通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

1、通政辦發(fā)201226號(hào)通渭縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）的通知各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門：通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）已經(jīng)縣政府第5次常務(wù)會(huì)議2012年2月26日討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。二一二年三月二十八日 通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）為了進(jìn)一步提高新農(nóng)合制度的保障能力，鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)20122號(hào)）精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。一、基本原則以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；相對(duì)統(tǒng)一，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確

2、引導(dǎo)病人流向，合理利用衛(wèi)生資源。二、基金用途和管理新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省、市相關(guān)文件執(zhí)行，并積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長(zhǎng)的籌資機(jī)制。2012年按參合農(nóng)民每人290元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中中央財(cái)政補(bǔ)助每人156元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人74元、市縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人10元、農(nóng)民個(gè)人繳納50元?；鸱譃槿箢悾鹤≡航y(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金。（一）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用，按籌資總額6070比例劃分。（二）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診、特殊疾病和慢性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱特殊疾?。╅T診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，按籌資總額3040比例劃分。門診統(tǒng)籌開展后，門診家庭賬戶終止

3、，家庭賬戶余額予以保留，用于參合農(nóng)民家庭成員門診醫(yī)療費(fèi)用支出。（三）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，原則上保持在當(dāng)年籌集基金總額的8。提取的風(fēng)險(xiǎn)基金上解市財(cái)政統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中的基金支出風(fēng)險(xiǎn)?；鸸芾戆凑崭拭C省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理實(shí)施辦法、甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法和財(cái)政部新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金國(guó)庫(kù)集中支付管理暫行辦法等相關(guān)文件執(zhí)行，實(shí)行“管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理”的封閉運(yùn)行模式。三、補(bǔ)償模式實(shí)行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）門診統(tǒng)籌（含特殊疾病門診）”的補(bǔ)償模式。四、住院補(bǔ)償（一）住院補(bǔ)償范圍。嚴(yán)格執(zhí)行新醫(yī)改中國(guó)家基

4、本藥物、甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）和甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱診療項(xiàng)目），嚴(yán)格報(bào)銷審核。對(duì)使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反基本藥物政策規(guī)定，藥品超過統(tǒng)一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等發(fā)生的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。新農(nóng)合基金只限于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度零差率銷售補(bǔ)助資金等不得從新農(nóng)合基金中支付。對(duì)于國(guó)家、省、市明確政策規(guī)定的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償，但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過住院總費(fèi)用。1、參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活

5、中意外傷害住院而無(wú)責(zé)任事故和他方責(zé)任的，由患者戶口所在地村委會(huì)出具傷因證明，經(jīng)入戶訪視調(diào)查核實(shí)后按規(guī)定補(bǔ)償。2、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明。3、參合患者出院時(shí)所帶藥量超過3日量的部分新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償，可由患者按門診費(fèi)用結(jié)算。4、參合孕產(chǎn)婦住院分娩，當(dāng)年出生的新生兒按參合對(duì)待，住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由合作醫(yī)療基金予以補(bǔ)償（報(bào)銷時(shí)須提供出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件，按照母親姓名予以報(bào)銷）。5、急診搶救病人24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診搶救時(shí)發(fā)生的搶救費(fèi)用納入住院補(bǔ)償。（二）住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（除不予補(bǔ)助

6、的醫(yī)藥費(fèi)用部分），根據(jù)就診醫(yī)院的級(jí)別按比例予以報(bào)銷。1、住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、800元、300元和100元。2、住院補(bǔ)償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為60%、65%、80%和90%。3、住院補(bǔ)償封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院補(bǔ)償封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。一年內(nèi)多次住院的年度內(nèi)累計(jì)補(bǔ)償金額最高限額為80000元。4、住院大病保底補(bǔ)償。參合農(nóng)民在市級(jí)（含市級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過10000元，且實(shí)際住院補(bǔ)償比低于50%時(shí)，按照住院總費(fèi)用50%的比例補(bǔ)償。5、住院分娩補(bǔ)償

7、。住院正常分娩的，應(yīng)先享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別補(bǔ)償800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用按住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行。新農(nóng)合補(bǔ)償金額和住院分娩補(bǔ)助總額應(yīng)不高于實(shí)際住院費(fèi)用。6、重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。對(duì)兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂等農(nóng)村重大疾病實(shí)行定額補(bǔ)償，且不計(jì)入患者當(dāng)年封頂線計(jì)

8、算基數(shù)。具體實(shí)施按照甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案執(zhí)行。（三）住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民因病需住院治療的可自主選擇縣內(nèi)或縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因務(wù)工、探親、上學(xué)等原因外出患病的可就近就醫(yī)。1、縣內(nèi)住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，憑合作醫(yī)療證、戶口簿或身份證原件及復(fù)印件，在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取補(bǔ)償。2、縣外住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，持合作醫(yī)療證、戶口簿或身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單、住院費(fèi)用清單和出院證明或死亡通知書原件，住院病歷復(fù)印件，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視調(diào)查核實(shí)后，由戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接報(bào)銷。3、轉(zhuǎn)院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民經(jīng)本縣縣級(jí)綜合

9、醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市級(jí)及以上醫(yī)院住院治療的，持合作醫(yī)療證、戶口簿或身份證原件及復(fù)印件，醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單、住院費(fèi)用清單和出院證明或死亡通知書原件，住院病歷復(fù)印件，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償。五、門診補(bǔ)償（一）基本原則。1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。2、普通門診以鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診為主體，特殊疾病門診以縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。3、普通門診統(tǒng)籌與特殊疾病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。（二）普通門診。1、普通門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為85%和90%；每人當(dāng)日累計(jì)門診處方費(fèi)

10、用分別控制在50元和20元以內(nèi)，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂線分別為45元和18元。參合農(nóng)民每人年度門診補(bǔ)償累計(jì)封頂線為100元。2、補(bǔ)償程序。參合門診患者憑合作醫(yī)療證和身份證明等有效證件在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并直接獲取補(bǔ)償資金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代村衛(wèi)生室結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門診費(fèi)用補(bǔ)償審批表”、“門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼?、“門診醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)”、“復(fù)式處方”等材料。（三）特殊疾病門診。1、特殊疾病范圍。特殊疾病是指不需要住院治療，但需要長(zhǎng)期在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較大的疾病。納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊疾病有：類：尿毒癥、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；類：惡性腫瘤、精

11、神疾病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病)、腎病綜合癥；類：高血壓病(級(jí)及以上)、冠心病、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動(dòng)期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病合并并發(fā)癥、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇病等。2、特殊疾病門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的70%報(bào)銷；類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為20000元，類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000元，類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元。3、特殊疾病的申報(bào)。特殊疾病診斷由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)

12、。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由主治醫(yī)師以上人員組成的專家組，負(fù)責(zé)特殊疾病的診斷和認(rèn)定工作。凡患有新農(nóng)合規(guī)定的特殊疾病的參合人員，需享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，可向縣合管辦申報(bào)。申報(bào)時(shí)需提供以下材料：(1)通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)償申報(bào)表；(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及相關(guān)檢查、化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單；(3)合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿原件及復(fù)印件。4、特殊疾病的審核?？h合管辦根據(jù)申報(bào)材料進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定條件的，辦理特殊疾病門診手冊(cè)，享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。5、特殊疾病的治療。享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕颊?，必須在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。6、補(bǔ)償程序。（1）參合患者辦理門診特殊疾病補(bǔ)償

13、時(shí)，應(yīng)提供合作醫(yī)療證、身份證明、新農(nóng)合特殊疾病門診手冊(cè)以及門診收費(fèi)票據(jù)、復(fù)式處方或藥品清單、門診病歷等相關(guān)材料。（2）特殊疾病門診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算和程序與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同?？h外就醫(yī)的特殊疾病門診費(fèi)用在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷。（四）門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍。門診補(bǔ)償用藥和診療項(xiàng)目必須遵循藥品目錄和診療項(xiàng)目，目錄外藥品費(fèi)、未納入診療項(xiàng)目范圍的診療費(fèi)用以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。六、中醫(yī)藥報(bào)銷優(yōu)惠政策（一）在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的中醫(yī)藥費(fèi)用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目，不含注射劑）新農(nóng)合100%報(bào)銷。（二）在鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、地產(chǎn)中藥材及其驗(yàn)方處方治療常見病多