方海博 肌電圖

1、肌電圖的臨床應用 肌電圖的臨床應用肌電圖是神經(jīng)科疾病診斷、預后判斷的一項非常重要的檢查方法。肌電圖檢查病人準備：了解病史和檢查目的，確定檢查的肌肉及步驟和項目。根據(jù)病情檢查需要取合適的臥位或坐位。向病人講清檢查目的和方法，以取得病人合作。西安323醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科任昀斌檢查程序：肌電圖檢查無固定的程序，依各個病例的具體情況而異。做肌電圖之前應認真采集病史，進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提出臨床診斷的初步意見及希望肌電圖解決的問題。肌電檢查者尚需熟悉神經(jīng)肌肉解剖生理，能確定各肌內(nèi)的部位、并了解其神經(jīng)支配。在檢查前根據(jù)其病史和體征，制定一個初步檢查計劃。一般地說，希望肌電檢查時能確定哪塊肌肉有異常電位，此肌

2、肉屬于哪條神經(jīng)支配？異常肌電圖的性質(zhì)如何？為此，必須在選定的肌肉上，至少做如下幾項觀察：插人電位；自發(fā)電位；運動單位動作電位。自發(fā)活動一定要在所有各檢查點上尋找，在檢查過程中，必須確定所看到的電位是否為自發(fā)的。在記錄單個運動單位電位時，為了測定電位的平均時限，要求肌肉作很輕微的收縮，以免引起各個運動單位的干擾，為了確認一個運動單位，最好連續(xù)記錄三次。不宜在熒光屏上判斷運動單位，因為熒光屏上一些微小的變化難于辨認，容易作出錯誤判斷。在檢查最大用力收縮時，正確估計病人的肌力是否正?；驕p低。這項檢查結果在很大程度上取決于受檢者的合作程度，如受檢者未用最大力量收縮肌肉，則不能獲得干擾相。神經(jīng)傳導速度檢

3、查神經(jīng)傳導速度是研究神經(jīng)在傳遞沖動過程中的生物電活動。利用一定強度和形態(tài)（矩形）的脈沖電刺激神經(jīng)干，在該神經(jīng)支配的肌肉上，用同心針電極或皮膚電極記錄所誘發(fā)的動作電位（M波），然后根據(jù)刺激點與記錄電極之間的距離，發(fā)生肌收縮反應與脈沖刺激后間隔的潛伏時間來推算在該段距離內(nèi)運動神經(jīng)的傳導速度。這是一個比較客觀的定量檢查神經(jīng)功能的方法。神經(jīng)沖動按一定方向傳導，感覺神經(jīng)將興奮沖動傳向中樞，即向心傳導；而運動神經(jīng)纖維則將興奮傳向遠端肌肉，即離心傳導。（）運動神經(jīng)傳導速度（MCV）1. 電極（1）刺激電極；直徑1cm,相距2cm的兩個銀制或不銹鋼的圓盤作為一對刺激電極。（2）記錄電極：可使用針電極

4、或表面電極。2.檢查方法 檢查前將電極浸透生理鹽水，置于欲刺激的神經(jīng)干的皮膚上，刺激電極的陰極置于外周端靠近記錄電極處。以尺神經(jīng)為例，A極置于肘部尺神經(jīng)溝處，B極置于腕部尺神經(jīng)干處，在尺神經(jīng)所支配的小指外展指肌處安放記錄電極（C）。刺激電極（B）與記錄電極（C）之間安放一電極接地。A和B刺激電極分別與脈沖刺激器連接，并分別給以超強度刺激，經(jīng)一定時間可記錄到由于刺激而誘發(fā)的動作電位。3. 分析指標（1）潛伏期：從脈沖波刺激開始至記錄到動作電位（M波）出現(xiàn)之間的潛伏時間稱潛伏期。以ms表示。（2）傳導時間與距離：測定運動神經(jīng)傳導速度時，使用脈沖電流對神經(jīng)的各個不同端點分別進行刺

5、激，在其所支配的遠端記錄到動作電位（M波），兩個端點潛伏期之差稱為傳導時間。再從人體表面測出兩端點間的距離。3. 神經(jīng)傳導速度 以尺神經(jīng)為例，假設AC所需潛伏期（T1）為8ms，BC所需潛伏期（T2）為4ms，AC之間距離為28.9cm，BC之間距離為6.4cm，則BC之間的運動神經(jīng)傳導速度為：MCV（AC-BC）/（ T2- T1）=（0.289-0.064）/（0.008-0.004）2254=56.25m/s（二）感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）1.電極（1）刺激電極：刺激指（或趾）時可用環(huán)狀電極，該電極采用兩片寬46mm之金屬片組成，外覆以絨布襯墊，包

6、繞于手指或足趾，稱環(huán)狀電極。陰極置于近端指節(jié)（或趾節(jié)），無關電極置于末端指節(jié)（或趾節(jié)）。（2）記錄電極：可用表面電極或針電極，使用表面電極時，電極間距以3mm為宜；針電極由兩根金屬針極組成，其中一根針插人鄰近神經(jīng)的部位，另一電極插人遠離神經(jīng)部位，針極記錄的神經(jīng)電位幅度較高，波形可呈雙相、三相、四相。2.檢查方法（1）順流法：將指環(huán)狀電極套在食指上作刺激電極，并在神經(jīng)干一點或二點上記錄神經(jīng)的激發(fā)電位。用此法測得的感覺神經(jīng)的電位比較小。一般不易測得。常需用疊加法才能得到。（2）反流法：電極安放同順流法，但以神經(jīng)干上的兩對電極作為刺激電極，而以食指或小指上的環(huán)狀電極作為記錄電極。用此法測得的感覺神經(jīng)

7、的電位較高，一般容易得到。3.分析指標 感覺神經(jīng)系將沖動從末梢感受器傳入中樞，測定感覺神經(jīng)傳導速度時刺激與記錄的位置和運動神經(jīng)傳導速度的測定不同，檢查時電流刺激神經(jīng)遠端部。在神經(jīng)近端進行記錄。有作者認為SCV的改變對周圍神經(jīng)病變，比MCV更為敏感，特別是在中毒性、代謝性神經(jīng)病變者。反射檢查一、H反射（一）H反射臨床上通過肌肉的伸張反射可以估計到運動神經(jīng)元在張力不同條件下的興奮性，但是不能定量地作出客觀的記錄。用電生理方法刺激脛神經(jīng)，引起脊髓單突觸反射，從而導致它所支配的腓腸肌收縮。這即是H反射。由Hoffmann而得名。如果是叩診跟腱引起腓腸肌收縮，則稱之為腱反射（T反射），這種方法

8、間接地測定運動系統(tǒng)控制的肌梭靈敏度。為了鑒別H反射和F波，刺激強度要逐漸增加，開始H反射波幅是增加的，但在M波出現(xiàn)和繼續(xù)加大過程中H反射逐漸減少。當強度超過M波的最大波幅而繼續(xù)加大時H波消失，F(xiàn)波取而代之。H反射的最佳刺激強度是既最大限度興奮了IA輸人纖維，又不同時興奮運動纖維。（二）H反射正常值脛神經(jīng)H反射潛伏期正常為3035ms之間，兩側之間差為1.4ms。（三）H反射臨床應用：脛神經(jīng)H反射潛伏期，提供整個輸入和輸出通路的神經(jīng)傳導信息。如果是酒精中毒、腎功能衰竭以及其它多發(fā)性周圍神經(jīng)病，潛伏期會延長。在糖尿病性周圍神經(jīng)病，可以提供早期診斷。H反射可以因腰骶根的損害而有改變，如S1根受損其表

9、現(xiàn)多為H反射消失或者潛伏期延長。二。F波F波是一種多突觸脊髓反射。用弱電流刺激四肢周圍神經(jīng)干時，常見在肘部或腕部用脈沖電刺激尺神經(jīng)或正中神經(jīng)引導出所支配肌的誘發(fā)動作電位M波后，約經(jīng)2030ms的潛伏期，又可出現(xiàn)第二個較M波小的誘發(fā)電位，稱F波。切斷脊髓后根仍有F波，所以它是電刺激運動神經(jīng)纖維產(chǎn)生的逆行沖動到達脊髓所引起的一種反射。在神經(jīng)干遠端點刺激時，誘發(fā)的M波的潛伏期比近端點刺激誘發(fā)的M波短，F(xiàn)波的潛伏期延長。F波的波幅不隨刺激強度改變而改變，但過強刺激時，F(xiàn)波消失。F波測定方法與運動神經(jīng)傳導速度基本相同。F波潛伏期減去M波潛伏期，即為刺激點至脊髓的往返傳導時間。從人體表面可測出刺激點至脊髓

10、（下肢以腰1棘突；上肢以頸F棘突作為測定點）的距離，代入下列公式，即可求出該段F波傳導速度。刺激點至頸7（或腰1）的距離（mm）×2/F波潛伏時一M波潛伏時1.0（ms）上式中×2是指上行與下行往返路程，減去1.0ms是估計脊髓的延遲時間。F波傳導速度可測定肢體近脊髓端的傳導速度，而運動神經(jīng)傳導速度則可測定肢體遠端的傳導速度。兩者正好起相互補充的作用。重復神經(jīng)刺激技術（RNS）一、常用的神經(jīng)對MG病人來說，近端肌肉靈敏度高，遠端肌肉靈敏度（如尺神經(jīng)支配小魚際?。╇m不高，但容易固定，偽差小。更為可靠?？捎脕碇貜碗姶碳さ纳窠?jīng)腕部尺神經(jīng)腕部正中神經(jīng)腋神經(jīng)面神經(jīng)較靈敏，一般作用電極

11、置眼輪匝肌肌腹上：而參考電極則放在對側或鼻梁上。二、低頻重復電刺激1.5秒次刺激為低頻刺激，在低頻剌激時動作引起的偽差不大，而大多數(shù)人能忍受。正常人的波幅遞減不超過58，一般以15作為波幅遞減正常范圍的最高限。MG病人的波幅曲第2個電位就開始下降，最明顯處在第4與第5波，以后稍有回升，如使用騰喜龍或新斯的明，可以使原有的波幅遞減恢復正常，這也是有助于診斷的。其它疾病也可以有RNS動作電位波幅遞減，如肌無力綜合征、肉毒毒性中毒、多發(fā)性肌炎、運動神經(jīng)元病等。三、高頻重復電刺激當用超高頻刺激時，在正常情況下已經(jīng)激發(fā)全部肌纖維活動了，這樣即使有更多的Ach釋放，也不能增大電位的波幅，但是在肌無力綜合征

12、時，第一刺激不能興奮所有的纖維，那時電位就有遞增的表現(xiàn)。第一波與最后一波比，波幅上升75為可疑，上升100以上為異常。單纖維肌電圖以往我們使用傳統(tǒng)肌電圖同心圓針極所測定到是一個Mup，但是不能測到一個Mu內(nèi)單個肌纖維狀況，因為同一Mu的肌纖維是同步性發(fā)放的，單纖維肌電圖（SFEMG）則能夠解決這個問題，它可以測定一個Mu內(nèi)的單個肌纖維在細胞外的電位。因此SFEMG技術對EMG學的貢獻是很大的，它使我們進一步了解肌肉的生理和病理生理；在臨床方面，SFEMG也有進一步的測定效能，這就是肌纖維密度即在記錄范圍內(nèi)單纖維電位數(shù)目；測知肌電顫抖，即同一Mu中肌纖維之問的電位傳導變化。一、單纖維電位單纖維電

13、位是一個兩相尖波，其上升時問為75200rns，而時限約1ms.單纖維電位的波幅變化很大，可從200v20mv, 但常?？吹降氖?mv7mv。波幅的變化與電源和記錄點的距離有明顯相關。二、纖維密度將單纖維電極插人正常人的肌肉，在一個部位一般只能測到一個單纖維電位，偶爾能測到2個電位，如果測到多個，就說明這個單纖維電極半徑之內(nèi)有多個肌纖維是同屬一個Mu的，連續(xù)測定20次，將20處所得纖維電位數(shù)，除以測定部位數(shù)，就可以得到平均數(shù)，正常人最低值為1.0，平均值1.251.61之間，年齡超過60歲平均值增大。三、顫抖jitter（）定義一系列的神經(jīng)刺激，同一運動單元的肌纖維電位的潛伏期幾乎是

14、相同的。但在us的水平上來分析則有差別，這個小小的差別就是肌電圖上的顫抖。（二）顫抖的測定，在測定顫抖時，必須按照要求測定大于200uv，渡幅的單纖維電位，其上升時間要短于300us。多數(shù)肌電圖醫(yī)生用平均連續(xù)波間值差異（MCD）。這一數(shù)值只計算連續(xù)電位的短程變化，一般連續(xù)一個小時MCD也不變化。大多數(shù)計算機化的儀器都會有專門軟件來自動分析顫抖，而且用數(shù)字或圖來顯示結果。（三）顫抖的正常值與異常所見顫抖的大小與肌肉的不同及年齡的不同有一定的關系，但如果阻滯出現(xiàn)一次以上，而且MCD值大于55us就屬于異常，年齡小于70歲的正常人，伸指總測定的顫抖值相當穩(wěn)定。顫抖在體溫36-32之間，每下降1，增加

15、23us；在32以下，則每下降1，增加7.5us，同時復合的動作電位的波幅也下降，在低溫情況下，遞質(zhì)釋放減少，可以解釋以上變化，如由35上升到38，不影響顫抖的結果。除神經(jīng)肌肉接頭病以外、其它神經(jīng)肌肉病也會有顫抖增大，一般先有顫抖增大到80100us時才出現(xiàn)傳導阻滯。四、單纖維肌電圖在臨床應用（一）運動神經(jīng)元疾病SFEMG可以顯示Mu的不同功能障礙程度，對于診斷和判斷預后是有價值的，在傳統(tǒng)肌電圖未發(fā)現(xiàn)異常以前出現(xiàn)SFEMG異常對早期診斷運動神經(jīng)元損害有價值。（二）周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)損害同樣可以出現(xiàn)顫抖增大阻滯，纖維密度增加在再生過程中，這些變化更為明顯，酒精中毒性神經(jīng)病可以在伸指總肌上看到以上

16、的變化，但糖尿病和尿毒癥不明顯。（三）神經(jīng)肌肉接頭病正常人在測定20對電位時可以有1對顫抖增大，如果有大于2對電位顫抖增大或2個以上阻滯就說明神經(jīng)肌肉接頭傳導有障礙，全身型MG有8595SFEMG異常，眼肌型只有面肌顫抖變化，統(tǒng)計學看不出顫抖變化與病情嚴重程度以及病程相關。但是用Tensilon后顫抖縮小，阻滯減少。（四）肌病進行性肌營養(yǎng)不良一般可以有纖維密度增高和顫抖增大，但有也可以看到顫抖異?？s短的現(xiàn)象，這說明經(jīng)過肌纖維退變、再生以及神經(jīng)再生重建1個Mu。纖維密度的增加可能在重組時，局部分布不均的結果。正常肌電圖、插人電位 ?是指針電極插入、移動和扣擊時，電極針尖對肌纖維的機械刺

17、激所誘發(fā)之動作電位。正常肌肉此瞬間放電持續(xù)約100ms，不超過1s，轉為電靜息。（一）終板噪音當針電極插人運動終板及附近時，可出現(xiàn)低電壓（100p v左右），短時程（0.520ms）的負相電位、稱終板噪音。（二）神經(jīng)電位針電極插人瞬間突然發(fā)生的一串負電位，3050Hzs.最高可達100130Hzs，第一相為較高振幅的負相電位，第二相為正相、振幅偏低的雙相波（電壓200mv左右、時程多在2ms以下），患者有痛感，移動電極消失。（三）肌痙攣電位插人電極后，病人常感疼痛，肌纖維痙攣，出現(xiàn)短時程低電壓電位，稱肌痙攣電位?？梢娋植考±w維抽動。二、電靜息當電極插人完全松弛狀態(tài)下的肌肉內(nèi)，電極下的

18、肌纖維無動作電位出現(xiàn)，熒光屏上表現(xiàn)為一條直線，稱電靜息。三、正常運動單位電位正常肌肉在輕微主動收縮時，出現(xiàn)的動作電位稱為運動單位電位，它表示一個脊髓前角細胞及其軸突所支配的肌纖維的綜合電位或亞運動單位的綜合電位。正常運動單位的特征知下。（）波形由離開基線偏轉的位相來決定，根據(jù)偏轉次數(shù)的多少分為單相、雙相、三相、四相或多相。一般為雙相或三相，兩者共占動作電位波形的80%，單相占15%，多相小于10%，通常小于4。（二）時程（時限）系指運動單位電位從離開基線的偏轉起，到返回基線所經(jīng)歷的時間。若做到精確，一塊肌肉需測定20個以上運動單位時程的平均值。運動單位時程變動范圍較大，一般在315ms范圍。（

19、三）電壓系指亞運動單位肌纖維興奮時產(chǎn)生的運動單位幅度的總和，即正相峰值加上負相峰值。一般為100-2000 V，最高電壓不超過5mv。（四）運動單位的波形、時程、波幅可受各種生理和技術因素的影響1.年齡 4歲以下多相電位多見：時程隨年齡增大而延長，與其波幅無明顯關系。2. 低溫、缺氧 時程延長，溫度改變1，時程改變1030；波幅降低，溫度降低1，電壓減小25；多相電位可增加。3. 肌肉 不同肌肉其時程不同，脛前肌多相電位可達12，面肌時程為四肢肌肉時程的12,其波幅也最低，而四肢肌較高。4. 疲勞 多相電位增加，時

20、程縮短。5. 電極 雙心針電極較同心針電極時程短；而同心針電極較表面電極更短。四、不同程度隨意收縮時肌電相1.單純相 輕度用力收縮時，只出現(xiàn)幾個運動單位電位相互分離的波型。2. 混合相 中度用力收縮時， 有些區(qū)域電位密集不能分集，部分區(qū)域內(nèi)可見單個運動單位電位稱混合相。3.干擾相 肌肉作重收縮時，運動單位電位相互重疊，不能分離出單個運動單位電位。神經(jīng)元性疾病肌肉重收縮時，單個或幾個運動單位電位高頻發(fā)放，稱高頻單純相。肌病時，肌肉明顯無力，但出現(xiàn)密集的高頻干擾相，亦稱病理干擾相。異常肌電圖、插人電位異常表現(xiàn)為插人電位延長，系肌

21、膜對機械刺激興奮極度增高所致。（一）插人電位可由正銳波、纖顫電位、束顫電位、肌強直電位、正常運動單位及低電壓短時程電位組成。（二）插入電位減弱或消失見于肌纖維嚴重萎縮，被結締組織及脂肪代替所致。（三）肌強直電位針極插人或挪動時的瞬間所猝發(fā)的高頻放電，其波幅和頻率先大后小逐漸衰減。揚聲器上可聞及轟炸機俯沖或摩托車發(fā)動機樣特征性的聲音。（四）肌強直樣電位針極插入后猝發(fā)的一系列高頻電位波形和頻率未見遞增遞減，而是電位突然出現(xiàn)，又突然消失或呈節(jié)律出現(xiàn)。移動針電極時可誘發(fā)；呈節(jié)律出現(xiàn)時，可見該組電位波幅遞增或遞減，揚聲器上出現(xiàn)蛙鳴的“咕咕”聲。二、放松時的異常肌電圖出現(xiàn)各種自發(fā)電位（）纖顫電位為失神經(jīng)單

22、個肌纖維“自發(fā)性”活動所產(chǎn)生的動作電位，波形為單相或雙相，少數(shù)三相，雙相多見。起始常為正相，隨后繼以負相。電壓一般為25300 V，也有1000V者；頻率230Hzs；時限0.52ms，偶見5ms。揚聲器上出現(xiàn)不規(guī)則的嗒嗒聲，如雨點落在橡皮地上的音響，電位密度增多時，似稀飯開鍋之“卜卜”聲。一般在肌肉失神經(jīng)支配1521天“自發(fā)”地出現(xiàn)。（二）正相電位（正銳波）為一起始較快，緊隨一較慢的逐漸衰減的負后波呈v字形。時限為1020ms，電壓502000 V。一般在神經(jīng)損傷后5天出現(xiàn)。揚聲器上出現(xiàn)粗鈍的“砰砰”聲。（三）束顫電位系一自發(fā)的運動單位電位。時限寬、電壓高，此為單個或多個

23、運動單位所屬肌纖維興奮后自發(fā)性收縮，臨床上肉眼可見肌束顫動。1.單純束顫電位 波形在四相以下，時限在210ms，電壓1002000 V。一般認為屬良性束顫，常為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有生理變異，如低血鈣癥、甲狀腺功能亢進癥等所引起的神經(jīng)肌肉興奮性增高，僅有束顫電位不能診斷有失神經(jīng)性病變。2.復合束顫電位 波形在五相以上，時限為520ms，電壓一般為100500 V。有時可高達4rnv。為病理性，常因慢性前角細胞病變所致，神經(jīng)根或周圍神經(jīng)受刺激所引起。因此常與纖顫電位等失神經(jīng)電位同時出現(xiàn)。（四）運動單位電位的異常系正常的動作電位在肌肉松弛狀態(tài)時呈自發(fā)性地爆發(fā)。有時一

24、簇簇地呈類似束顫電位的形式。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的痙攣性癱瘓、神經(jīng)干被壓及面肌痙攣等。五、群放電位是指自發(fā)電位的一種，呈節(jié)律性、陣發(fā)性放電，常見于不同的病理過程如震顫、陣攣搐搦等。頻率為411Hz，時程為50100ms，振幅3mv以下。波型多樣，由正常的動作電位或多相電位組成。群放電位的時間間隔，多數(shù)較規(guī)律，但亦有不規(guī)律者。三、隨意收縮時的異常肌電圖（）多相電位動作電位波形在5相以上（包括5相在內(nèi)）稱多相電位。正常肌肉收縮時，多相電位一般不超過總動作電位數(shù)的4，超過15以上者為異常。1. 群多相電位 組成多相電位的每一個棘波的時程與正常的雙相或三相波的棘波時程相同，即

25、在3ms以上，波形呈鋸齒狀，位相在510相，揚聲器上出現(xiàn)粗鈍之輾輾聲，多見于脊髓前角細胞疾病或陳舊性神經(jīng)損傷疾患。2. 短棘波多相電位 組成多相電位的每一個棘波時程較短，多在3ms以內(nèi)，呈刺狀起伏似毛刷樣，多在10相以上，波幅不等常低于300-500 V，揚聲器上出現(xiàn)磨鈍聲或玩具機槍聲。多見于肌源性疾病、神經(jīng)變性或神經(jīng)再生時。在急性神經(jīng)病變時，多相電位是最早出現(xiàn)的異常電位，得病后在24h以內(nèi)即可產(chǎn)生，而正銳波都要在5天后才出現(xiàn)，纖顫電位要在23周后才有。機理：神經(jīng)受損時或神經(jīng)功能在恢復過程中，神經(jīng)纖維束中各纖維的損害或恢復的程度不一，因而使同一運動單位中神經(jīng)沖動的

26、傳導速度與引起肌纖維收縮的時間先后不一，使各肌纖維不能同時活動而使動作電位呈現(xiàn)多相。意義：1. 單純多相電位的增多，并不能確定所檢肌肉病變是由于失神經(jīng)性損害或原發(fā)肌病所引起。2.多相電位增多。伴有各種失神經(jīng)電位，說明有失神經(jīng)性損害。3. 如果多相電位有中等數(shù)量以上的增加，伴有少量纖顫電位，并局限于某一肌群，表明有輕度失神經(jīng)性損害。4. 如果多相電位數(shù)量很少，而有大量失神經(jīng)電位，表明有嚴重失神經(jīng)性塤害。5.如果僅有較少量中度多相電位（位相在10相以內(nèi)），而有很多正常運動單位電位，又無明顯的失神經(jīng)電位，可能并非真正有神經(jīng)損害而僅為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的疲勞或抑制，也可能是代謝

27、性疾病（如糖尿病性神經(jīng)病變）的早期征象。6.如果有多相電位增多而無神經(jīng)電位出現(xiàn)，肌肉作最大收縮時又呈現(xiàn)干擾相，則可能是原發(fā)性肌病。（二）巨大電位在肌肉隨意收縮時所產(chǎn)生的一種特大的動作電位，稱巨大電位。這種電位頻率一般為110Hzs，時程530ms，振幅在4mv以上，最高可達25mv。一個巨大電位可相當于50個正常運動單位電位。1. 同步電位 正常肌肉在持續(xù)性收縮時各個運動單位是交替活動，就出現(xiàn)互相干擾的非同步性放電；在脊髓前角細胞病損時，使細胞膜丟失了絕緣性，該前角細胞的興奮常波及鄰近細胞， 或者由于病損的前角細胞與鄰近正常的細胞組成了側支聯(lián)系， 使兩個

28、運動單位同時收縮；脊髓前角細胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干、末梢神經(jīng)支在病損后形成大量側支，支配其它運動單位的肌纖維，使兩個運動單位的肌纖維發(fā)生了聯(lián)系，此時非同步性放電即變成同步性放電，而使得動作電位振幅增大，形成巨大電位。這種巨大電位稱同步電位。凡波形呈單相、雙相或三相的巨大電位，是完全性的同步電位。凡呈多相波形的巨大多相電位，是不完全性同步電位。機理：一般認為在脊髓前角細胞病變時，小的前角細胞首先變性、消失，殘留的大前角細胞則支配了原來小前角細胞所支配的肌纖維，因而使神經(jīng)支配比率增大。并且由于殘剩的前角細胞代償作用而形成大的電位原，從而形成高振幅的巨大電位。此外，由于前角細胞變性破壞時，前角細

29、胞膜的通透性增高，因而使其他前角細胞間易于出現(xiàn)興奮的同步性，亦是形成巨大電位的因素。主要見于脊髓前角細胞病變，如運動神經(jīng)元疾病及脊髓灰質(zhì)炎。2.再生電位 再生電位與同步電位習慣上均稱巨大電位。往往在神經(jīng)損傷后，特別是神經(jīng)斷裂再吻合后數(shù)月至12年，出現(xiàn)的巨大電位稱再生電位。其波形可以是單相、雙相、三相或多相。再生電位的出現(xiàn)，常提示失神經(jīng)性損害是陳舊性的。神經(jīng)再生早期，肌肉在作隨意收縮，或在針電極插人時，均可出現(xiàn)或誘發(fā)一時程短（15ms）、振幅低（1015 v）的多相電位，稱新生電位或初發(fā)再生電位，其形態(tài)似小齒狀在基線上起伏。新生電位的出現(xiàn)說明神經(jīng)開始有再生現(xiàn)象。一般要在損傷后

30、3個月左右，要比臨床上可見的肌肉收縮早17個月。新生電位的產(chǎn)生，最初振幅小、電位多，以后隨著神經(jīng)的逐漸恢復，新生電位也逐漸增大、增多，位相則減少。這是因為神經(jīng)恢復過程中肌纖維是一個一個地相繼接受再生的神經(jīng)纖維的緣故。機理：是因為再生的神經(jīng)纖維支配了較多的肌纖維，從而使單個運動單位所支配的肌纖維數(shù)量增多（亦即神經(jīng)支配比率加大）的緣故。同步電位與再生電位都是巨大電位，可根據(jù)其出現(xiàn)的先后區(qū)別。同步電位在前角細胞病變后數(shù)日即可出現(xiàn)，而再生電位則要在神經(jīng)損傷后數(shù)月才有。同步電位見于病變脊髓節(jié)段的所有支配肌肉，范圍較廣泛；而再生電位僅見于一定部位周圍神經(jīng)損害的遠端支配肌。（三）運動單位電位同步系指在一塊肌

31、肉橫向間距11.5cm以上，兩個針電極與肌纖維走向成直角的條件下，兩個針同時錄取運動單位電位時，兩個電位同時出現(xiàn)。最好在肌肉收縮頻率控制在312Hzs時，作持續(xù)12min觀察；正常肌肉可有20的電位同步，在80以上電位同步時為完全電位同步；多見于脊髓前角細胞病變，也見于周圍神經(jīng)病變，特別是神經(jīng)根疾病和陳舊性神經(jīng)損傷，偶見于慢性多發(fā)性肌炎。（四）振幅漸增、漸減和低振幅運動單位1. 肌肉最大收縮時動作電位的振幅逐漸增大，見于脊髓前角細胞病變?nèi)缂顾枨敖腔屹|(zhì)炎等。2. 肌肉最大收縮時動作電位的振幅逐漸減小，見于神經(jīng)肌肉接頭病變?nèi)缰匕Y肌無力。3. 隨意收縮時出現(xiàn)一種低振幅運

32、動單位電位， 頻率為10-40Hzs, 波形可呈單相、雙相、三相或多相。時程較短0.33ms。振幅為10300mV。多見于原發(fā)性肌病患者。（五）肌肉最大收縮時異常表現(xiàn)1.單純相 運動單位數(shù)量減少（相當于正常肌肉作輕度收縮時的動作電位），正常的軸突向周圍發(fā)生側支去支配失神經(jīng)的肌纖維，使每個軸突所支配的肌纖維數(shù)增多所致，見于神經(jīng)元性病變。2. 病理干擾相 波形細碎密集， 波幅低，揚聲器上出現(xiàn)碎裂的高音調(diào)，稱病理干擾相。運動單位數(shù)量正常，但肌纖維變性壞死，使每個軸突所支配的肌纖維數(shù)目減少而造成。見于肌原性病變。3.混合相 肌肉最大

33、收縮時，出現(xiàn)較正常干擾相為弱的電活動形式，即基線上無靜止區(qū)、但仍能區(qū)分出單個動作電位或減弱干擾相。此種狀態(tài)相當于正常肌肉作中等程度隨意收縮時的動作電位。4.無隨意運動 完全癱瘓的肌肉，使之隨意用力，并無任何動作電位出現(xiàn)，肌電圖上電靜息狀態(tài)，稱無隨意運動，也稱為病理性電靜息。見于嚴重的神經(jīng)肌肉病變及癔病性癱瘓。（六）神經(jīng)支配的異常健康人當某一肌肉作隨意收縮時，其拮抗肌出現(xiàn)松弛，并無肌電活動。但在某些神經(jīng)癱瘓的病人，當癱瘓肌活動時，原來的拮抗肌亦出現(xiàn)肌電活動，這是神經(jīng)支配的異常，亦即出現(xiàn)了雙重支配。提示癱瘓肌肉呈嚴重的、或完全性失神經(jīng)性損害。四、神經(jīng)傳導速度的異常（）神經(jīng)傳導速度的異常l

34、. 運動傳導速度異常 表現(xiàn)為傳導速度減慢或潛伏期延長。一般以傳導速度低于兩個標準差，則顯示減慢；潛伏期常能單獨反映神經(jīng)的傳導功能。如正中神經(jīng)腕外展拇短肌潛伏期超過4.55ms時則顯示延長，提示該段神經(jīng)受損；臂叢神經(jīng)疾病時，刺激Erb氏點在近端肌肉和三角肌、肱二頭肌，岡上肌記錄誘發(fā)電位時，?？筛鶕?jù)潛伏期的改變單獨作出診斷，不一定伴有傳導速度的減慢。2.感覺神經(jīng)傳導速度的異常 表現(xiàn)為感覺電位消失、波幅的降低、潛伏期延長、以及傳導速度減慢。但要注意排除技術因素。Norris（1983）將神經(jīng)傳導速度變化分為：1.較正常低3ms者為輕度延遲。2.低1030ms者為中度延遲

35、。3.傳導速度在10ms以下為嚴重延遲。（二）臨床意義神經(jīng)傳導速度減慢主要見于周圍神經(jīng)疾患；脊髓前角細胞疾患時傳導速度一般無改變，但如果伴有周圍神經(jīng)變性時，運動神經(jīng)傳導速度可有不同程度減慢，而感覺神經(jīng)傳導速度正常；肌源性疾病時，傳導速度在正常范圍。一般認為感覺神經(jīng)傳導速度較運動神經(jīng)傳導速度敏感，周圍神經(jīng)疾患在臨床癥狀出現(xiàn)前。即可出現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導速度的減慢，而運動神經(jīng)傳導速度正常。神經(jīng)根壓迫癥神經(jīng)傳導速度無顯著改變，這是因為每個神經(jīng)內(nèi)含有多個神經(jīng)根，一個神經(jīng)根的受損，并不影響神經(jīng)傳導。肌電圖的臨床應用、下運動神經(jīng)元疾患的肌電診斷下運動神經(jīng)元疾患的共同臨床表現(xiàn)是：該單位支配的肌內(nèi)發(fā)生癱瘓，肌張力降

36、低，腱反射減弱或消失，肌肉萎縮和無病理反射，由于病損部位不同，臨床表現(xiàn)也各有其特征。因此，對患者進行細胞的肌電檢查，是較易作出定位診斷的。（）脊髓前角細胞疾病的肌電圖1. 放松時 纖顫電位和正相電位呈節(jié)段性分布；束顫電位常見。2. 隨意收縮時 運動單位電位時限顯著增寬，常超過12.0ms；運動單位電位電壓顯著增高，常出現(xiàn)巨大電位；多相電位增加，且以群多相電位多見；慢性病程可見巨大同步電位，同步實現(xiàn)陽性；最大用力收縮時運動單位電位減少，呈單純相或混合相。3. 傳導速度 運動傳導速度正常或接近正常范圍，感覺神經(jīng)傳導速度正常。4.反射肌電圖

37、 病變的脊髓分節(jié)范圍內(nèi)反射都減弱或消失，而在沒有病變的脊髓分節(jié)的反射均正常。5. 異常肌電位的分布特點 脊髓灰質(zhì)炎時多選擇性損傷腰膨大，且不對稱，多為單側性；進行性脊肌萎縮癥時，多先選擇損傷頸膨大，且多為對稱性。（二）神經(jīng)根壓迫癥的肌電圖1. 放松時 病變神經(jīng)根所支配的軀干、肢體、椎旁肌可出現(xiàn)纖顫電位、正相電位，這是因為受壓神經(jīng)發(fā)生變性，肌肉失神經(jīng)引起的。束顫電位以頸椎病較多見，但比纖顫電位出現(xiàn)的機會要少。2.隨意收縮時 多相電位增加，運動單位電位電壓降低、時限延長。神經(jīng)根后支支配的椎旁肌和骶棘肌出現(xiàn)多相電位增加，對診斷根性病變具有重

38、要診斷價值。最大用力收縮時運動單位電位數(shù)量減少，但并不顯著。3. 傳導速度 傳導速度無顯著改變，即使有明顯的肌肉萎縮時也是如此。（三）神經(jīng)叢病變的肌電圖頸叢由C1C4脊神經(jīng)前支組成。頸叢病變在臨床上少見，肌電的診斷意義也不大。臂叢由C5C8和T1T2的脊神經(jīng)前支所組成，臂叢損傷較常見。腰叢由L1L4和T12前支組成，它主要發(fā)出股神經(jīng)及股外側皮神經(jīng)。骶叢由L4L5及S1S2的前支組成，主要分支為坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)。肌電圖表現(xiàn)（1）肌松弛狀態(tài)：可有自發(fā)性及誘發(fā)性失神經(jīng)電位。呈叢性分布。（2）肌收縮時：按叢性分布。多相電位增多、時限寬、波幅降低，還可出現(xiàn)初發(fā)再生電位和再

39、生電位，最大收縮時放電頻率減少、呈混合相或單純相。嚴重者亦可無隨意活動。（3）誘發(fā)肌電圖和功能試驗：傳導速度均正常。肌內(nèi)的反射活動常降低或消失。（四）脊神經(jīng)病變的肌電圖1.脊神經(jīng)損傷肌電圖表現(xiàn)（1）肌松弛狀態(tài)：被損神經(jīng)所支配的肌內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性或誘發(fā)性失神經(jīng)電位，如纖顫電位、正銳波等。（2）肌收縮時：多相電位增多，常為短棘波多相電位，動作電位平均時程延長，但亦可正常。有的可出現(xiàn)初發(fā)再生電位，最大收縮時動作電位減少呈單純相或混合相。動作電位平均振幅正?；蚪档?，嚴重者無隨意活動。（3）誘發(fā)肌電圖：運動傳導降度（MCV）與感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）均減慢，M波閾值升高，潛伏期延長，呈多相或緩慢上升型波形

40、，振幅降低。時程增寬。（4）異常肌電圖按周圍神經(jīng)支配區(qū)分布、通過多塊肌肉檢查，可對周圍神經(jīng)損害的損傷范圍和平面作出定位診斷。并可根據(jù)肌電圖變化來判斷周圍神經(jīng)損害后的恢復情況。2.急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎（格林巴利綜合征）系由感染、感染后*反應等所引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變引起，常呈對稱性肢體運動、感覺與植物神經(jīng)障礙癥狀，這類病的病變主要在脊神經(jīng)的前、后根及周圍神經(jīng)的近體端。臨床表現(xiàn)為四肢對稱遲緩性癱瘓及感覺障礙，腦脊液可出現(xiàn)蛋白、細胞分離現(xiàn)象。肌電圖表現(xiàn)：（1）肌松弛狀態(tài)：發(fā)病34周后可見纖顫電位、正銳波等失神經(jīng)電位，亦可不出現(xiàn)。（2）肌收縮時：多相電位增多，平均時程正?；蜓娱L，平均振幅低，亦可正

41、常。最大收縮時。常呈單純相或混合相，嚴重時可無隨意活動。（3）誘發(fā)肌電圖：不論在急性期或慢性期。MCV與SCV均有明顯的降低。3. 遺傳性周圍神經(jīng)疾患 本病常見類型是腓骨肌萎縮癥。臨床表現(xiàn)為下肢遠端肌肉的進行性萎縮，一般不超過股部下13，有“仙鶴腿”之稱，嚴重時可波及上肢遠端肌肉，但不會超過肘關節(jié)。病理改變是周圍神經(jīng)對稱性的節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性。最易侵犯腓總神經(jīng)。肌電圖表現(xiàn)（1）肢體遠端肌，特別是下肢的脛骨前肌及腓骨肌改變明顯。（2）肌電圖上表現(xiàn)為神經(jīng)元性損害。纖顫電位出現(xiàn)率較高，個別可有正銳波。隨意收縮時多相電位增多，少數(shù)可出現(xiàn)巨大電位及同步電位。最大收縮時大多呈單純相

42、或混合相。運動神經(jīng)傳導速度常有顯著減慢。4.面神經(jīng)麻痹 常因面神經(jīng)管內(nèi)面神炎癥或腫瘤等原因造成面神經(jīng)周圍性麻痹。肌電圖的作用主要在于判斷其預后。病損后3周作肌電圖檢查。肌松弛狀態(tài)：無任何自發(fā)電位，收縮時出現(xiàn)運動單位電位，顯示預后性。常在一周內(nèi)恢復。肌松弛狀態(tài)：出現(xiàn)少數(shù)纖顫電位，收縮時出現(xiàn)運動單位電位，預后尚佳，常在12月內(nèi)恢復。肌松弛時出現(xiàn)密集之纖顫電位。收縮時不出現(xiàn)運動單位電位，預后較差，常需3個月以上恢復。肌松弛時出現(xiàn)纖顫電位，持續(xù)3個月以上不出現(xiàn)運動單位電位，恢復時間更長，恢復程度更差。面神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度測定對早期判定損傷程度和推測預后更為重要。病后兩周無誘發(fā)電位，提示完全

43、去神經(jīng)，損傷嚴重，恢復希望小?？梢娬T發(fā)電位，而潛伏期正常，提示神經(jīng)失用。如潛伏期延長提示部分去神經(jīng)支配，預后尚佳。5.糖尿病性神經(jīng)炎：糖尿病常合并有神經(jīng)系統(tǒng)病變，常見于周圍神經(jīng)病，其發(fā)生率為4396，以下肢雙側對稱性神經(jīng)炎為多。肌電圖改變：放松時可出現(xiàn)纖顫電位，輕收縮時多相電位增加，重收縮時呈干擾相。運動、感覺傳導速度均可改變。二、肌源性疾病的肌電診斷系由各種不同原因如肌纖維的變性、壞死、再生、間質(zhì)的改變、肌纖維的萎縮與肥大或運動終板的改變，引起一組肌肉的疾患。它們共同表現(xiàn)多為近端肌肉對稱性的萎縮、無力、且逐漸加重。肌電圖上表現(xiàn)為運動單位電位時限、電壓、位相、頻率的改變。（一）肌電圖表現(xiàn)l.&

44、#160;運動單位改變（1）運動單位電位平均時限縮短。多在5ms以下，病損嚴重時可縮短到3ms以下，似纖顫電位，系殘留的少數(shù)肌纖維收縮時產(chǎn)生的電活動，與纖顫電位區(qū)別只是前者為自發(fā)電位。（2）運動單位電壓下降：運動單位電位的電壓，是由單位面積內(nèi)肌纖維的數(shù)量和密度決定的，肌原性疾病時，肌纖維數(shù)量減少，密度下降，電激動時電壓總和也就降低。2.多相電位增加肌病時多相電位顯著增加，可達正常的3倍以上，有時被檢肌幾乎全部出現(xiàn)多相電位。時限短、波幅低、波間連接疏松，有肌病的短棘波多相電位為特征。3. 病理干擾相肌原性疾病時，其波形為頻率高可達800Hzs（正常肌肉在400Hzs下）；電壓低，常低于

45、500；連續(xù)掃描記錄時電位纖細，基線沉墨；揚聲器上出現(xiàn)瑣碎爆裂聲如炒豆聲音。4.自發(fā)電位肌原性損害時，一般不出現(xiàn)自發(fā)電位。但部分患肌可出現(xiàn)肌強直電位和肌強直樣電位、纖顫電位、正相電位、少數(shù)出現(xiàn)束顫電位。5.運動單位范圍縮小肌原性疾患時，運動單位范圍可減少至正常的40，其原因是肌纖維數(shù)量減少喪失了大的運動單位的結果。如使用同心圓針電極檢查時，在某一部位出現(xiàn)了密集的運動單位電位，針極稍移動時，則電位消失，由此可間接說明運動單位范圍的減少。6. 神經(jīng)傳導速度肌原性疾病時，病變不波及到神經(jīng)干，傳導速度保持正常。但在肌纖維嚴重損害完全纖維化時，刺激神經(jīng)不能引出肌肉的誘發(fā)電位，有些病例，可見遠端

46、潛伏期延長。（二）常見肌病肌電圖1. 肌營養(yǎng)不良癥 系為肌肉慢性、原發(fā)性、進行性、具有家族和遺傳傾向。臨床特征為假性肥大型：多在幼兒時發(fā)病，面肩肱型及肢帶型則在青年期發(fā)?。唤|干端肌有肌無力和肌萎縮，遠端肌多正常；假性肥大型的腓腸肌、臀肌、前臂肌或咀嚼肌常發(fā)生假性肥大；愚者可有翼狀肩胛、鴨行步態(tài)（腹部向前突，下肢搖擺狀）；若骨盆帶肌受累則病人在蹲下起立時，需用雙手扶膝，才能逐漸站立；感覺正常；血清各種肌酶增高，尿中肌酸增加肌酐減少。肌電圖表現(xiàn)（1）肌松弛狀態(tài)：偶可有自發(fā)纖顫電位，插人電位一般減弱。（2）肌輕度收縮時：多相電位明顯增多，主要是短棘波多相電位。常出現(xiàn)許多低振幅動

47、作電位（肌病性電位）。平均時限縮短，振幅降低，聲音雜碎。（3）最大收縮時：呈病理干擾相，振幅較低，假性肥大型，振幅或正常，甚或稍高。如果肌肉萎縮嚴重，最大收縮時動作電位也會減少，呈單純相。（4）神經(jīng)傳導速度正常。2.多發(fā)性肌炎及皮肌炎 肌松弛時，多有纖顫電位和正銳波，電刺激時，可誘發(fā)出肌強直樣電位?；蛘T發(fā)出高頻、短時限、由多相電位組成的每秒10-150次的串脈沖，可突然停止。時限縮短（5060%），多相電位增多達6080%，用力收縮時為干擾型或混合型，低電壓（500V以下）。3. 肌強直 系指肌收縮后不能立即松弛的一種綜合征。它包括先天性機強直，肌營養(yǎng)不良性肌強直，先天性副肌強直，奇異性肌強直和后天性艦強直。肌電圖表