外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線， 而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而， 科室成立質(zhì)控小組， 依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。1、 科室開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目:1 、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須：（ 1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識，認(rèn)識到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。 （ 2） 加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育， 抓好專業(yè)訓(xùn)練， 不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)； 不斷學(xué)習(xí)新理論、 新知識、 新技術(shù)， 提高專業(yè)技術(shù)水平， 把科室打造成

2、學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄， 每 2 周 1 次） ；（ 3） 堅(jiān)持以人帶科的原則，達(dá)到人有專長， 重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才， 搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊(duì)伍的建設(shè)， 培訓(xùn)學(xué)科帶頭人， 使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組） ； （ 4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開展技術(shù)項(xiàng)目的過程中， 要注意系統(tǒng)性、 科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)， 做到技術(shù)開展與人才配備、知識儲備、 設(shè)施設(shè)備到位、 技術(shù)操作規(guī)范、 規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評價(jià)同步進(jìn)行； （ 5 ）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、 手術(shù)、 急危重癥搶救、 開展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度， 嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，

3、 確保醫(yī)療安全。 （ 6） 以人為本， 以病人為中心， 為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)， 不僅有好的醫(yī)療水平， 同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)， 深入細(xì)致的溝通機(jī)制， 作好出院病人的隨訪工作， 使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)， 達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意； （ 7） 在配合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)， 切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳， 打造科室品牌， 以品牌帶動科室的效益。 （ 8） 作為科室的整體， 門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平， 作為科室窗口， 更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)， 同時(shí)能提高科室病人的收治質(zhì)量， 因而， 應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力量， 科主任定期門診，每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。2 、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對

4、醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對療效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評價(jià)，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。2、 病歷質(zhì)量的控制1、 依據(jù)醫(yī)院要求：（1）住院病歷及時(shí)書寫，甲級病歷率）90%無丙級病歷。 （ 2） 病歷歸檔及時(shí)、 完全， 在醫(yī)院 100 份連號病歷抽查中，本科無1 份缺號病歷。2、 要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求， （ 1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、 病歷書寫基本規(guī)范 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則 及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定， 在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。 （ 2 ） 抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理： 科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練， 尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師， 要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育， 規(guī)定書寫普

5、通病歷的時(shí)間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)一年至少寫住院病歷60 份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成） 。 （ 3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級醫(yī)師結(jié)合查房、 會診、 病歷討論等過程， 對住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)， 尤其注意診斷、治療、 用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性。 （ 4） 住院病例嚴(yán)格按照 上海市住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。 （ 5） 科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員， 負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷的檢查， 對不合格病歷、 病歷中存在缺陷或問題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。（ 6）科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時(shí)審簽。 （ 7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定

6、時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價(jià)、評分，對于低于 90 分的病歷，限期整改。 （ 8）病歷歸檔登記后， 與病案室辦理交接手續(xù)， 以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。3、 、 科室質(zhì)控小組每個(gè)月對本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評價(jià)， 檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績記錄， 與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評分低于 90 分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。3、 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。1 、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十二項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、 會診制度、 危重患者搶救制度、 手術(shù)分級制度、術(shù)前

7、討論制度、 死亡病例討論制度、 查對制度、 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、 交接班制度制度、 臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度） ，并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過程中。2 、 在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度： （ 1）首診負(fù)責(zé)制度： 首診科室在接待危重、 急診病人時(shí)， 應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問和必要處置， 病情需要時(shí)應(yīng)請相關(guān)科室會診， 根據(jù)會診情況作進(jìn)一步處置。 （ 2） 三級醫(yī)師查房制度： 住院醫(yī)師每天查房 2 次以上， 主治醫(yī)師每天1 次， 副高以上醫(yī)師每周 2 次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員 48 小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。 （ 3 ） 疑難病例討論制度： 入院 3

8、 天未確診的病例全科討論， 全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會診， 討論結(jié)果應(yīng)以專頁記錄于病歷中。 （ 4）會診制度：急會診10 分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24 小時(shí)內(nèi)完成，會診記錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中。 （ 5） 危重病人搶救制度： 危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。 （ 6）手術(shù)分級管理制度：根據(jù) 上海市手術(shù)分級管理規(guī)范（試行） 針對本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級手術(shù)，跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。 （ 7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報(bào)審批制度：n類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前

9、討論，n-m類手術(shù)由治療組討論，iv類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 討論內(nèi)容包括診斷、 手術(shù)適應(yīng)證、 禁忌證、 術(shù)前準(zhǔn)備、 手術(shù)方式、 麻醉方式、 術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（ 8）死亡病例討論制度： 患者死亡后應(yīng)于 1 周內(nèi)組織討論， 進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論， 討論記錄在病歷中。 （ 9 ） 值班與交接班制度： 值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格， 二線班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。 急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度， 手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化

10、的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交接班， 記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。 （ 10 ）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、放射等查對制度，確?；颊甙踩?。 （ 11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、 搶救、討論等意見，不弄虛作假， 上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時(shí)檢查修改。（ 12）分級護(hù)理制度：分級標(biāo)識清楚、明確，護(hù)理措施到位。（ 13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范， 有主治醫(yī)師以上人員審簽， 不許代簽。

11、（ 14 ）實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度： 開展的技術(shù)項(xiàng)目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致； 開展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致； 技術(shù)項(xiàng)目符合倫理學(xué)原則； 醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致； 新技術(shù)有報(bào)批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。3 、 執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障， 是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、 保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)， 上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，適時(shí)予以指明并糾正， 具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)。 科室質(zhì)控小組每月評價(jià)核心制度落實(shí)情況， 向科室反饋， 進(jìn)行整改， 并落實(shí)獎(jiǎng)懲，4、 質(zhì)量目標(biāo)的分解1 、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（ 1）科室病人的滿意率達(dá)到98

12、%以上；（ 2 ）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上； （ 3 ）住院搶救成功率84%以上；（ 4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%； （ 5）特護(hù)、一級護(hù)理合格率90%以上；（ 6）開展新技術(shù)項(xiàng)目1 2 項(xiàng)。2 、 要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成： （ 1 ）保證病人的滿意率達(dá)到 98%以上， 我們必須了解和做到： 每一個(gè)員工意識到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)， 牢記病人的需求就是我們的追求的理念。 明確病人 （顧客） 的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療， 同時(shí)我們還要滿足病人其他方面的

13、要求， 如： 診療的環(huán)境是否到位等。 每月開展公休座談會， 充分了解病人的意見和要求， 作好記錄， 在以后的工作中不斷改進(jìn)、 提高。 抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務(wù)，對患者的病因、 病情發(fā)展、 治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、 治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等， 填寫好知情同意書， 充分作好醫(yī)患之間的溝通。 抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)， 推行文明用語、 端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語；杜絕收受“紅包” 、禮品、回扣、吃請、亂收費(fèi)、 私自購進(jìn)和推銷藥品、 器械等； 客服服務(wù)中 “生、 冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。每月在住院患者和家屬中發(fā)放

14、滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進(jìn)今后的工作。(2)為保證院內(nèi)感染率小于8%措施如下：杜絕濫用抗生素， 有針對性的使用抗生素。 按醫(yī)院規(guī)定對病房、 治療室定期紫外線消毒。 科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。 按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。 建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。 及時(shí)分析院感原因， 控制院感進(jìn)一步加重。 ( 3 ) 為保證入院診斷與出院診斷符合率、 手術(shù)前后診斷符合率大于95%制定如下措施：對診斷不明的患者動員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。 詳細(xì)反復(fù)詢問病史， 認(rèn)真仔細(xì)查體， 以便對病人進(jìn)行綜合分析， 利于診斷治療。 堅(jiān)持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主

15、治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。必要時(shí)請相關(guān)科室會診及市內(nèi)專家或外援專家會診， 以便及時(shí)明確診斷。 科內(nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 不斷提高對疾病的診斷水平。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%， 措施如下： 工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。 搶救病人時(shí)要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。及時(shí)充分利用ICU、麻醉科急救設(shè)備，并及時(shí)請麻醉科 插管、ICU醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。對搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄， 開好醫(yī)囑。 醫(yī)護(hù)密切配合， 維持好保證生命的各種通道的通暢。 建立搶救登記本， 以便統(tǒng)計(jì)分析。 （ 5） 為保證特護(hù)、一級護(hù)理

16、合格率大于90%規(guī)定如下：特護(hù)和一級護(hù)理記錄文件要字跡清楚工整， 內(nèi)容要全面。 填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容真實(shí)、 與醫(yī)囑相符。 護(hù)理人員要密切觀察病人病情變化， 及時(shí)巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。 護(hù)士長對記錄的材料要及時(shí)認(rèn)真審查， 不合格的重寫。 值班護(hù)士應(yīng)多和家屬溝通， 以便取得家屬的配合。 特護(hù)和一級護(hù)理按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)執(zhí)行， 不得丟漏項(xiàng)目。（ 5） 督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識、 新進(jìn)展，參加新知識學(xué)術(shù)研討會， 采用請進(jìn)來的辦法， 積極開展新技術(shù)項(xiàng)目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。3 、 科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、 分析評價(jià)， 反饋到科室， 找出

17、存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。5、 醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生1 、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3 年無 1 起醫(yī)療事故發(fā)生?？剖抑贫?5 年無醫(yī)療事故目標(biāo)。2 、 明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故隱患的地方， 不加以控制或防范， 就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故， 因而， 找出醫(yī)療差錯(cuò)隱患并加以防范， 是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。3 、 易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有： （ 1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。 （ 2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面； 查體不細(xì)致、不系統(tǒng)； 輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住院過程中， 病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)

18、， 未及時(shí)處理； 三級查房未按要求進(jìn)行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤； （ 3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時(shí)會診或組織討論； 輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告。 （ 4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯(cuò)誤（種類和劑量） ，藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（ 5） 搶救環(huán)節(jié)： 未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí)機(jī)； 診斷錯(cuò)誤， 搶救方案欠妥； 搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（ 6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部位、 術(shù)式錯(cuò)誤； 術(shù)中錯(cuò)作誤傷重要臟器或大量失血； 術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。 （ 7） 院內(nèi)感染環(huán)節(jié)： 發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。 （ 8）診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。 （ 9 ） 知情同意或溝通環(huán)節(jié)： 與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。 （ 10 ）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。4 、 防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中， （ 1 ）時(shí)刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度， 尤其是病歷書寫規(guī)范、 三級查房制度、 手術(shù)分級管理制