酒精性肝病診療指南

1、酒精性肝病診療指南酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本指南。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為3個級別5個等次，見表l，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。表 1 推 薦 意 見 的 證 據(jù) 分 級證據(jù)等級定義I隨機對照試驗-1非隨機對照試驗-2分組或病例對照分析研究

2、-3多時間系列，明顯非對照實驗專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學(xué)描述本指南旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診治作出正確決策，并非強制性標準；也不可能包括或解決該病診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進展迅速，本指南仍將根據(jù)需要不斷更新和完善。一、酒精性肝病臨床診斷標準1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性40g/d，女性20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：

3、g=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素、凝血酶原時間和平均紅細胞容積(MCV)等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合l、2、3和5條或l、2、4和5條可診斷酒精性肝??；僅符合1、2和5條可疑診

4、酒精性肝病。符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下：1.輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正常或輕微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理時，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標志(透明質(zhì)酸、型膠原、型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、20-4)：F0<5%肝細胞脂肪變

5、；F15%-30%肝細胞脂肪變；凡F231%-50%肝細胞脂肪變性；凡F351%-75%肝細胞脂肪變；凡F475%以上肝細胞脂肪變。(二)酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4級(G0-4)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。依據(jù)纖維

6、化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期(S0-4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S2纖維化擴展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。酒精性肝炎肝纖維化組織病理學(xué)診斷報告酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；C：炎癥分級；S：纖維化分期(三)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。四、酒精性肝病的治療(一)評估方法有多種方法用于評價酒精性肝病

7、的嚴重程度及近期存活率，目前有以下幾種方法：Child-Pugh積分系統(tǒng)、凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)）和終末期肝病模型(MELDF)分級等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價值，其判別函數(shù)公式為：4.6×凝血酶原時間差值(秒)血清膽紅素(mg/dl)。(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善己存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療對酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征(包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過程，常有四肌抖動及出汗等癥狀，嚴重者有戒酒

8、性抽煙或癲癇樣痙攣發(fā)作）的發(fā)生。2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、C、K及葉酸。3.藥物治療：(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。(3)多烯磷脂酸膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標。但不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療。對現(xiàn)有多個抗肝纖維化中成藥或方劑今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP)進行大樣