微波組合天線對不同大小肝癌熱凝滅活的療效評估

1、微波組合天線對不同大小肝癌熱凝滅活的療效評估    【摘要】 評估微波（2450MHz）天線多種組合方式經(jīng)皮穿刺熱凝方法，對原發(fā)性肝癌（HCC）最佳的滅活適合范圍。方法 200例病例，299個腫瘤按大小分A、B、C、D 4組，每組50例。A組：腫瘤直徑2cm采用單支天線熱凝方法。B組：腫瘤直徑>23cm采用雙天線組合方法。C組：腫瘤直徑>34cm，采用三支天線組合方法。D組：腫瘤直徑>45cm，采用四支天線組合方法。使用冷循環(huán)直接穿刺式微波天線，行經(jīng)皮肝穿刺一次性腫瘤熱凝術。腫瘤直徑3cm熱凝時間4±2min，腫瘤直徑>

2、35cm熱凝時間10±2min，功率為80W。術后35±5天、2個月、4個月和6個月分別行MRI或CT增強掃描檢查，隨訪近、遠期腫瘤滅活效果。結果 術后35±5天、2個月、4個月和6個月4次隨訪復查。A組4次復查未見原位復發(fā)，熱凝滅活率為100%；B組35±5天、2個月未見復發(fā)，4個月出現(xiàn)2例原位復發(fā)，6個月未見新增病例，熱凝滅活率為96%（48/50例）；C組首次復查1例復發(fā)，2個月后新增1例，4個月后再增2例，6個月未見新增病例，共4例出現(xiàn)原位殘灶復發(fā)，熱凝滅活率為92%（46/50例）；D組依次為首次復查3例復發(fā)，2個月后新增6例，4個月后再增1例

3、，6個月再增1病例，全組共11例出現(xiàn)原位殘灶復發(fā)，熱凝滅活率為78%（39/50例）。結論 微波（2450MHz）經(jīng)皮穿刺熱凝方法對瘤徑2cm腫瘤近、遠期可達到100%滅活，療效肯定。>23cm腫瘤6個月滅活率可達96%（48/50例），>34cm腫瘤6個月滅活率可達92%（46/50例），效果滿意。>45cm腫瘤6個月滅活率78%（39/50例），原位一次完全滅活有一定困難，術后復發(fā)率較高。 【關鍵詞】 肝腫瘤 治療 微波熱凝 滅活 療效評估    【Abstract】 Objective To evaluate various co

4、mbinations of microwave （2450MHz） antenna in heat cure by percutaneous puncture and its optimal scope for primary hepatocellular carcinoma （HCC）.Methods 200 cases （299 tumors） of HCC were equally divided by size-A, B, C and D into 4 groups. Group A: tumor diameter2cm and single-antenna coagulation m

5、ethod. Group B: 2 4cm.    【Key words】 Liver tumor/therapy; Microwave coagulation/inactivation; Efficacy assessment    微波作為熱凝固腫瘤的方法早已被人們所認識1，2，它與射頻、冷凍一同作為經(jīng)皮肝穿刺消融肝癌的方法已開展多年35。隨著近幾年穿刺微波天線（輻射器）可靠性的穩(wěn)定，臨床逐漸使用廣泛，對其有效熱凝肝癌瘤體大小范圍，多有不同的報道69，本文旨在通過使用不同穿刺天線的組合，進一步了解其作用腫塊的有

6、效范圍，為在選擇微波熱凝不同大小的肝癌時，提供一參考性數(shù)據(jù)。為此，筆者從2004年10月2007年10月期間，采用微波天線組合PMCT方式，治療了200例HCC病人，現(xiàn)回顧性評估其療效，并對其方法、結果報告如下。1 資料與方法    1.1 一般資料 200例病例中，男178例，女22例；年齡2176歲，平均56.32歲。腫瘤直徑大小范圍0.55cm，平均3.3cm，病灶總數(shù)為299個，按腫瘤大小分為4組，每組50例（見表1）。入組病例排除伴有門脈主干、下腔靜脈癌栓，肝外及遠外轉移灶，排除腫塊直徑>5cm和行姑息性PMCT治療病例，收集的病例肝功能

7、均在Child C級以下，并評估患者能存活6個月以上者。病例中伴有一種或多種其他方法治療史占92%（184/200例），其中，有手術切除史的占76%（152/200例），有經(jīng)肝動脈插管化療栓塞（TACE）病史的占89%（178/200例），TACE 瘤內無水乙醇注射（PEIT）的占7%（14/200例），放療后的占1%（2/200例）。全部病例原發(fā)性肝癌（HCC）診斷明確。表1 200例HCC患者腫瘤大小與數(shù)目情況    1.2 微波設備 使用南京慶海微波電子研究所生產(chǎn)的MTC-3C微波消融治療儀，工作頻率2450MHz，輸出功率10100W連續(xù)可調，具

8、有四組同時輸出功能，最大輸出功率400W。輻射天線采用內循環(huán)冷卻式，穿刺部分長15cm、直徑0.19cm，輻射部分長1.5cm，為單泄漏孔式，可直接穿刺使用，傳輸功率80W，最大可承受功率100W。    1.3 方法 術區(qū)麻醉后，在B超引導下定位穿刺，根據(jù)腫瘤大小不同，選擇不同天線組合方式，對于A組：直徑2cm腫瘤，采取單支天線插入，天線至腫瘤中心，尖端至腫瘤底部，微波輸出功率為80W，持續(xù)時間3±1min后結束；B組：直徑>23cm腫瘤，采用雙天線組合同時熱凝法，兩天線間距1.5cm，平行插入，天線尖端至腫瘤底部，微波輸出功率為80W

9、×2，持續(xù)時間約為5±1min；C組：直徑>34cm腫瘤，采用三支天線組合熱凝法，三天線各間距1.52cm，呈等邊三角形插入，天線尖端至病灶底部，微波輸出功率為80W×3，持續(xù)時間約為6±1min后，三支天線均向后拔出1cm，再加熱凝3min后結束；D組：直徑>45cm腫瘤，采用四組合天線，天線各間距2cm，呈等邊四角形插入，此時因治療病灶大，多需采用跨肋間方式，即本肋間插入二支，和其相鄰上或下肋間對應位置插入另二支，使四支天線能均勻布陣在腫瘤中，天線尖端至病灶底部，微波輸出功率為80W×4，熱凝持續(xù)時間約為8±2min后

10、，四支天線均向后拔出1.5cm，再加熱凝4min后結束。對多個腫瘤的患者，在首選腫瘤治療結束后，拔出天線，再重復上述過程對第二個、第三個腫瘤的治療。其治療順序，應遵循治療第一個腫瘤時，熱凝所產(chǎn)生的強回聲光團B超下盡量不影響接下第二、第三個腫瘤的觀察定位為原則。一般采取先從腎臟平面的右后葉逐向膈肌平面的右前葉移動順序，同時注意觀察熱凝高溫所產(chǎn)生的強回聲光團應完全將熱凝腫瘤覆蓋。    1.4 隨訪 病人術后35±5天開始接受首次隨訪，2個月第二次、4個月第三次、6個月第四次，了解各組熱凝滅活情況。    1

11、.5 腫瘤滅活判定方法 采用影像MRI增強和CT增強掃描。MRI標準為：腫瘤術區(qū)平掃T1W1呈高信號，T2W1呈低信號或等信號，增強掃描動脈、靜脈期均無強化。CT標準為：增強掃描動脈、靜脈期均無強化。另輔以AFP血清學檢查。2 結果    2.1 治療結果 術后35±5天、2個月、4個月和6個月4次隨訪，A組腫瘤未見1例原位復發(fā)，全部熱凝滅活，滅活率為100%；B組35±5天、2個月復查未見復發(fā)灶，4個月出現(xiàn)2例腫瘤原位未完全滅活，瘤周邊局部有活動灶（MRI表現(xiàn)為：病灶邊緣局部T1W1呈低信號，T2W1呈高信號，增強掃描動脈期局部強化

12、），6個月再次復查，未見新增病例，6個月滅活率為96%（48/50例），全組2例原位殘灶復發(fā)；C組首次復查1例復發(fā)，2個月后新增1例，4個月后再增2例，6個月再查未見新增病例，全組共4例出現(xiàn)原位殘灶復發(fā)，熱凝滅活率為92%（46/50例）；D組依次為首次復查3例復發(fā)，2個月后新增6例，4個月后再增1例，6個月再增1病例，全組共11例出現(xiàn)原位殘灶復發(fā)，熱凝滅活率為78%（39/50例）。    2.2 AFP指標 術前AFP陽性病人171例占85.5%（171/200），術后6個月內轉陰107例占53.5%（107/200），下降32例占16%（32/20

13、0），下降至正常后又漸轉陽的24例占12%（24/200），未變化5例，占2.5%（5/200），不降反升3例，占1.5%（3/200）。    2.3 隨訪結果 在6個月隨訪期間29例病人，肝內又出現(xiàn)新病灶（37個病灶），占隨訪人數(shù)14.5%（29/200）。    2.4 新生病灶處理 29例新生灶病人（瘤徑0.52cm）中的21例（27個病灶），再次接受PMCT治療，在緊接著6個月隨訪中全部滅活，2例（2個病灶）因部位B超定位不清接受了TAE治療，6例（8個病灶）緊貼第一、二肝門，接受了PEIT治療。

14、0;   2.5 復發(fā)殘灶處理 17例（23個病灶）中的9例（13個病灶）經(jīng)PMCT再次治療，6個月隨訪中全部滅活（11個病灶經(jīng)第二次PMCT滅活，2個病灶經(jīng)第三次PMCT滅活）。5例（7個病灶）接受了TAE治療。3例（3個病灶）接受了TAE PEIT治療。3 討論    微波作為經(jīng)皮穿刺快速、高效熱凝小肝癌的方法，其有效性和實用性是一不爭的事實。但由于多種因素，如微波穿刺天線其技術的不統(tǒng)一（目前國內、外未有使用統(tǒng)一規(guī)格的穿刺天線），在熱凝方法上又各自不同（當熱凝同一腫塊時所采取的單支天線與多支天線組合使用，功率、作用時間的

15、不同），其結果自然不同，造成在多篇文章中的報道其各項指標相互之間可比性不強610。本文設計該套方案主要考慮微波本身因素和影響熱量的血流因素。（1）微波因素，2450MHz微波的輻射波長過短（12.25cm），理論上微波穿透深度可達3cm（1/4波長）11，但在作用于富含血液多的肝臟組織時，組織對微波的吸收很強，幾乎絕大部分微波能量都被吸收凈盡，造成微波穿透組織深度快速衰減，其有效輻射的距離往往小于理論上的3cm，使之在此之外的溫度不易達到腫瘤滅活所需溫度，輻射距離有限。（2）血流因素，腫瘤自身血供豐富，大腫瘤周圍多有大血管伴行，血流散熱因素存在。微波在肝腫瘤組織內輻射時，在最初的時間內的溫度呈

16、線性快速上升，幾分鐘后由于組織受到熱刺激，自身調節(jié)作用使瘤周血管擴張，血流加速，血流帶走了瘤周大量的熱和運進了他處的低溫血液，結果使這時的瘤周溫度反而略降11。因此，瘤周如有大血管時（近第一、二肝門），作用時間進一步延長并不能使溫度繼續(xù)上升，原因在于輻射熱與血流帶走的熱達到動態(tài)平衡，如盲目長時間加大熱凝微波功率，可造成流經(jīng)腫瘤邊血管內紅細胞大量壞死，出現(xiàn)血紅蛋白尿，嚴重時導致堵塞腎小球濾過膜，造成術后無尿急性腎衰的發(fā)生，而熱凝直徑并不會隨著時間的延長、功率加大而明顯擴大。所以在設計治療方案上考慮一點的熱凝有效直徑不會超過3cm。為達到治療區(qū)腫塊能有效的壞死，筆者采用了對不同直徑腫瘤，使用不同組

17、合天線布陣的方法，以達到整個瘤體在熱凝過程中均能被熱所覆蓋的目的，時間上采用最長一點不超過10min的作法。通過對200例299個不同大小腫瘤的治療觀察，筆者認為2450MHz微波對4cm腫瘤，采用天線瘤內組合一次熱凝滅活效果可靠，在觀察的150例中只有6例在隨訪期間出現(xiàn)原位復發(fā)，復發(fā)率4%（6/150）。而對于>4cm以上的腫瘤，瘤體積增大，由于其波長穿透的限制，盡管采用四組合天線瘤內多點和長時間的熱凝，但仍然易出現(xiàn)點與點之間的死角，熱凝整個瘤體覆蓋不全，在直徑越大的腫瘤上越顯明顯，以至于D組腫瘤術后6個月隨訪內仍有22%（11/50）較高的腫瘤熱凝不徹底，出現(xiàn)原位殘灶復發(fā)。當然影響腫瘤完全滅活再復發(fā)還有其他的多種因素，如大腫瘤周圍影像不可見小“子灶”因素，瘤周并存大血管、膽管因素，肝硬化嚴重儲備功能差因素，個體差異因素等。這些都易造成人為的按影像邊界定界熱凝不全遠處子灶復發(fā)，術者?？謧捌渌笱堋⒛懝茉斐刹l(fā)癥而減少靠近這些部位天線的熱凝時間，肝硬化嚴重考慮腫瘤周邊熱凝范圍增大，肝損功體積過大，肝功術后恢復困難而減少熱凝時間等因素最終將影響治療效果等。    因此，當腫瘤過大時，術中