骨科病歷書寫注意事項_百度文庫

1、書寫工號 7208每天下午要將工人送到護士臺的本組患者影像學報告及時放入病歷中。辦理出院首頁時把所有能選擇的都要填寫不要留空項1大病歷注意事項:注意書寫時間, 如果不是當天寫大病歷, 注意修改時間! 診斷不要忘記基礎(chǔ)疾病, 如高血壓、 糖尿病等。寫完后及時把 72小時談話、藥物連續(xù)性協(xié)調(diào)表、 VTE 。2體格檢查:注意骨折等患者體位(不能寫主動體位,如可寫被動體位及步態(tài)(不能寫步態(tài)正常;如可 寫推車推入及面容(一般不能寫正常面容,可寫痛苦面容及骨折等患者不能寫(四肢活 動度正常,四肢正常,脊柱正常,無畸形。壓痛叩擊痛無 ,可寫脊柱和四肢檢查見?？?。 3?？企w格檢查:請把入院生命體征寫上。骨科查

2、體按視觸動量順序?qū)憽?一般脊柱寫:脊柱曲度、 壓痛、 下肢感覺、 運動、 血運、 肌力、 肌張力,反射、病理征等;可摸到腫塊寫明腫塊的位置、數(shù)量、大小、質(zhì)地、活動度、邊界 等; 關(guān)節(jié)一般寫步態(tài)、 壓痛、 畸形、 活動度等; 創(chuàng)傷一般寫局部腫脹畸形、 活動障礙、 壓痛、 骨擦音,謹記必須寫明骨折遠端肢體血運、感覺及運動情況! 肌力幾級,能具體到肌肉最好 (上肢:三角肌、肱二三頭肌、拇外展肌,下肢:髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、拇背伸肌 , 不行就只寫明屈肌或伸肌肌力。感覺障礙寫明具體位置,如上臂內(nèi)側(cè) /前臂外側(cè)。實在不會 寫,看病區(qū)其他類似診斷的患者模板。神清,精神可,皮膚鞏膜未見黃染,全身淺表淋巴

3、結(jié)未及明顯腫大,心律齊,未聞及病理性 雜音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,腹平軟,全腹未及壓痛反跳痛,肝脾肋下未及, 移動性濁音陰性。腰椎(具體情況靈活改動 脊柱曲度正常,未及明顯壓痛,腰椎活動受限(前屈 90°,后 伸 10°,側(cè)彎不能 ,左下肢肌力正常,右下肢股四頭肌肌力 4級,脛前肌肌力 2級;拇背 伸肌肌力 2級, 右小腿外側(cè)感覺過敏, 右足外側(cè)感覺減退, 足背動脈搏動可及, 余肢體感覺、 運動、血運正常。雙側(cè) 4字征陰性,雙側(cè)膝反射及踝反射未引出,巴氏征陰性,余神經(jīng)系統(tǒng) 檢查未見陽性表現(xiàn)。頸椎頸椎生理前突存在,棘突未及明顯壓痛,左上肢脹痛,前臂內(nèi)側(cè)麻木、感覺減退

4、,三角肌肌 力 IV-級, 肱二及三頭肌肌力 IV-級、 拇外展肌肌力 V 級, 肱二頭肌反射正常, 左側(cè) Hoffman 征可疑陽性,壓頸試驗陰性,左側(cè)牽拉試驗陰性,左下肢肌力 IV-級,余肢體運動、血運及 感覺檢查未見明顯異常,雙側(cè)巴氏征陰性,余神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。膝關(guān)節(jié)左下肢稍屈曲畸形,活動受限,左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹,內(nèi)側(cè)明顯壓痛,右側(cè)膝關(guān)節(jié)無殊,麥氏試 驗?,研磨試驗?, Thessaly 試驗? , 抽屜試驗?,浮髕實驗?,余神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未 引出。髖關(guān)節(jié)患者左下肢呈短縮外旋畸形,步態(tài)穩(wěn),下蹲不能,左側(cè)髖部未及明顯壓痛,左側(cè)“ 4”字試 驗陽性,右側(cè)“ 4”字試驗可疑陽性,雙側(cè)髖

5、關(guān)節(jié)前后活動及內(nèi)旋、外展均受限,左側(cè)為著, 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲正常,膝腱反射、跟腱反射正常,雙側(cè)直腿抬高試驗(- ,神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰 性。4診療計劃參考寫法:1. 入院后前 3天完善術(shù)前檢查,進一步了解病情及評估心肺功能:如三大常規(guī),凝血生化,術(shù)前四項,腫瘤標志物等血化驗,以及胸片、心電圖等。 2. 根據(jù)檢查結(jié)果評估病情,制定個 性化治療方案, 如有手術(shù)指征且無禁忌癥預(yù)計入院 1周內(nèi)可安排手術(shù)。 3. 如保守治療則制定 對應(yīng)治療方案后可擇期出院; 如手術(shù)治療術(shù)后如無出血、 感染等并發(fā)癥, 生命體征平穩(wěn)可擇 期出院, 預(yù)計住院時間約 2周。 4. 如在整個診療過程中出現(xiàn)計劃外病情變化及治療計劃變更,

6、責任醫(yī)療組需及時有效處理并及時告知患者家屬。 5. 出院時為患者制定復(fù)查計劃, 及告知術(shù) 后恢復(fù)的注意事項。 6. 住院期間大致費用:2-6萬5預(yù)期治療結(jié)果 (醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預(yù)后 參考寫法:預(yù)期治療結(jié)果 (醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預(yù)后 :檢查完善,排除手術(shù)禁忌后討論決定手術(shù)方案。 住院期間可能出現(xiàn), 院內(nèi)感染、 術(shù)中術(shù)后嚴重并發(fā)癥、 發(fā)現(xiàn)其他疾病需更改治療方案甚至無 法手術(shù)以及其他不可預(yù)知的情況等。6患者本人及家屬應(yīng)注意的事項參考寫法:患者本人及家屬應(yīng)注意的事項:1明確自身權(quán) 利與義務(wù), 及時和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員溝通, 共同完成診療計劃; 2. 積極配合醫(yī)務(wù)工作者的工 作,如實提供患者病史等相關(guān)病情治

7、療; 3. 如有不適,及時通知相關(guān)人員。7常見病的鑒別診斷肩關(guān)節(jié):1、頸椎病:患者也可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛,短期內(nèi)癥狀加重,疼痛可向患肢放射,且 多伴有患者感覺活動異常,根據(jù) MR 檢查結(jié)果,患者疼痛首先考慮肩袖損傷,但不排除頸椎 病可能,需待關(guān)節(jié)鏡探查明確。 2、肩周炎:該病對一般該病病史較長,癥狀逐漸出現(xiàn),且 肩背部肌肉疼痛酸脹明顯,依據(jù)目前 MR 檢查結(jié)果,暫不考慮。 3、肩關(guān)節(jié)脫位:患者有外傷 病史, MR 檢查結(jié)果未見肩關(guān)節(jié)異常,目前不考慮。脊柱占位:1. 椎體血管瘤:多數(shù)患者無明顯不適, 多發(fā)生于胸椎下段及腰椎上段, 較典型的 病灶可表現(xiàn)為柵欄狀或網(wǎng)眼狀改變, MRI 上可表現(xiàn)為 T1低

8、信號, T2高信號,確診需病理。 2. 轉(zhuǎn)移性腫瘤:有原發(fā)性腫瘤病灶,早期癥狀表現(xiàn)為疼痛,可發(fā)展至運動感覺障礙,骨 ECT 可早期發(fā)現(xiàn)代謝活躍病灶,影像學上表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則, T1為低信號, T2稍高信號。確診 需病理; 3. 椎體結(jié)核:影像學上表現(xiàn)椎體邊緣的骨質(zhì)破壞,常累及相鄰椎體上下緣,伴椎間 盤變窄,確診需病理。膝關(guān)節(jié)損傷:1膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷:患者多有外傷史,側(cè)方應(yīng)力試驗陽性, MRI 可鑒別, 必要時關(guān)節(jié)鏡可確診。 2膝關(guān)節(jié)半月板損傷:患者多有外傷史,麥氏征碾磨試驗陽性, MRI 可鑒別,必要時關(guān)節(jié)鏡可確診。 3膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷:患者多有膝關(guān)節(jié)扭傷史,抽屜試驗 陽性, MRI 可鑒

9、別,必要時關(guān)節(jié)鏡確診。 4類風濕性關(guān)節(jié)炎:多見于小關(guān)節(jié),早期紅腫熱痛 及功能障礙,后期關(guān)節(jié)僵硬畸形,類風濕因子陽性。頸椎病:1. 腫瘤累及脊髓:患者為中年男性,此次以雙側(cè)肢體無力麻木發(fā)病,查閱頸椎 MR 提示脊髓受壓明顯, 完善相關(guān)檢查以助診。 2. 急性脊髓炎:中年男性, 起病前多有上呼吸道 感染或胃腸道感染的病史, 起病較急, 表現(xiàn)為病變水平以下肢體癱瘓、 感覺障礙、 尿便障礙, 呈脊髓完全橫貫性損害。 患者此次以進行性肢體麻木無力發(fā)病, 查閱脊髓 MRI 可見受累脊髓 有壓迫,完善相關(guān)檢查以助診。 3. 壓迫性脊髓病:脊髓部分壓迫期可表現(xiàn)為脊髓半切損害, 病變進展,最后出現(xiàn)橫貫性損害,

10、CT 或 MRI 可顯示脊髓受壓,考慮該病。骨腫瘤:1. 骨轉(zhuǎn)移性癌:可見骨質(zhì)破壞, 有原發(fā)病灶, 可予以病理活檢明確診斷; 2. 骨囊腫:患者可無明顯癥狀, 有時局部隱痛或肢體局部腫脹。 絕大多數(shù)病人發(fā)生在病理性骨折后就診, X 線可見干骺端圓形或橢圓形界限清的溶骨性病灶,骨皮質(zhì)右不同程度的膨脹性變薄,無硬 化性邊緣。 單房或多房。 3. 骨軟骨瘤:生長緩慢, 疼痛輕微, 受累骨和骨軟骨瘤皮質(zhì)想連續(xù); 4. 骨巨細胞瘤:為惡性腫瘤,常表現(xiàn)為疼痛,腫脹,經(jīng)常性的關(guān)節(jié)活動受限, X 線平片通常 顯示膨脹的偏心狀的溶骨性破壞 5.骨肉瘤:好發(fā)于四肢長骨,疼痛放射至鄰近關(guān)節(jié), CT 、 MRI 可鑒

11、別。8病程書寫注意事項:8.1病程書寫 SOAP 模式:先主訴,癥狀,體征(疼痛,生命體征,體檢情況 ,輔助 檢查,生化指標,各種引流管及導尿管情況,患者用藥反應(yīng)情況,會診,醫(yī)生醫(yī) 囑情況,病情分析情況,處理措施等。8.2凡患者有疼痛癥狀,寫明疼痛評分(骨科較多 ,病程里描述對應(yīng)治療措施(觀 察或止痛 (術(shù)后前幾天務(wù)必寫切口疼痛情況 。8.3一般情況 3天 1主任 1主治查房 1普通病程 (如遇抗生素更改等特殊情況則寫主 任查房8.4醫(yī)囑(藥物使用及停用原因, 抗生素(首次用法及調(diào)整劑量、用法、原因、調(diào) 整 8.5注意查看護理部護理記錄:生命體征;體溫升高,原因(骨科常見8.6影像學、生化 等異常,分析原因,處理;8.7各種導管引流情況(量、顏色,是否通暢;如導尿管和引流管引流液體、引流量 記錄、引流物顏色記錄、引流是否通暢記錄等; ,一般小于 50ml/24h可拔管; 換藥后要記錄患者切口有無紅腫熱痛,對合齊否,愈合好否。8.8頸腰疾病和脊髓損傷及四肢骨折患者手術(shù)前后及大病歷和首程一定要評估患者:感覺、運動(肌力、肌張力 、血運(皮膚顏色、皮溫、末梢