微波組合天線對(duì)不同大小肝癌熱凝滅活的療效評(píng)估

1、微波組合天線對(duì)不同大小肝癌熱凝滅活的療效評(píng)估    【摘要】 評(píng)估微波（2450MHz）天線多種組合方式經(jīng)皮穿刺熱凝方法，對(duì)原發(fā)性肝癌（HCC）最佳的滅活適合范圍。方法 200例病例，299個(gè)腫瘤按大小分A、B、C、D 4組，每組50例。A組：腫瘤直徑2cm采用單支天線熱凝方法。B組：腫瘤直徑>23cm采用雙天線組合方法。C組：腫瘤直徑>34cm，采用三支天線組合方法。D組：腫瘤直徑>45cm，采用四支天線組合方法。使用冷循環(huán)直接穿刺式微波天線，行經(jīng)皮肝穿刺一次性腫瘤熱凝術(shù)。腫瘤直徑3cm熱凝時(shí)間4±2min，腫瘤直徑>

2、35cm熱凝時(shí)間10±2min，功率為80W。術(shù)后35±5天、2個(gè)月、4個(gè)月和6個(gè)月分別行MRI或CT增強(qiáng)掃描檢查，隨訪近、遠(yuǎn)期腫瘤滅活效果。結(jié)果 術(shù)后35±5天、2個(gè)月、4個(gè)月和6個(gè)月4次隨訪復(fù)查。A組4次復(fù)查未見原位復(fù)發(fā)，熱凝滅活率為100%；B組35±5天、2個(gè)月未見復(fù)發(fā)，4個(gè)月出現(xiàn)2例原位復(fù)發(fā)，6個(gè)月未見新增病例，熱凝滅活率為96%（48/50例）；C組首次復(fù)查1例復(fù)發(fā)，2個(gè)月后新增1例，4個(gè)月后再增2例，6個(gè)月未見新增病例，共4例出現(xiàn)原位殘?jiān)顝?fù)發(fā)，熱凝滅活率為92%（46/50例）；D組依次為首次復(fù)查3例復(fù)發(fā)，2個(gè)月后新增6例，4個(gè)月后再增1例

3、，6個(gè)月再增1病例，全組共11例出現(xiàn)原位殘?jiān)顝?fù)發(fā)，熱凝滅活率為78%（39/50例）。結(jié)論 微波（2450MHz）經(jīng)皮穿刺熱凝方法對(duì)瘤徑2cm腫瘤近、遠(yuǎn)期可達(dá)到100%滅活，療效肯定。>23cm腫瘤6個(gè)月滅活率可達(dá)96%（48/50例），>34cm腫瘤6個(gè)月滅活率可達(dá)92%（46/50例），效果滿意。>45cm腫瘤6個(gè)月滅活率78%（39/50例），原位一次完全滅活有一定困難，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。 【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤 治療 微波熱凝 滅活 療效評(píng)估    【Abstract】 Objective To evaluate various co

4、mbinations of microwave （2450MHz） antenna in heat cure by percutaneous puncture and its optimal scope for primary hepatocellular carcinoma （HCC）.Methods 200 cases （299 tumors） of HCC were equally divided by size-A, B, C and D into 4 groups. Group A: tumor diameter2cm and single-antenna coagulation m

5、ethod. Group B: 2 4cm.    【Key words】 Liver tumor/therapy; Microwave coagulation/inactivation; Efficacy assessment    微波作為熱凝固腫瘤的方法早已被人們所認(rèn)識(shí)1，2，它與射頻、冷凍一同作為經(jīng)皮肝穿刺消融肝癌的方法已開展多年35。隨著近幾年穿刺微波天線（輻射器）可靠性的穩(wěn)定，臨床逐漸使用廣泛，對(duì)其有效熱凝肝癌瘤體大小范圍，多有不同的報(bào)道69，本文旨在通過使用不同穿刺天線的組合，進(jìn)一步了解其作用腫塊的有

6、效范圍，為在選擇微波熱凝不同大小的肝癌時(shí)，提供一參考性數(shù)據(jù)。為此，筆者從2004年10月2007年10月期間，采用微波天線組合PMCT方式，治療了200例HCC病人，現(xiàn)回顧性評(píng)估其療效，并對(duì)其方法、結(jié)果報(bào)告如下。1 資料與方法    1.1 一般資料 200例病例中，男178例，女22例；年齡2176歲，平均56.32歲。腫瘤直徑大小范圍0.55cm，平均3.3cm，病灶總數(shù)為299個(gè)，按腫瘤大小分為4組，每組50例（見表1）。入組病例排除伴有門脈主干、下腔靜脈癌栓，肝外及遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移灶，排除腫塊直徑>5cm和行姑息性PMCT治療病例，收集的病例肝功能

7、均在Child C級(jí)以下，并評(píng)估患者能存活6個(gè)月以上者。病例中伴有一種或多種其他方法治療史占92%（184/200例），其中，有手術(shù)切除史的占76%（152/200例），有經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞（TACE）病史的占89%（178/200例），TACE 瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEIT）的占7%（14/200例），放療后的占1%（2/200例）。全部病例原發(fā)性肝癌（HCC）診斷明確。表1 200例HCC患者腫瘤大小與數(shù)目情況    1.2 微波設(shè)備 使用南京慶海微波電子研究所生產(chǎn)的MTC-3C微波消融治療儀，工作頻率2450MHz，輸出功率10100W連續(xù)可調(diào)，具

8、有四組同時(shí)輸出功能，最大輸出功率400W。輻射天線采用內(nèi)循環(huán)冷卻式，穿刺部分長(zhǎng)15cm、直徑0.19cm，輻射部分長(zhǎng)1.5cm，為單泄漏孔式，可直接穿刺使用，傳輸功率80W，最大可承受功率100W。    1.3 方法 術(shù)區(qū)麻醉后，在B超引導(dǎo)下定位穿刺，根據(jù)腫瘤大小不同，選擇不同天線組合方式，對(duì)于A組：直徑2cm腫瘤，采取單支天線插入，天線至腫瘤中心，尖端至腫瘤底部，微波輸出功率為80W，持續(xù)時(shí)間3±1min后結(jié)束；B組：直徑>23cm腫瘤，采用雙天線組合同時(shí)熱凝法，兩天線間距1.5cm，平行插入，天線尖端至腫瘤底部，微波輸出功率為80W

9、×2，持續(xù)時(shí)間約為5±1min；C組：直徑>34cm腫瘤，采用三支天線組合熱凝法，三天線各間距1.52cm，呈等邊三角形插入，天線尖端至病灶底部，微波輸出功率為80W×3，持續(xù)時(shí)間約為6±1min后，三支天線均向后拔出1cm，再加熱凝3min后結(jié)束；D組：直徑>45cm腫瘤，采用四組合天線，天線各間距2cm，呈等邊四角形插入，此時(shí)因治療病灶大，多需采用跨肋間方式，即本肋間插入二支，和其相鄰上或下肋間對(duì)應(yīng)位置插入另二支，使四支天線能均勻布陣在腫瘤中，天線尖端至病灶底部，微波輸出功率為80W×4，熱凝持續(xù)時(shí)間約為8±2min后

10、，四支天線均向后拔出1.5cm，再加熱凝4min后結(jié)束。對(duì)多個(gè)腫瘤的患者，在首選腫瘤治療結(jié)束后，拔出天線，再重復(fù)上述過程對(duì)第二個(gè)、第三個(gè)腫瘤的治療。其治療順序，應(yīng)遵循治療第一個(gè)腫瘤時(shí)，熱凝所產(chǎn)生的強(qiáng)回聲光團(tuán)B超下盡量不影響接下第二、第三個(gè)腫瘤的觀察定位為原則。一般采取先從腎臟平面的右后葉逐向膈肌平面的右前葉移動(dòng)順序，同時(shí)注意觀察熱凝高溫所產(chǎn)生的強(qiáng)回聲光團(tuán)應(yīng)完全將熱凝腫瘤覆蓋。    1.4 隨訪 病人術(shù)后35±5天開始接受首次隨訪，2個(gè)月第二次、4個(gè)月第三次、6個(gè)月第四次，了解各組熱凝滅活情況。    1

11、.5 腫瘤滅活判定方法 采用影像MRI增強(qiáng)和CT增強(qiáng)掃描。MRI標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤術(shù)區(qū)平掃T1W1呈高信號(hào)，T2W1呈低信號(hào)或等信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈、靜脈期均無強(qiáng)化。CT標(biāo)準(zhǔn)為：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈、靜脈期均無強(qiáng)化。另輔以AFP血清學(xué)檢查。2 結(jié)果    2.1 治療結(jié)果 術(shù)后35±5天、2個(gè)月、4個(gè)月和6個(gè)月4次隨訪，A組腫瘤未見1例原位復(fù)發(fā)，全部熱凝滅活，滅活率為100%；B組35±5天、2個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)灶，4個(gè)月出現(xiàn)2例腫瘤原位未完全滅活，瘤周邊局部有活動(dòng)灶（MRI表現(xiàn)為：病灶邊緣局部T1W1呈低信號(hào)，T2W1呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期局部強(qiáng)化

12、），6個(gè)月再次復(fù)查，未見新增病例，6個(gè)月滅活率為96%（48/50例），全組2例原位殘?jiān)顝?fù)發(fā)；C組首次復(fù)查1例復(fù)發(fā)，2個(gè)月后新增1例，4個(gè)月后再增2例，6個(gè)月再查未見新增病例，全組共4例出現(xiàn)原位殘?jiān)顝?fù)發(fā)，熱凝滅活率為92%（46/50例）；D組依次為首次復(fù)查3例復(fù)發(fā)，2個(gè)月后新增6例，4個(gè)月后再增1例，6個(gè)月再增1病例，全組共11例出現(xiàn)原位殘?jiān)顝?fù)發(fā)，熱凝滅活率為78%（39/50例）。    2.2 AFP指標(biāo) 術(shù)前AFP陽性病人171例占85.5%（171/200），術(shù)后6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰107例占53.5%（107/200），下降32例占16%（32/20

13、0），下降至正常后又漸轉(zhuǎn)陽的24例占12%（24/200），未變化5例，占2.5%（5/200），不降反升3例，占1.5%（3/200）。    2.3 隨訪結(jié)果 在6個(gè)月隨訪期間29例病人，肝內(nèi)又出現(xiàn)新病灶（37個(gè)病灶），占隨訪人數(shù)14.5%（29/200）。    2.4 新生病灶處理 29例新生灶病人（瘤徑0.52cm）中的21例（27個(gè)病灶），再次接受PMCT治療，在緊接著6個(gè)月隨訪中全部滅活，2例（2個(gè)病灶）因部位B超定位不清接受了TAE治療，6例（8個(gè)病灶）緊貼第一、二肝門，接受了PEIT治療。

14、0;   2.5 復(fù)發(fā)殘?jiān)钐幚?17例（23個(gè)病灶）中的9例（13個(gè)病灶）經(jīng)PMCT再次治療，6個(gè)月隨訪中全部滅活（11個(gè)病灶經(jīng)第二次PMCT滅活，2個(gè)病灶經(jīng)第三次PMCT滅活）。5例（7個(gè)病灶）接受了TAE治療。3例（3個(gè)病灶）接受了TAE PEIT治療。3 討論    微波作為經(jīng)皮穿刺快速、高效熱凝小肝癌的方法，其有效性和實(shí)用性是一不爭(zhēng)的事實(shí)。但由于多種因素，如微波穿刺天線其技術(shù)的不統(tǒng)一（目前國(guó)內(nèi)、外未有使用統(tǒng)一規(guī)格的穿刺天線），在熱凝方法上又各自不同（當(dāng)熱凝同一腫塊時(shí)所采取的單支天線與多支天線組合使用，功率、作用時(shí)間的

15、不同），其結(jié)果自然不同，造成在多篇文章中的報(bào)道其各項(xiàng)指標(biāo)相互之間可比性不強(qiáng)610。本文設(shè)計(jì)該套方案主要考慮微波本身因素和影響熱量的血流因素。（1）微波因素，2450MHz微波的輻射波長(zhǎng)過短（12.25cm），理論上微波穿透深度可達(dá)3cm（1/4波長(zhǎng)）11，但在作用于富含血液多的肝臟組織時(shí)，組織對(duì)微波的吸收很強(qiáng)，幾乎絕大部分微波能量都被吸收凈盡，造成微波穿透組織深度快速衰減，其有效輻射的距離往往小于理論上的3cm，使之在此之外的溫度不易達(dá)到腫瘤滅活所需溫度，輻射距離有限。（2）血流因素，腫瘤自身血供豐富，大腫瘤周圍多有大血管伴行，血流散熱因素存在。微波在肝腫瘤組織內(nèi)輻射時(shí)，在最初的時(shí)間內(nèi)的溫度呈

16、線性快速上升，幾分鐘后由于組織受到熱刺激，自身調(diào)節(jié)作用使瘤周血管擴(kuò)張，血流加速，血流帶走了瘤周大量的熱和運(yùn)進(jìn)了他處的低溫血液，結(jié)果使這時(shí)的瘤周溫度反而略降11。因此，瘤周如有大血管時(shí)（近第一、二肝門），作用時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)并不能使溫度繼續(xù)上升，原因在于輻射熱與血流帶走的熱達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，如盲目長(zhǎng)時(shí)間加大熱凝微波功率，可造成流經(jīng)腫瘤邊血管內(nèi)紅細(xì)胞大量壞死，出現(xiàn)血紅蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致堵塞腎小球?yàn)V過膜，造成術(shù)后無尿急性腎衰的發(fā)生，而熱凝直徑并不會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)、功率加大而明顯擴(kuò)大。所以在設(shè)計(jì)治療方案上考慮一點(diǎn)的熱凝有效直徑不會(huì)超過3cm。為達(dá)到治療區(qū)腫塊能有效的壞死，筆者采用了對(duì)不同直徑腫瘤，使用不同組

17、合天線布陣的方法，以達(dá)到整個(gè)瘤體在熱凝過程中均能被熱所覆蓋的目的，時(shí)間上采用最長(zhǎng)一點(diǎn)不超過10min的作法。通過對(duì)200例299個(gè)不同大小腫瘤的治療觀察，筆者認(rèn)為2450MHz微波對(duì)4cm腫瘤，采用天線瘤內(nèi)組合一次熱凝滅活效果可靠，在觀察的150例中只有6例在隨訪期間出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4%（6/150）。而對(duì)于>4cm以上的腫瘤，瘤體積增大，由于其波長(zhǎng)穿透的限制，盡管采用四組合天線瘤內(nèi)多點(diǎn)和長(zhǎng)時(shí)間的熱凝，但仍然易出現(xiàn)點(diǎn)與點(diǎn)之間的死角，熱凝整個(gè)瘤體覆蓋不全，在直徑越大的腫瘤上越顯明顯，以至于D組腫瘤術(shù)后6個(gè)月隨訪內(nèi)仍有22%（11/50）較高的腫瘤熱凝不徹底，出現(xiàn)原位殘?jiān)顝?fù)發(fā)。當(dāng)然影響腫瘤完全滅活再復(fù)發(fā)還有其他的多種因素，如大腫瘤周圍影像不可見小“子灶”因素，瘤周并存大血管、膽管因素，肝硬化嚴(yán)重儲(chǔ)備功能差因素，個(gè)體差異因素等。這些都易造成人為的按影像邊界定界熱凝不全遠(yuǎn)處子灶復(fù)發(fā)，術(shù)者?？謧捌渌笱?、膽管造成并發(fā)癥而減少靠近這些部位天線的熱凝時(shí)間，肝硬化嚴(yán)重考慮腫瘤周邊熱凝范圍增大，肝損功體積過大，肝功術(shù)后恢復(fù)困難而減少熱凝時(shí)間等因素最終將影響治療效果等。    因此，當(dāng)腫瘤過大時(shí)，術(shù)中