900733644572294        表6-1b 甲

7、狀腺機能亢進癥的臨床癥狀及體征的出現(xiàn)頻率自覺癥狀頻率自覺癥狀頻率臨床體征頻率臨床體征頻率多汗91%眼睛不適    54%心動過速100%白斑7%緊張90%下肢脹感35%甲狀腺腫大97-100%蕁麻疹罕見怕熱89%大便次數(shù)增加33%膚澤變化97%舞蹈指痙病罕見心悸89%腹瀉23%顫抖97%  疲倦88%食欲不振9%甲狀腺雜音77%  體重減輕85%便秘4%眼癥77%  心跳過速82%體重增加2%心房顫動10%  呼吸困難75%易渴1%男性女乳癥1037.5% 

8、0;無力70%搔癢罕見脾腫大10%  食欲增加65%  肝掌8%   （三）甲狀腺機能亢進癥的分類    甲亢的病因較多，按照病因不同，可分為下列類型：1甲狀腺性甲亢又可分為：毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves'病，簡稱GD)、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、自主高功能性甲狀腺結節(jié)(Plummers病)、甲狀腺癌(濾泡性甲狀腺癌)、新生兒甲亢、碘甲亢等； 2甲狀腺炎性甲亢  如：亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto disease,&

9、#160;HD)、放射性甲狀腺炎等；3垂體性甲亢如：垂體瘤(TSH瘤)性甲亢、非垂體瘤性甲亢(垂體型TH抵抗癥)； 4惡性腫瘤伴甲亢如：絨毛膜上皮癌伴甲亢、葡萄胎伴甲亢、肺癌、消化系(胃、結腸、胰)癌等伴甲亢；5異位甲狀腺腫性甲亢如：卵巢甲狀腺腫伴甲亢、胸骨后甲狀腺腫伴甲亢等； 6. 藥源性甲亢  服用過量甲狀腺素制劑所致甲亢。    在上述各種病因所致的甲亢中，以GD最為多見。也是最常用131I治療的類型。（四）甲狀腺機能亢進癥的治療    甲狀腺機能亢進癥的治療

10、通常有三種方法：1內科抗甲狀腺藥物（Antithyriod drug，ATD）治療如：丙基硫氧嘧啶、他巴唑以及中藥等阻斷甲狀腺激素的合成?？辜谞钕偎幬镏委煹膬?yōu)點有服用比較安全、一般不會造成永久性甲減等，但治療療程較長(一般為12年)、治愈率相對較低（30%50%），少數(shù)病人在治療過程中可能出現(xiàn)白細胞減低等。2外科手術治療(surgical therapy)手術切除大部分甲狀腺組織，主要適用于甲亢伴甲狀腺度腫大以上的患者。治愈率較高(70%80%)，但有少部分患者術后可能出現(xiàn)永久性甲減(1020%)和周圍血管、神經損傷等術后并發(fā)癥。3放射性131I治療（131I t

11、herapy）131I治療甲亢是放射性核素應用于臨床治療的一種方法，治愈率高達80%90%，甲減發(fā)生率約為10%左右。從1942年Hamilton及Lawrence等首先報道應用131I治療甲亢以來，全世界已治療幾百萬例。美國甲狀腺學會（ATA）和美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）分別發(fā)表的甲亢和甲減治療指南中均將131I作為治療甲亢的首選方法?，F(xiàn)已被歐、美及我國等公認為是安全有效，經濟簡便、成本低，效益高的一種有效治療方法。 二、治療原理 進入甲狀腺的131I在衰變時可發(fā)射出一定能量（主要為0.605MeV）的射線，其電離輻射作用可破壞部分甲狀腺組織，但因其射程很短（最大

12、2.2mm），穿透力弱，不會損傷甲狀旁腺或周圍組織，因而是一種十分安全的治療方法。甲狀腺具有高度選擇性攝取碘的功能，甲狀腺內碘的濃度是血漿碘濃度的2040倍。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺的碘攝取系通過甲狀腺濾泡細胞基底膜上的鈉/碘同向轉運體（NIS）介導完成的。甲亢時，甲狀腺攝碘功能及NIS表達均增強，故攝碘的功能更強而迅速。研究表明，引入機體的131I在數(shù)小時內即可有5080%進入甲狀腺內，有的甚至高達80%以上。131I在甲亢患者的甲狀腺內有足夠的滯留時間，一般有效半衰期為3.56.0d，足以達到治療所需的輻射劑量。增生的甲狀腺組織在受到131I射線的集中照射后，可因電離輻射生物效應致部分組織細胞

13、凋亡和壞死，使增生腫大的甲狀腺組織恢復正常大小，甲狀腺激素生成減少，甲亢癥狀緩解和治愈，從而達到治療目的。動物實驗研究顯示，在投予大量131I后數(shù)小時，甲狀腺上皮細胞即開始腫脹，并出現(xiàn)空泡，胞核亦有改變。幾日以后，細胞死亡且呈現(xiàn)組織水腫、淋巴細胞及吞噬細胞浸潤等炎癥反應，最后破壞的甲狀腺組織被結締組織所替代。 三、適應證和禁忌證 （一）適應證一般而言，131I治療甲亢的適應證主要在下述范圍：1.病情中等的彌散性甲狀腺中度腫大伴有功能亢進，以及GD患者。2.經長期抗甲狀腺藥物（ATD）治療無效、對抗甲狀腺藥物過敏、治療效果不佳或不能堅持服藥者。3.拒絕手術治療或有手術禁忌證、

14、手術治療后復發(fā)者。從20世紀50年代開始，對131I治療甲亢的適用范圍有較多限制：如要求年齡25歲；外周血白細胞3.0×109/L等等。還認為，重度甲亢不可用131I治療，以免131I引起的放射性甲狀腺炎，使過多的T4進入血液導致甲亢癥狀加重，甚至引起甲狀腺危象。目前，隨著131I治療甲亢的臨床研究和實踐的深入，適應證范圍已在不斷擴大。有許多學者認為年齡可適當放寬，未成年患者慎用。但有資料調查表明，131I治療兒童和青年甲亢，沒有影響生育能力，也未增加遺傳損害發(fā)生率。因此，有人提出不必考慮年齡問題，無禁忌證之甲亢患者均可采用131I治療。故至今學術界在131I治療的年齡問題上尚無統(tǒng)一

15、結論；在外周血白細胞計數(shù)以及甲狀腺危象等問題上也有不同的認識。為此，在許多相關書籍中增加了131I治療甲亢的相對適應證內容。（二）相對適應證1.年齡在25歲以下的青春期甲亢，可首選ATD治療，但如果有藥物過敏等不能堅持用藥者也可考慮131I治療。2. 對于外周血白細胞減少、甲亢伴嚴重貧血、血小板減少性紫癜，手術及ATD均為禁忌者，在必要的內科對癥治療后，病情緩解的情況下可考慮131I治療。3.對甲亢癥狀極其嚴重、體質虛弱、抵抗力差者，在有其他甲狀腺危象誘因存在的情況下，131I治療可能促使危象的發(fā)生。這種可能性假說與131I的治療機制有關：當電離輻射導致甲狀腺濾泡壁壞死時，可使大量的

16、甲狀腺激素進入血液內，引起血中甲狀腺激素一過性增高，故可能對此類患者存在誘發(fā)甲狀腺危象的其他誘因時，起到“推波助瀾”的作用。因此，對此類患者應先用ATD等方法控制其癥狀，在病情緩解的情況下再考慮應用131I進行治療。4.甲亢伴有活動性肺結核、肝腎功能明顯損害的患者。最好在一般藥物治療后，使活動期結核及肝腎功能得到控制和緩解后再用131I治療甲亢。5.有效半衰期過短者（3d）。因為有效半衰期反映甲狀腺內131I的代謝速率，有效半衰期的長短對于甲狀腺實際接受的輻射量有很大影響。6.經ATD治療癥狀已經緩解但未痊愈者，應在癥狀復發(fā)時，經相關檢查確定病情后再服用131I治療。7.抗甲狀腺藥物、手術或1

17、31I治療后復發(fā)者，可給予131I治療或二次治療，但治療劑量應作適當調整。8.自主性高功能甲狀腺結節(jié)伴甲亢。9.甲狀腺極度腫大伴有明顯壓迫癥狀者。以往都是首先考慮手術治療，近年來的經驗證實，131I治療巨大甲狀腺腫并未出現(xiàn)甲狀腺更加增大、壓迫癥狀更加嚴重的情況，因而也可以作為首選治療方法之一。（三）禁忌證1.妊娠期及哺乳期婦女。2.甲亢伴有心肌梗死且仍在急性期者。3.甲亢伴甲狀腺結節(jié)，且經核素掃描證實為冷結節(jié)者宜用手術治療。4. 有嚴重肝、腎功能不全者。 四、治療方法 （一）治療前準備1.停用影響甲狀腺攝碘率的食物及藥物如近期應用了影響甲狀腺攝碘率的食物及藥物后，

18、應停用一定時間后方可給予131I治療，詳情見表6-2。 表6-2   影響甲狀腺攝碘率的有關食物、藥物及其停用時間分   類             食物及藥物名稱需停用的時間含碘西藥碘化鉀、碘酊、維生素U等26周含碘中藥海藻、昆布、川貝、牡蠣等26周含碘外用藥物碘酒、含碘癬藥水等如長期用，則需停1月以上含碘造影劑碘油等半年以上、含溴藥物三溴片、水化氯醛合劑、普魯本辛等12周甲狀腺激素T312周T

19、424周抗甲狀腺藥物他巴唑、硫脲嘧啶類、甲亢平等12周含碘食物海帶、紫菜、淡菜、海魚、海蝦等46周激素腎上腺皮質激素、ACTH、避孕藥等46周其他藥物PSA、鈷劑等24周過氯酸鹽等過氯酸鹽、硝酸鹽等12周 2.甲狀腺攝碘率(radioactive iodine uptake,RAIU)甲狀腺攝碘率測定應連續(xù)測定3天，并計算其有效半衰期(effective half life,Teff)。3.甲狀腺重量計算可有多種方法，較常用的有以下方法：（1）按甲狀腺腫大的程度簡單估算  零度（甲狀腺無明確腫大）：腺重約在30g；度（甲狀腺

20、輕度腫大，頸前有輕微的隆起）：腺重約3040g；度（甲狀腺中度腫大，頸前有明確的隆起）：腺重約4060g；度（超過度而明顯腫大）：腺重約在60g以上。（2）觸摸估測法為一傳統(tǒng)的經驗型估算法。是應用最早、最廣的一種方法，治療醫(yī)師用觸診法觸摸患者甲狀腺的長、高及厚度，從而計算出，利用下列公式計算出甲狀腺的重量。此法誤差也比較大，有條件的醫(yī)院盡量不要采用此法。甲狀腺重量（g）= 長（cm）×高（cm）×厚度（cm）×常數(shù)  （3）超聲法是目前比較準確而簡單的方法。利用超聲對分別對甲狀腺的冠、矢及橫斷面進行掃描，再根據下列公式計算出甲狀腺重量

21、。甲狀腺重量=/6×長×寬×厚度長為左、右葉縱斷面的直徑（cm）；寬為橫斷面的直徑（cm）；厚為前后經（cm）。（4）甲狀腺平面掃描利用131I或99mTc進行甲狀腺平面掃描，然后利用下列公式計算出甲狀腺的重量。 甲狀腺重量=甲狀腺左右葉平均高度（cm）×甲狀腺面積（cm2）×K（常數(shù)）K=0.32，由于近年來平面掃描儀漸漸別淘汰，所以此法也越來越少用。（5）發(fā)射型計算機斷層顯像（ECT）利用SPECT或PET對甲狀腺進行斷層顯像，從而測定甲狀腺重量，誤差僅為0.4%，被公認為是目前最準確可靠的方法之一。但由于受儀器設備的限制以及檢查

22、費用比較高，故難以在所有醫(yī)院實施。4.常規(guī)檢查  血、尿常規(guī)，心電圖及甲狀腺功能、肝腎功能及心電圖檢查。5.輔助用藥  心率過快者給予如心得安等受體阻抑劑（如合并哮喘、心衰等患者禁用）。6.知情同意書  詳細向患者及其家屬說明131I治療甲亢的療效、服藥后可能發(fā)生的近期和遠期并發(fā)癥、服藥后的注意事項及復查時間等，并請患者（不會寫字者應請其家屬代簽）在知情同意書上簽名。（二）治療劑量計算1劑量確定  準確掌握131I的治療劑量是能否獲得良好療效的關鍵。臨床上常用的計算方法有如下幾種：  （1）根據

23、甲狀腺需受輻射劑量計算:  給131I量（MBq或µCi）= 甲狀腺需受輻射劑量（Gy）×甲狀腺重量（g）×131I半衰期（d）-有效半衰期（d）×甲狀腺最大吸131I率（%）×120 （2）根據甲狀腺的重量、最高吸131I率、有效半衰期計算:  有效半衰期為56天按下列公式計算：  給131I量（MBq或µCi）=  甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織預計131I劑量（MBq或µCi）-  

24、60;                       甲狀腺最大吸131I率  有效半衰期5天按下列公式計算:                    &

25、#160;             5給131I量（MBq或µCi）= ×-                           有效半衰期（d） 式中每克甲狀

26、腺組織預計131I劑量見表6-3。                                 表6-3  每克甲狀腺組織預計131I劑量甲狀腺重量（g）µCi/g甲狀腺組織（Bq/g甲狀腺組織）30317071607080120（2.

27、22×106）（2.59×106）（2.964.44×106） （3）臨床上亦有用簡化給藥法，即按甲狀腺腫大程度決定131I用量：零度：給131I量不超過222 MBq （6mCi）；度：給131I量為222 259MBq（67mCi）；度：給131I量259333MBq（79mCi）；度：給131I量為370555MBq（1015mCi）。上述各度患者的吸131I率均應在60%左右，如低于50%或超過75%者則應酌予增減。雖然本方法簡便易行，但由于缺少客觀標準，加之個體頸部大小的差異和人為因素等的影響，其誤差較大，故不宜提

28、倡。2劑量增減  下列情況可適當對計算劑量進行增減，其增減的幅度通常為計算劑量的10%20%左右。(1)病程短、未經過任何治療、甲狀腺重量小于30g的患者應適當減少劑量。(2)第一療程治療后，甲亢癥狀明顯改善，但未痊愈者,應考慮患者甲狀腺組織對射線的敏感性問題，在第二次治療時應適當增加劑量。(3)甲狀腺部位最高攝131I率和有效半衰期的長短與有效治療劑量關系密切，故凡甲狀腺部位攝131I率低及有效半衰期短者，可增加劑量。(4)不同年齡情況，應用劑量也應進行調整。有文獻建議，甲狀腺功能亢進癥治療的基本劑量可按每克甲狀腺組織實際吸收100Ci計算。對年齡大的病人用藥劑量可增加，

29、而病人年齡較輕者用藥劑量可降低至80Ci。(5) 131I治療前應用抗甲狀腺藥物治療，可以減低甲狀腺對射線的敏感性，對療效有所影響。因此事先服用抗甲狀腺藥物的患者131I的治療量應稍增加，以提高療效。(6)甲狀腺功能亢進癥手術后復發(fā)的患者，由于甲狀腺重量難以估計準確，最好用甲狀腺顯像檢查法測量甲狀腺重量，總劑量應稍低。3影響治療劑量的因素  可有多種影響因素導致131I治療劑量出現(xiàn)較大誤差而影響療效。因此，在131I治療的應用過程中，應重視以下可能存在的影響因素：(1)最高攝取率和有效半衰期含碘食物及藥物的影響不容忽視。甲亢病人Teff個體差異很大，其范圍從1.6

30、7.5d不等，GD者較毒性結節(jié)性甲狀腺腫者為短；服用抗甲狀腺藥物者由于碘轉換加速而較未服用者為短。對甲狀腺攝131I率高、有效半衰期長者，131I的使用量要適當減少。測定有效半衰期需要很長時間,為了節(jié)省病人的治療時間，減少病人的經濟負擔,可以利用服131I后2d和4d甲狀腺計數(shù)比值來計算出131I在甲狀腺內的Teff。見表6-4。                    表6-4 

31、0;                131I在甲狀腺內的Teff計算表C2/C4teC2/C4teC2/C4teC2/C4te4.001.01.642.81.3524.61.2426.43.531.11.612.91.3434.71.2386.53.171.21.593.01.3354.81.2346.62.901.31.5653.11.3274.91.2306.72.691.41.5443.21.3205.01.2266.82.521

32、.51.5223.31.3135.11.2236.92.381.61.5043.41.3065.21.2197.02.261.71.4863.51.2985.31.2167.12.161.81.4703.61.2925.41.2137.22.081.91.4553.71.2875.51.2097.32.002.01.4413.81.2815.61.2067.41.932.11.4283.91.2755.71.2037.51.882.21.4044.01.2705.81.2007.61.832.31.4024.11.2655.91.1977.71.782.41.3914.21.2606.01.1

33、957.81.742.51.3804.31.2556.11.1927.91.702.61.3704.41.2516.21.1898.01.672.71.3614.51.2466.31.1778.5注：C2/C4為服131I后2d和4d甲狀腺計數(shù)比值(2) 131I治療給藥的方法在總劑量相同的情況下,一次性較大劑量比多次小劑量治療所產生的治療效應要強得多。(3)甲狀腺的重量甲狀腺重量的準確計算關系到用藥劑量的確定，也就關系到治療的成敗。顯然，利用核素斷層顯像或超聲探測等方法計算甲狀腺重量，要比簡單觸摸法精確得多，對防止甲狀腺重量計算失誤導致的治療失敗有重要價值。(4)結節(jié)性甲狀腺腫伴有

34、甲狀腺功能亢進癥病灶對131I的敏感性較差，其治療劑量要比彌散性甲狀腺腫者大50%100%。治療時保護結節(jié)周圍的正常組織很重要，可在131I治療前3d開始連續(xù)服用三碘甲狀腺原氨酸3周。這樣，使用三碘甲狀腺原氨酸抑制正常甲狀腺組織的攝131I功能，可以得到良好的治療效果。(5)甲亢治療史手術后復發(fā)以及未使用過ATD的患者對131I治療比較敏感，應適當減少131I劑量。而對131I治療前已使用過ATD的患者，由于ATD的可以減少甲狀腺腺體內蛋白結合碘，使131I轉運加速、在甲狀腺內的有效半衰期縮短，因而應根據使用ATD的時間長短適當增加131I的用量。(6)個體對131I的敏感性在輻射條件相同的情

35、況下,不同種系、不同個體對輻射作用的反應強弱或速度快慢也不同。(7)治療前患者血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）很多學者都認為,對于TRAb陽性的患者如果使用小劑量的131I，可能會使治療后甲減的發(fā)生率減低。(8)劑量計算方式個性化治療方案計算131I的用量，比簡化給藥法治愈率要高，甲減發(fā)生率低。(9)環(huán)境因素溫度、氧濃度以及機體內一些激素和化學物質等對輻射生物效應均有不同的影響。4給藥方法目前131I治療甲亢有很多種給藥方法，綜合考慮每個患者的不同特點，按每克甲狀腺組織實際吸收的放射性活度或甲狀腺吸收劑量，以及甲狀腺攝131I率及131I在甲狀腺內的有效半衰期等，制定個體優(yōu)化劑量治療法，是提

36、高治愈率、減少并發(fā)癥的最佳方法?？傊?，131I是一種治療甲亢的安全有效的方法，但應遵循一個原則：給予的劑量應為“達到最滿意效果的最小劑量”。（1）個體優(yōu)化法(individualization) 根據甲狀腺需受輻射劑量、甲狀腺的重量、最大吸131I率及有效半衰期，結合不同病人的特點（年齡、職業(yè)、病情輕重以及治療前用藥情況等），綜合考慮多方面因素制定出既達到最佳治療效果，又可以使并發(fā)癥減為最低的個體優(yōu)化劑量。此方法是最理想的方法之一，也是目前131I治療甲亢最為常用的給藥方法。（2）標準劑量法(standard dose)  對所有甲亢患者，在第一次治療時

37、皆給予固定劑量的131I 34mCi，4個月后，有2/3的患者可痊愈。如果病人服第1個劑量后沒有好轉，那么隔24個月后再給予同樣的劑量。大約有85%90%的患者可得到治愈。（3）去除劑量法(ablation dose) 給予甲亢病人一次性口服足以摧毀甲狀腺的大劑量131I，此方法大大提高了甲亢的治愈率。由于采用此法的醫(yī)生及病人對甲減的發(fā)生有足夠的心理準備，因而能主動積極地進行服藥后復查，及時進行L -T4替代治療，對一些有嚴重并發(fā)癥的甲亢患者是一個較好的方法。如投給131I治療量在555MBq（15mCi）以內者，可1次性口服，如超過此量，首次可先給2/

38、3量，35d后如無反應，再給另1/3量。（4）重復多次小劑量法(small dose)有學者提出，每隔數(shù)星期給131I 2mCi，直到臨床癥狀緩解為止。有人每3個月給131I 25mCi，亦得到療效。小劑量多次重復給藥法的優(yōu)點是可以降低早發(fā)甲減。但本法耗時頗長，如劑量不足可使患者病情長期不能緩解，且這種方法并不能降低晚發(fā)甲減的發(fā)生率，累積量與后遺癥等問題較多，所以一般不使用此方式。針對以上不同的劑量計算和給藥方法與甲減發(fā)生的問題，有學者指出，無論那種劑量計算方法以及給藥方法，均不能解決遠期甲減發(fā)生的問題。個體優(yōu)化法以外的一些方法最多也只能在一定程度上減少早發(fā)甲減,

39、 但其治療效果不盡如人意，且投入-效益比較差。因而提出了“不要刻意追求最復雜最精細的劑量計算和最恰當?shù)慕o藥方法”的觀點。本文作者的觀點是：不主張完全憑臨床經驗決定治療劑量和給藥方法，否則，核素治療便毫無科學性和規(guī)范化可言；可以用相對簡便的劑量計算和臨床經驗相結合，以個體優(yōu)化法為主導治療方法。例如采用核素顯像（或與捫診、B超相結合）確定甲狀腺重量，按每克甲狀腺組織的預計吸收劑量或放射性活度并進行Teff校正計算治療劑量，再根據影響放射敏感性的諸因素以及年齡、全身情況，并發(fā)癥和甲狀腺外的其他醫(yī)學問題，結合臨床經驗進行綜合考慮，對計算劑量作適當?shù)脑鰷p。這有助于保證較高的治愈率，同時使甲減的

40、發(fā)生率控制在最低水平。 五、服藥后注意事項 1口服131I前應空腹，服后2小時方可進食，以免影響 131I 的吸收。服131I后勿揉壓甲狀腺。2門診病人應詳細交待排泄物的處理以及相關輻射防護方法。（作者所在單位已按當?shù)赜嘘P衛(wèi)生行政執(zhí)法和管理部門的要求，對放射性核素治療病人一律收住專用核素治療病房內進行治療。）3服131I后2周內禁用碘劑、溴劑、抗甲狀腺藥物，以免影響 131I的重吸收而降低治療效果。4服131I后一周內盡量避免與他人親密接觸（如較長時間擁抱、親吻、同床而臥等），應盡量與他人保持1米以上距離。女病人一年內應避孕。5要注意衛(wèi)生，不可

41、隨地吐痰，排泄物要及時清理。6注意休息，服131I后一周內盡量避免重體力勞動及劇烈活動，最初幾天，病人最好臥床休息。7服 131I后要特別注重避免精神刺激及預防呼吸道及胃腸道感染，以免加重病情或誘發(fā)危象。8服131I后可口服心得安、谷維素、維生素B6 等輔助藥物。個別病情嚴重者可考慮合用抗甲狀腺藥物以減輕癥狀。9與治療醫(yī)生要保持聯(lián)系，定期復查。 六、治療后隨訪 131I治療后可采用多種方式對患者進行隨訪，如定期來院復查或書面、電話以及因特網等方式。復查內容包括主觀癥狀及體征、實驗室檢查、有無并發(fā)癥以及生育情況等。隨訪時間一般為治療出院后1月、2月、3月、

42、半年、1年，1年后可根據情況每12年隨訪一次。 七、療效評價 131I治療甲狀腺功能亢進癥的療效已為國內外所肯定，總療效均在90%以上（如單以消除甲亢癥狀為標準，最終結果可以是100%）。一般病人多在131I治療后3個月內癥狀逐漸改善，6個月至2年所有癥狀完全消失，也有部分病人的某些癥狀可能在數(shù)年后才消失或不同程度的永久性存在（如突眼、心律不齊等）。由于國內外在適應證和治療方法等的選擇和實施方面并不統(tǒng)一，故單次療程的治愈率統(tǒng)計也有較大差異，從各家報道來看，約為7096%不等，早期甲減發(fā)生率7%11%，遠期復發(fā)率約為1%4%。甲狀腺一般在服131I后1周內組織學變化不明顯。通

43、常在1周后，甲狀腺中央部分即開始有基質水腫、變性、上皮腫脹、出血性脈管炎、濾泡破壞、多形核細胞浸潤等明顯的破壞性變化。至23月時，甲狀腺內開始有纖維組織增生、淋巴細胞浸潤、小動脈透明性變、濾泡上皮脫落以致逐漸死亡。13年后甲狀腺的正常結構則完全被致密的纖維組織所替代。因此臨床表現(xiàn)131I治療效果常出現(xiàn)在兩周以后。此外131I治療的最終效果往往要3個月后方能做出結論，因為甲狀腺細胞從發(fā)生不同程度的破壞性變化到為結締組織所替代，大約需要23月以上的時間。（一）甲亢療效判斷患者口服131I后血清T3、T4雖然很快發(fā)生變化，但臨床癥狀和體征一般要到2周后才能逐漸改善。有學者根據131I后治療后，血清T

44、3、T4以及臨床癥狀和體征等的變化情況將甲亢療效分為三種類型：痊愈型（型）、緩解不全型（型）和未定型（型）。其中型又分為a型和b型。a型是指痊愈過程中有暫時性甲減者（血清T3、T4降低，TSH增高，個別有臨床甲減表現(xiàn)）；b型是指臨床癥狀和體征的變化與血中激素變化相符但進程稍慢者。各種類型的臨床表現(xiàn)有明顯不同，其處理原則也不同，詳情見表6-5。                     &#

45、160;表6-5    131I治療甲亢血清T3、T4和臨床癥狀、體征變化情況與療效分析療效類型血清34水平臨床癥狀和體征處理原則型：定期隨訪   b型1周內開始下降23周后開始減輕23周接近正常45個月痊愈23個月完全正常    a型 23個月時降到正常以下，12月后自行恢復大多無明顯甲減癥狀，個別出現(xiàn)輕微甲減體征型服131I后有所下降，但有好轉但未完全消失需第二療程治療6個月后仍高于正常 型23月下降至正常，34個月又升至正常以上2個月時開始有明顯改善，以后又加

46、重觀察至1年后再決定是否二次治療 （二）合并癥療效1甲亢合并心臟病由甲亢引起的心動過速、房顫或心律不齊等，往往是由于長時間甲亢未得到控制而引起。131I治療后，隨甲亢治愈，心臟的上述異常表現(xiàn)也隨之逐漸恢復正常。對其它原因的心臟病或心力衰竭，還須進行有針對性的治療才能獲得滿意的療效。2甲亢合并周期性麻痹是甲亢最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。也稱甲亢性周期性麻痹(thyrotoxic periodic paralysis，TPP)，確切的原因尚未明了。一般認為，甲亢病人過多的甲狀腺激素可使骨骼肌細胞膜Na+ - K+- ATP酶活性增加，Na

47、+- K+交換加速，促使細胞外大量K+ 離子內移至細胞內，引起細胞膜的去極化和對電刺激的無反應性，導致癱瘓發(fā)作。另外甲亢患者因多汗、腹瀉等高代謝原因可致體液喪失而丟鉀。發(fā)作時血鉀降低。甲亢131I治愈后，周期性麻痹大多不再發(fā)作。少數(shù)無明顯好轉，應進一步檢查病因。3甲亢合并突眼是甲亢最常見的并發(fā)癥。確切的原因尚未明了。目前認為是甲狀腺抗原體及未知抗體在眼眶內的免疫反應，刺激眼眶成纖維細胞氨基葡聚糖積聚，引起腫脹，并累及眼外肌和球后脂肪，產生突眼或眼外肌功能障礙。甲亢131I后大部分患者突眼消失或好轉，但也有部分患者突眼加重。有資料統(tǒng)計：不論用什么方法治療，在治療后突眼加劇并非

48、少見，抗甲狀腺藥物治療或外科手術治療，約有60%患者會出現(xiàn)突眼加重，131I治療后約10%30%的患者會出現(xiàn)不同程度的突眼加重。研究表明，131I治療后2周常規(guī)給予L-T4可以減少突眼加重率。4甲亢性肌病原因是由于大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙所致。表現(xiàn)為不同程度的肌無力、肌萎縮等，甲亢治愈后好轉。5.甲亢合并肝臟損害甲亢的病理過程可引起肝功損害。甲亢經131I治愈后，大多數(shù)病人肝大消失，肝功能恢復正常。6.甲亢合并糖尿病使用131I治療后，由于降低了血液中甲狀腺激素水平，從而改善了機體糖代謝，糖尿病也隨之好轉。7.甲亢性精神異常甲亢性精神異?；颊咴诜?31I治療后，隨甲甲狀腺功能的恢復，精

49、神異常情況也可以痊愈或好轉。 八、并發(fā)癥及處理 131I治療后多數(shù)患者無任何反應，少數(shù)患者可出現(xiàn)一些副作用。副作用一般可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。（一）早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥指在治療后兩周內出現(xiàn)的反應。1全身反應  極少數(shù)病人可在服藥后次日出現(xiàn)惡心、嘔吐和厭食。此外，尚有乏力、頭暈等。少數(shù)患者有皮膚瘙癢及皮疹。以上反應常與個體的敏感性有關，一般均較輕微，無須特殊處理，大多周內可自行消退。個別癥狀較重者經對癥處理后即可消失。2局部發(fā)癢、壓迫感、喉痛、頸部疼痛等不適主要由較大劑量131I輻射引起甲狀腺水腫及放射性甲狀腺炎所致。通常治療甲亢所給予的131I劑量

50、較小，故很少出現(xiàn)此癥狀。一般無需特別處理，數(shù)日后即可自行減輕或消失。如遇個別較重者可給予適量“消炎痛”等藥物對癥處理。3白細胞減低 大多數(shù)病例白細胞無明顯變化。個別病例在較大劑量時可產生暫時性白細胞減低，一般均能自然或口服升白血球藥物后恢復正常。4甲狀腺危象 其臨床表現(xiàn)為：高熱39以上、脈快120次/分以上、精神不安、煩躁、譫忘、昏迷、心房纖維性顫動、脈壓增高、出汗、腹瀉等，如治療不及時，可發(fā)生休克甚至死亡。甲狀腺危象應的處理：可注射或服用大量碘劑，同時采用降溫、人工冬眠、鎮(zhèn)靜劑、抗生素、激素、輸液等；對心率過快或心房纖維性顫動，應給予洋地黃、普萘洛爾等藥物以控制心律失常。

51、由于131I治療在適應證選擇中很注意病情的程度，大多為病情中等者，故引起的甲狀腺危象的可能性很小。然并不排除在特殊情況下（如感染等）可能發(fā)生的意外，因此，在治療過程應密切觀察病情的發(fā)展，對于防止甲狀腺危象的發(fā)生是必要的。（二）晚期并發(fā)癥 晚期并發(fā)癥的發(fā)生時間波動極大，通常，晚期并發(fā)癥在治療兩月后或更長時間出現(xiàn)。主要有甲狀腺功能減退和內分泌突眼。1甲狀腺功能減退甲減是131I治療甲亢最常見的晚期并發(fā)癥，但其又可根據發(fā)生的時間和轉歸分為早發(fā)甲減和晚發(fā)甲減，這也是131I治療甲亢臨床研究的主要課題。（1）早發(fā)甲減通常在131I治療后26個月時發(fā)生，是131I對甲狀腺組織直接破壞的結果，與1

52、31I劑量呈直線相關。69個月可自行恢復。也可給予適量甲狀腺素制劑，待甲狀腺功能恢復正常時停藥。也可有2%5%發(fā)展為永久性甲減。（2）晚發(fā)甲減大多在1年后或更長時間發(fā)生的永久性甲減。研究認為，并非131I治療照射的直接結果，可能與甲狀腺細胞轉換速度和甲狀腺的增殖能力、自身免疫過程、甲亢的自然病史等有關。許多報導都證實，治療前甲狀腺自身抗體陽性者，治療后甲減率可達56%，而陰性者則僅為16%左右；治療前自身抗體陰性，治療后轉為陽性者，常容易較早發(fā)生甲減。此類甲減需長期或終身依賴甲狀腺激素替代。通過T4替代治療均可恢復正常。此外，T4的應用在對預防甲癌和降低TRAb水平，從而對預防突眼以及防止突眼

53、加重亦有一定作用。因此與治療甲亢不一樣，糾正甲減的主動權完全掌握在自己手中，只要不發(fā)展為嚴重的黏液性水腫，糾正起來沒有大的困難，不會給病人帶來重要損害。血清TSH檢測十分敏感，對甲減的診斷具有特異性價值，并對甲狀腺激素替代治療的生理調控有指導性意義。2內分泌突眼  131I治療甲亢后有部分患者突眼癥狀反而加重。為此，有學者提出，在131I治療后2周開始使用L-T4以及類固醇激素治療，可以降低治療后眼病的惡化率。 九、131I治療甲亢公眾所關心的熱點問題 1致癌問題輻射有致癌作用是眾所周知的。131I治療后白血病的發(fā)病率是否上升以及遠期是否會引起甲狀腺癌是

54、人們關注的熱點之一，也是醫(yī)務工作者們多年來研究和探討的重點之一。電離輻射雖然可使白細胞和血小板減少，但131I治療甲亢所用劑量對骨髓的照射量是極小的。迄今為止，國內外眾多的醫(yī)療單位對數(shù)萬例患者進行了長期的隨訪，結果分析均未發(fā)現(xiàn)131I治療后白血病以及甲狀腺癌的發(fā)病率有增高的趨勢，與一般人群發(fā)病率比較并無增加的跡象，也不比采用其他方法的治療者高。美國曾就此問題作過30年的追蹤，結果發(fā)現(xiàn)：進行131I 治療后的患者其血癌及其它癌癥的發(fā)病率與普通人群相同；其甲狀腺癌的發(fā)病率低于長期進行抗甲狀腺藥物治療的甲亢患者。另有資料報道，單純ATD治療的患者，其腦癌、骨髓瘤、淋巴瘤、乳癌、胃癌、腎癌等

55、的死亡率較高。2生育問題及遺傳改變  男女生殖器官一般無濃聚131I的功能，只是在131I吸收、代謝和排泄過程中有短時間的照射，其照射劑量僅相當于一次腸道鋇透，故遠不足以引起生育改變。對大量不同年齡、不同性別的青少年患者的長期隨訪證實，用131I治療甲亢后的生育能力不受影響，生育的子女也都健康，這點已毫無疑問。原來因內分泌紊亂而不育的患者，治療后也生育了健康的子女。在131I治療的生育年齡甲亢病人中，不孕癥、流產率、畸胎和遺傳異常的發(fā)病率也均未發(fā)現(xiàn)比一般人群增高。3甲減問題近年來，國內外學者的研究報告都表明，甲減的發(fā)生率與131I治療劑量大小無關。服治療劑量的131I后發(fā)生

56、甲減的頻率與外科手術者基本相同。甲亢病人未經任何治療也可自發(fā)甲減。近期有許多文獻報道：GD自發(fā)性甲減發(fā)生率可高達16%20%，且任何治療方法都不可能避免甲減。在劑量個體化的情況下，甲減的發(fā)生取決于患者的個體敏感性。第26屆歐洲甲狀腺協(xié)會年會在權衡了頑固性甲亢的發(fā)生率、死亡率以及131I治療后需T4替代治療的甲減發(fā)生率之后，認為甲減相對甲亢復發(fā)更好一些。此外，就目前狀況來看，對自然病史、微劑量學和靶組織的敏感性等因素的分析判斷，很難預測和避免甲減的發(fā)生，想以一種途徑達到131I治療既能及早控制甲亢而又甲減發(fā)生率很低，幾乎是不可能的。有學者認為，不管用何種方法治療，最終甲減將以每年3%的比例發(fā)生，

57、為此提出，可以用一次性大劑量方法去除甲狀腺，再用L-T4替代治療以提高治愈率。綜上所述，無論那種治療方法，部分甲亢轉變?yōu)榧诇p是不可避免的，因此，可以認為，甲減并非是131I治療所特有的副作用，而是部分甲亢在病理演變過程中的終極結果。 十、聯(lián)合用藥的問題 甲亢的臨床癥狀表現(xiàn)具有多系統(tǒng)性的特點。因此，在131I治療甲亢的過程中，許多臨床癥狀不可能很快消除，有的癥狀在治療早期還可能有一定程度的加重，故在131I治療中合理選用相應的輔助藥物，對盡快控制患者的臨床癥狀和防止131I治療副反應的發(fā)生均有臨床價值。目前用于131I治療的輔助藥物大致有以下類型：（一）ATD &#

58、160;該類藥物可抑制甲狀腺內過氧化物酶活性，影響碘的有機化及偶聯(lián)作用，使得甲狀腺內碘池的容積變小，導致131I的有效半衰期縮短，進而影響131I的療效，故服131I前不應服用ATD。如已服用，通常應停用7d左右再用131I治療，才不會影響131I的療效。但131I治療后在患者病情嚴重時可適當服用ATD。（二）受體阻斷劑此類藥在任何時間服用均不影響131I的療效。此藥不僅降低心率、改善心律失常，且對GD亦有直接的治療作用，而且副作用甚少，但效果不如ATD明顯。因而主張在131I治療前及治療后均可合理應用受體阻斷劑。是目前常用的131I治療輔助用藥。（三）維生素類1谷維素  

59、該藥具有調節(jié)植物神經功能失調及內分泌平衡障礙的作用；并具有抗心律失常作用，其機理不很清楚，可能是谷維素可通過調節(jié)植物神經功能 ,使心肌的興奮性降低。2維生素B6在紅細胞內轉化為具有生理活性的吡多醇、磷酸吡多醛，參與細胞色素的合成。作為轉酶對蛋白蛋、碳水化合物、脂肪的各種代謝功能作用，還參與色氨酸轉化，將煙酸轉化為5-羥色胺。可刺激白細胞的生長，是形成血紅蛋白所需要的物質。這些藥理作用對改善甲亢患者的一般狀況具有較好的療效。另外，腦內的-氨基丁酸由谷氨酸脫羧而成，有調節(jié)大腦興奮性的作用，故維生素B6對甲亢患者可出現(xiàn)情緒不安，應激性增加等中樞興奮狀態(tài)也有較好的控制作用。（四）激素類1甲狀

60、腺激素本藥影響甲狀腺對131I的攝取，一般服131I前不用。主要解決甲減問題，另外131I治療后使用可預防及減輕突眼加重。2糖皮質激素對甲亢癥狀嚴重者或突眼較重者應加服糖皮質激素，在用131I前及后應該用大劑量服1個月，然后減量，直至3個月停服，可取得明顯療效。對甲亢癥狀輕者或突眼輕者不宜常規(guī)服用，因該藥長期服用的副作用多，患者不易接受。其他一些免疫抑制劑如硫唑嘌呤、細胞因子拮抗劑、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等均有一定療效。（五）碳酸鋰鋰離子可抑制甲狀腺球蛋白水解和甲狀腺激素的釋放，以及抑制周圍T4轉變?yōu)門3和升白細胞等作用。鋰離子不僅不會降低甲狀腺的131I攝取率，還會提高甲狀腺的131I攝取率，可

61、以作為131I治療甲亢的預治療，以緩解甲亢癥狀而不會影響其后的131I治療。鋰離子還可以使131I在甲狀腺內的有效半衰期延長，131I的射線對甲狀腺的輻射時間明顯增加。給予 131I 的同時合用碳酸鋰，在保證相同治愈率的條件下，可降低131I 的治療劑量，從而減少全身受照劑量和甲減發(fā)生率。對少數(shù)甲狀腺131I攝取率不太高或有效半衰期較短的患者，在131I治療前給予0.25g tid或qid一周短程治療，以提高甲狀腺的131I攝取率。（六）中藥許多增強機體免疫功能、調節(jié)甲狀腺功能、提升血細胞以及抗輻射副作用的中藥對131I治療具有輔助作用，可適量應用。但需

62、注意，在用131I前，含碘以及影響甲狀腺攝取131I的中藥不可應用，在服131I后一定時期可酌情服用。總之，131I治療甲亢，安全、副作用小、價格低廉且療效較好，故近年來使用日益擴大，但131I目前尚不是最理想的藥物，應該與其他藥物或方法聯(lián)合應用，互相取長補短，以達到提高療效的目的。 （上述內容為作者的個人觀點，僅供臨床實踐參考）甲狀腺癌的核素治療 前    言 甲狀腺癌(carcinoma of thyroid)是內分泌系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤。甲狀腺癌占所有癌瘤的1%3%。據國際癌癥學會資料統(tǒng)計，各國甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年增加態(tài)勢。據國內資料報道，我國某地甲狀腺癌發(fā)病率：1960年為1.02/10萬；1972年為2.39/10萬； 1978年已升高對3.80/10萬。另有資料報道