慢性腎功能衰竭中西醫(yī)結(jié)合研究述評(píng)

1、    慢性腎功能衰竭中西醫(yī)結(jié)合研究述評(píng)            作者：傅文錄時(shí)間：2007-11-22 12:22:00                     慢性腎功能衰竭(CRF)是多種慢性腎臟疾病造成的腎單位嚴(yán)重毀損，為一組進(jìn)行性惡

2、化難治的臨床綜合證候群。血液凈化療法和腎移植是治療該病的重要手段，但限于條件尚不能普及，因此非透析療法更具有實(shí)際意義。我國(guó)學(xué)者經(jīng)過(guò)30余年的不懈努力，采用中西醫(yī)結(jié)合非透析療法在CRF的治療和基礎(chǔ)研究上取得了令人矚目的成就。中西醫(yī)結(jié)合非透析療法的核心是緩解癥狀、保護(hù)殘余腎功能、延緩病程發(fā)展、推遲必須透析和腎移植時(shí)間等，大大地提高了患者的生存生活質(zhì)量。本文試就其研究現(xiàn)狀作一概述，并略陳管見(jiàn)。1臨床研究    1.1病因防治引起CRF的原因較多，必須認(rèn)真查找原發(fā)病，進(jìn)行有針對(duì)性的病因治療，防止腎功能的進(jìn)一步惡化。在原發(fā)性腎臟病中，慢性腎炎占居首位，其次為慢性腎

3、盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化等，在繼發(fā)性腎臟病中，糖尿病腎病、狼瘡腎病較為常見(jiàn)。中醫(yī)藥在防治原發(fā)性腎臟病中確能行之有效地控制其演化成CRF，而在繼發(fā)性腎臟病中中西醫(yī)結(jié)合防治也具有重要的臨床意義。    1.2控制可逆因素CRF的病程是漸進(jìn)性發(fā)展的，但在某一階段受到某因素的影響，可出現(xiàn)腎功能的急劇惡化。因而及時(shí)祛除這些可逆性因素，已被公認(rèn)為是防止腎功能急劇惡化的重要措施。促使腎功能急劇惡化的因素主要有(1)：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；水、電解質(zhì)紊亂；各種感染；高血壓、心力衰竭；應(yīng)激狀態(tài)；其它各種不利因素。這些可逆性因素采用西醫(yī)常規(guī)措施，常能取得滿意的療效。中醫(yī)認(rèn)為其

4、可逆性因素主要有(2)：外感風(fēng)熱或風(fēng)寒；痰熱；水濕；濕濁；濕熱；瘀血；風(fēng)動(dòng)；風(fēng)燥。中醫(yī)針對(duì)這些邪實(shí)證，除常用的辨證口服湯劑外，還采用如專方、專藥、內(nèi)服、外洗、灌腸、靜脈給藥等措施(3)，不僅療效較好，而且還有標(biāo)本同治之妙。    1.3飲食加必需氨基酸(EAA)療法近年研究表明，低蛋白飲食可減少腎小球的血液灌流量，使“健存腎單位”的濾過(guò)率減低，延緩腎小球的硬化過(guò)程，從而保護(hù)了殘存的腎功能。為了防止低蛋白飲食帶來(lái)的負(fù)氮平衡及不利因素，目前多主張采用(1)：低蛋白飲食EAA療法；低蛋白飲食酮酸療法。飲食療法歷來(lái)被中醫(yī)所重視，但由于CRF的特殊性，雖有虛證諸象

5、，但其“氣化不足”，易生濁毒。因此，其“虛則補(bǔ)之”而不能呆補(bǔ)、膩補(bǔ)、純補(bǔ)，必須補(bǔ)而有節(jié)，特別是應(yīng)以腎的氣化功能和邪的兼挾情況為參考，辨證進(jìn)補(bǔ)(4)，這樣更能符合CRF之病情。    1.4辨病與辨證治療治療原發(fā)病和糾正可逆因素是治療CRF的關(guān)鍵。CRF非透析治療的基本原理包括(1)：減少尿毒癥毒素和代謝廢物的蓄積，利用腎外途徑增加尿毒癥毒物的排出；避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素；治療CRF原發(fā)病，控制CRF漸進(jìn)性發(fā)展的各種原因；針對(duì)各系統(tǒng)癥狀和并發(fā)癥予以治療。中醫(yī)辨證治療，主要是針對(duì)脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛和陰陽(yáng)兩虛五個(gè)證型辨證選方(2

6、)，但由于CRF往往有以脾腎虧虛為本、濕毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)的特點(diǎn)，其組方多以虛實(shí)并理、補(bǔ)瀉合用、攻補(bǔ)兼施為特點(diǎn)(5)；而中醫(yī)內(nèi)科腎病專業(yè)委員會(huì)，也主張依據(jù)脾腎陽(yáng)氣虛、脾腎氣陰虛、濕熱中阻并濁邪犯腎、脾陽(yáng)虛弱并濁邪內(nèi)蘊(yùn)、脾腎虛弱并水瘀互結(jié)證型特點(diǎn)，扶正祛邪、標(biāo)本兼治。由于CRF是一個(gè)病情不斷變化的過(guò)程，不可能用某一型某一方治療貫徹始終來(lái)處理如此復(fù)雜多變的疾病。病癥結(jié)合，標(biāo)本兼顧，方能靈活地解決正邪、標(biāo)本、病證之間變動(dòng)著的矛盾。病證結(jié)合的治療方法，不僅能有效地緩解臨床癥狀，更有確切延緩CRF進(jìn)展的作用。    1.5胃腸及結(jié)腸透析胃腸透析是利用人體自身生物膜胃腸粘膜

7、清除代謝廢物的原理，但因傳統(tǒng)的方法進(jìn)液量較多而腹瀉劇烈，病人無(wú)法堅(jiān)持。隨之研究的化學(xué)吸附劑，如陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、氧化淀粉及活性炭等雖有一定的療效，但仍有其局限性。針對(duì)傳統(tǒng)的胃腸透析治療中存在的問(wèn)題進(jìn)行改良，首先是中西醫(yī)結(jié)合方法解決了進(jìn)液量過(guò)多和腹瀉頻率的問(wèn)題。如成藥尿毒清及含大黃的復(fù)方湯劑等透析藥，其藥性緩和，并可控制其入液量和排泄次數(shù)，大大提高了臨床療效。結(jié)腸透析療法又是中西醫(yī)結(jié)合療法的一大改進(jìn)，它是在胃腸透析的基礎(chǔ)理論前提下，利用中藥復(fù)方大黃制劑進(jìn)行結(jié)腸透析，又進(jìn)一步推動(dòng)了胃腸透析療法在臨床的廣泛運(yùn)用，大大地彌補(bǔ)了中西醫(yī)各自的不足，使胃腸透析療法得到了空前的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合胃腸及結(jié)腸透析療法

8、，不僅融匯了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論，更發(fā)揮了中醫(yī)中藥全身性調(diào)節(jié)與治療作用，對(duì)于延緩CRF的進(jìn)展具有重要意義。2藥物研究尋求與研制防止CRF進(jìn)展與惡化的有效藥物，是中西醫(yī)結(jié)合研究的熱點(diǎn)之一。臨床研究表明大黃為治療CRF的有效藥物之一，并經(jīng)多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有延緩、阻止CRF病情進(jìn)展的作用。大黃治療CRF的機(jī)理主要為(6)：對(duì)血BUN(尿素氮)的影響；對(duì)系膜細(xì)胞的影響；對(duì)腎代謝的影響；對(duì)血脂的影響；對(duì)血液流變的影響；對(duì)免疫功能的影響；對(duì)過(guò)氧化脂質(zhì)及其它方面的作用。除大黃對(duì)多種CRF動(dòng)物模型具有顯著療效外，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中還論證了黃芪、參類、附片、當(dāng)歸、川芎、地黃、冬蟲(chóng)夏草等藥物防治CRF的機(jī)理(7)，這些

9、藥物均是在中醫(yī)辨證施治的方中篩選出來(lái)的，將這些有效的藥物組方應(yīng)用到臨床中則更進(jìn)一步提高了臨床療效。3方法研究由于中西醫(yī)對(duì)CRF認(rèn)識(shí)上的差異，既談中西醫(yī)結(jié)合，就應(yīng)該是有機(jī)地結(jié)合。如南方醫(yī)院潘氏提出：降尿毒、維護(hù)腎功能、延緩CRF的自身進(jìn)展速度以中藥為主，以西醫(yī)的飲食療法、利尿降壓、維持水電酸堿平衡、祛除可逆因素等手段為輔的方法即為中西醫(yī)結(jié)合。這種觀點(diǎn)在目前具有一定的代表性。蘇州醫(yī)學(xué)院的盧氏則提出：CRF的中西醫(yī)微調(diào)優(yōu)化療法，即建立在功能腎單位理論、超濾過(guò)理論、矯枉失衡理論、小球小管反饋理論以及中醫(yī)陰陽(yáng)平衡理論、少火生氣、壯火食氣理論和CRF病理生理特征基礎(chǔ)上，著重優(yōu)化觀點(diǎn)，取中西醫(yī)藥二者之長(zhǎng)而避

10、其短，緊密與病人(具體)病情結(jié)合起來(lái)。這樣才能真正將中西醫(yī)有機(jī)地結(jié)合。方法研究的目的還在于開(kāi)創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合治療新途徑。如筆者曾撰文探討尿毒癥皮膚透析療法的思路與方法，這種機(jī)理便是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的自身代償、皮膚排泄和中醫(yī)汗法理論融為一體的方法。南京中醫(yī)藥大學(xué)則發(fā)展成為腎衰水浴方，利用中藥與水浴的雙重作用，加速出汗排毒，利用皮膚半透膜的生物特性，達(dá)代償性治療的目的，經(jīng)治后有效率達(dá)88.4，臨床療效顯著。這種中西醫(yī)結(jié)合新思路、新方法的探索，更豐富了臨床治療理論。4問(wèn)題與展望    4.1如何結(jié)合中醫(yī)藥的長(zhǎng)處在于能促進(jìn)氮質(zhì)由腸道排泄，從而有效地阻止廢物蓄積，而西醫(yī)藥擅長(zhǎng)

11、于在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、處理腎功能不全的增惡因子及各種并發(fā)癥方面發(fā)揮作用。目前的中西醫(yī)結(jié)合思路與方法主要有上述特點(diǎn)，并適用于CRF的早、中期治療。正是這種方法有效地促進(jìn)了中西醫(yī)結(jié)合防治CRF的研究進(jìn)展。但我們也不難看到，這種結(jié)合尚處于最簡(jiǎn)單的階段，因中西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，其結(jié)合不僅僅是臨床的相加，更應(yīng)有相適應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合理論來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，目前這種理論體系尚未形成，特別是如何有機(jī)地中西醫(yī)結(jié)合、病癥結(jié)合，仍需進(jìn)一步探索與研究。    4.2診療標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)將CRF按照腎小球?yàn)V過(guò)功能儲(chǔ)備的程度分為三個(gè)階段，即代償期(腎功能儲(chǔ)備減退期)、失代償期(氮質(zhì)血癥

12、期)及衰竭期(尿毒癥終末期)；而中醫(yī)則按照血肌酐水平分為級(jí)，并依據(jù)改善的層次判斷臨床療效。但目前尚缺乏CRF的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)，這種診療標(biāo)準(zhǔn)既能體現(xiàn)病情的不同階段而采取不同的治療，又能適合中醫(yī)辨證論治的需要。雖然全國(guó)及國(guó)際性的中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議已召開(kāi)了幾屆，但尚未引起有關(guān)專家學(xué)者的重視，故希望有關(guān)專業(yè)委員會(huì)能引起重視并推行CRF中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)，以推動(dòng)國(guó)內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合防治CRF的研究進(jìn)展。    4.3基礎(chǔ)研究探討CRF進(jìn)行性惡化的機(jī)制，尋找有效方藥早期預(yù)防、延緩或阻止CRF病情的進(jìn)展，是中西醫(yī)結(jié)合研究的重要課題。近些年來(lái)針對(duì)腎小球硬化的研究主要

13、在轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血管緊張素及飲食蛋白上下功夫，藥物如大黃、冬蟲(chóng)夏草等的研究結(jié)果表明，其對(duì)CRF的多種病理機(jī)制均有不同程度的改善作用。但尚未開(kāi)發(fā)出一種新型的適合于臨床的藥物或劑型，這種基礎(chǔ)研究與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象仍是目前的困擾。這種困擾的關(guān)鍵是開(kāi)發(fā)的新方法或藥物，既要符合中醫(yī)理論，又要符合西醫(yī)觀點(diǎn)，同時(shí)又要有較高療效，而只有中西醫(yī)結(jié)合理論方能解決上述難點(diǎn)。故此，在基礎(chǔ)理論研究方面，如何有機(jī)地融匯中西醫(yī)藥雙重理論，并達(dá)殊途同歸之效，仍是中西醫(yī)結(jié)合研究的難點(diǎn)。    4.4宏微觀研究中醫(yī)認(rèn)識(shí)CRF的思路主要在宏觀上，即從天人相關(guān)的整體觀察認(rèn)識(shí)CRF的發(fā)生發(fā)展過(guò)程；

14、西醫(yī)則從微觀的細(xì)胞、分子等水平認(rèn)識(shí)CRF的病情與發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合工作則是宏微觀研究的交匯點(diǎn)。如何把握住中西醫(yī)二者的協(xié)調(diào)研究與創(chuàng)新，仍是值得進(jìn)一步研究的課題。    4.5結(jié)語(yǔ)CRF非透析療法的原則，一是阻止廢物的蓄積以緩解尿毒癥癥狀，二是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免腎功能不全的增惡因子、合并癥以防其發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅符合上述原則，充分發(fā)揮二者互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，并使診療水平不斷提高，使CRF的中西醫(yī)結(jié)合研究有了不少的突破。但我們也不難看出，CRF的中西醫(yī)結(jié)合研究尚有許多空白，仍需廣大專家學(xué)者不斷研究與探索，以形成CRF的中西醫(yī)結(jié)合防治理論體系。參考文獻(xiàn)1閻祝三.慢性腎功能衰竭的非透析治療.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1998；18(6)：3322劉宏偉.慢性腎衰中醫(yī)辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)腎衰