膝關(guān)節(jié)脫位骨折合并動(dòng)脈損傷的處理

1、膝關(guān)節(jié)脫位骨折合并動(dòng)脈損傷的處理              膝關(guān)節(jié)脫位骨折合并動(dòng)脈損傷在創(chuàng)傷骨科比較常見(jiàn),多見(jiàn)于一些高能量損傷,常危及生命,而且有較高的截肢率,國(guó)外報(bào)道截肢率10%40%。較高的截肢率主要與不能及時(shí)正確作出血管損傷的判斷和嚴(yán)重的軟組織毀損傷有關(guān)?，F(xiàn)回顧性分析膝關(guān)節(jié)脫位或/和骨折合并動(dòng)脈損傷23例資料,探討血管損傷的處理原則和方法。1  臨床資料1.1  一般資料 2002年7月至2006年5月,本科收治膝關(guān)節(jié)脫位或/和骨

2、折合并動(dòng)脈損傷患者23例,其中男16例,女7例，年齡1756歲(平均36歲)；交通傷15例,墜落傷3例,壓砸傷3例,其它傷2例；膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)肢體毀損傷3例,活動(dòng)性出血7例,合并神經(jīng)損傷5例。1.2  治療方法 所有患者入院后均遵循急救原則，優(yōu)先處理危及生命的損傷,糾正休克,評(píng)估有無(wú)閉合性顱腦損傷、胸部損傷及腹部閉合性損傷，控制活動(dòng)性出血。入院時(shí)如果明確表現(xiàn)有血管損傷 (遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、動(dòng)脈性出血、逐漸增大的血腫、搏動(dòng)性血腫,或在動(dòng)脈損傷部位有挫傷、瘀血等),應(yīng)視為有血管損傷的手術(shù)探查指征，而對(duì)于有遠(yuǎn)端毀損傷、大的非搏動(dòng)性血腫等血管損傷者,行血管造影或Doppler檢查

3、,有血管損傷陽(yáng)性者,需行手術(shù)探查修復(fù)。在處理順序上,對(duì)于有膝關(guān)節(jié)脫位者,首先膝關(guān)節(jié)復(fù)位,再探查修復(fù)血管;對(duì)于骨折患者,先處理血管損傷,再處理骨折,采用內(nèi)固定或外支架固定,或石膏托臨時(shí)固定,待病情穩(wěn)定后,再期穩(wěn)定骨折。術(shù)中用1:5000肝素鹽水沖洗血管斷端,術(shù)后常規(guī)靜脈滴注丹參、低分子右旋糖苷,并肌注妥拉蘇林?jǐn)U血管。對(duì)于受傷至手術(shù)血管再通時(shí)間超過(guò)6h則常規(guī)行預(yù)防性筋膜間室切開(kāi)減壓，通常取小腿內(nèi)外側(cè)減張切口,即可達(dá)到小腿4個(gè)筋膜間室減壓或采用多個(gè)小切口徹底切開(kāi)減壓。本組15例行預(yù)防性筋膜間室切開(kāi)減壓。2  結(jié)果本組無(wú)一例死亡。初期截肢3例,為外院漏診動(dòng)脈損傷而發(fā)生肢體缺血后轉(zhuǎn)入本院，其余

4、20例手術(shù)成功修復(fù)動(dòng)脈。血管斷端直接修復(fù)16例,取對(duì)側(cè)大隱靜脈逆轉(zhuǎn)橋接4例。合并嚴(yán)重靜脈損傷者行靜脈斷端結(jié)扎, 靜脈損傷較輕者行靜脈修復(fù)。術(shù)后吻合口處發(fā)生血栓2例,經(jīng)Doppler檢查證實(shí)后急診切除血栓段血管,取自體大隱靜脈逆轉(zhuǎn)移植修復(fù)成功。20例血管修復(fù)患者中19例術(shù)后獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3個(gè)月4年(平均2年)，骨折愈合均良好,肢體功能恢復(fù)亦較好。3  討論3.1  膝關(guān)節(jié)脫位骨折合并動(dòng)脈損傷的早期診斷  高能量損傷常導(dǎo)致嚴(yán)重的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷并導(dǎo)致高截肢率。減少肢體缺血時(shí)間是降低截肢率的一個(gè)重要因素，因此強(qiáng)調(diào)臨床對(duì)于血管損傷的早期明確診斷、盡早修復(fù)血管和重建遠(yuǎn)端

5、肢體血供的重要性，特別是對(duì)于膝關(guān)節(jié)脫位和膝關(guān)節(jié)周?chē)钦壅?應(yīng)高度懷疑有動(dòng)脈損傷的可能性。Miranda等認(rèn)為，單純膝關(guān)節(jié)脫位通過(guò)臨床檢查即可明確有無(wú)血管損傷而無(wú)須常規(guī)作血管造影檢查,但膝關(guān)節(jié)周?chē)钦酆喜⒀軗p傷,因病情復(fù)雜,應(yīng)在條件允許的情況下作血管造影以明確診斷。23例膝關(guān)節(jié)脫位骨折伴動(dòng)脈損傷占本院同期膝關(guān)節(jié)脫位及骨折病例的19%,在一定程度上說(shuō)明膝關(guān)節(jié)脫位骨折常合并有動(dòng)脈損傷。因此,對(duì)該類(lèi)損傷應(yīng)高度懷疑可能并存的動(dòng)脈損傷,必要時(shí)作相關(guān)檢查以免早期遺漏血管損傷的診斷,造成無(wú)法挽回的后果。本組13例行血管造影證實(shí)有動(dòng)脈損傷。血管造影不是一個(gè)常規(guī)的檢查方法,但對(duì)于高度懷疑血管損傷者，明確診斷、判

6、斷損傷部位具有重要意義。術(shù)前的Doppler檢查是一種簡(jiǎn)單、快捷的無(wú)創(chuàng)傷方法,可以在急診室床旁進(jìn)行，通過(guò)探測(cè)血管信號(hào)強(qiáng)度的改變、更客觀的是測(cè)得血管內(nèi)壓力指數(shù)來(lái)觀察血管是否正常,壓力指數(shù)降低超過(guò)正常10%,即使遠(yuǎn)端仍可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，仍可確定該血管不正常3。3.2  血管損傷與骨折、脫位的處理 對(duì)于膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷者,應(yīng)首先復(fù)位,然后再處理血管損傷，但是對(duì)于骨折合并動(dòng)脈損傷,是先處理血管損傷還是先處理骨折仍有爭(zhēng)議，目前普遍認(rèn)為先修復(fù)血管可以降低截肢率4。本組均先處理血管損傷,以最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)遠(yuǎn)段肢體血供,再處理骨折，對(duì)于個(gè)別特殊情況如缺血時(shí)間相對(duì)較短且無(wú)完全缺血(側(cè)支循

7、環(huán)代償)、而且先穩(wěn)定骨折有利于血管損傷的修復(fù)者,可先采用血管內(nèi)套管臨時(shí)橋接建立血循環(huán),以最快的速度穩(wěn)定骨折后再處理血管。本組3例采用此法處理。骨折的處理以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大限度的穩(wěn)定為原則,減少骨折復(fù)位、固定過(guò)程中對(duì)血管及周?chē)M織造成的進(jìn)一步損傷和失血,采用外支架固定是簡(jiǎn)捷、快速穩(wěn)定的較好方法。本組5例采用外支架固定,相對(duì)縮短了血管再通時(shí)間。由于大多數(shù)病例均行預(yù)防性小腿筋膜間室切開(kāi)減壓,外支架固定有利于術(shù)后處理減張切口,有利于創(chuàng)面換藥。           3.3  是否同時(shí)修復(fù)伴隨的

8、靜脈損傷  在處理動(dòng)靜脈聯(lián)合損傷中,靜脈損傷是否需要修復(fù),仍然爭(zhēng)議較大。陳聚伍等5認(rèn)為，靜脈是膝部以遠(yuǎn)肢體唯一的深靜脈回流系統(tǒng),與動(dòng)脈的修復(fù)同等重要,尤其在膝周軟組織創(chuàng)傷明顯時(shí),單靠淺靜脈系統(tǒng)回流不充分，但Hafez等4認(rèn)為動(dòng)靜脈損傷與是否需要筋膜切開(kāi)減壓和截肢率無(wú)關(guān),不管采用何種方法修復(fù)靜脈血管,都會(huì)延遲手術(shù)時(shí)間,其修復(fù)后的作用不明顯,且發(fā)生肺栓塞的機(jī)率卻增加(22%),而結(jié)扎靜脈后對(duì)遠(yuǎn)期效果的影響?。徊捎米泽w靜脈移植修復(fù)靜脈損傷,在修復(fù)后的7d內(nèi)發(fā)生修復(fù)失敗率達(dá)39%。Kuralay等6也認(rèn)為除非特殊情況,一般不常規(guī)同時(shí)修復(fù)靜脈損傷,特別是脛前及脛后靜脈。本組17例伴隨

9、有靜脈血管損傷,9例行靜脈血管結(jié)扎均未發(fā)生明顯影響，因此作者認(rèn)為，對(duì)于伴隨動(dòng)脈血管損傷的靜脈損傷,力求簡(jiǎn)單,在不能端端吻合的情況下可直接結(jié)扎。早期通過(guò)筋膜切開(kāi)減壓(注意在切開(kāi)減壓時(shí)盡量避免切斷大隱靜脈),可以降低肢體腫脹及促進(jìn)回流,后期通過(guò)小腿深淺靜脈間交通支可以代償,對(duì)肢體不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，但是對(duì)于有靜脈血管廣泛損傷者,應(yīng)爭(zhēng)取吻合重要的靜脈血管以提高動(dòng)脈修復(fù)的成功率。3.4  預(yù)防性骨筋膜室切開(kāi)減壓 動(dòng)脈斷裂后遠(yuǎn)端組織缺血時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),以及血管修復(fù)血流再通后發(fā)生缺血再灌注損傷,斷端積血引起的腫脹、骨折斷端出血以及膝關(guān)節(jié)周?chē)靶⊥溶浗M織的挫傷等多種因素作用下易形成骨筋膜室綜

10、合征。術(shù)中血管修復(fù)前或修復(fù)后行預(yù)防性筋膜切開(kāi)可以防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生,降低截肢率。本組對(duì)損傷的血管再通時(shí)間超過(guò)6h者行筋膜間室切開(kāi)減壓，軟組織挫傷相對(duì)較輕、腫脹不明顯者,采用多個(gè)小切口深筋膜間室切開(kāi)減壓，而缺血較長(zhǎng)腫脹明顯者則采用內(nèi)外側(cè)長(zhǎng)切口減壓，在切開(kāi)減壓時(shí)注意保護(hù)大隱靜脈的連續(xù)性。3.5  術(shù)中、術(shù)后抗凝治療 Guerrero等7指出,術(shù)中、術(shù)后未立即采用抗凝治療的患者中因發(fā)生骨筋膜室綜合征而截肢的比例顯著高于使用抗凝治療者。Melton等(1997年)指出術(shù)中全身使用肝素或局部應(yīng)用尿激酶或二者聯(lián)合應(yīng)用可降低術(shù)后微血栓的形成,并可以降低肢體缺血性壞死發(fā)生率。本組病例均在術(shù)中局

11、部應(yīng)用肝素沖洗斷端并術(shù)后立即使用抗凝劑(近年來(lái)使用皮下注射低分子肝素并口服小劑量阿斯匹林),術(shù)后2例吻合口發(fā)生血栓形成,無(wú)傷口出血等并發(fā)癥發(fā)生。作者認(rèn)為，術(shù)中、術(shù)后使用抗凝劑可以促進(jìn)遠(yuǎn)端肢體的血液循環(huán)、減輕組織肌肉缺血及降低吻合口處以及小腿血栓形成,提高治療效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Wascher DC.High velocity kneed is location with vascular injury.Treatment principles.Clin Sports Med,2000,19(3):457477.2 Miranda FE,Dennis JW,Veldenz HC,

12、et al.Confirmation of the safety and accuracy of physical examination in the evaluation of knee dislocation for injury of the popliteal artery:aprospectivestudy.J Trauma,2002,52(2):247252. 3 Wilson JS,Miranda A,Johnson BL,et al.Vascular injuries associated with elective orthope dicprocedures.Ann Vas

13、c Surg,2003,17(6):641644.4 Hafez HM,Woolgar J,Robbs JV.Lower extremity arterial injury:results of 550 cases and rewiew of risk factors associated with limb loss.J Vasc Surg,2001,33(6):12121219.5 陳聚伍,王義生,黃宗強(qiáng).35例動(dòng)脈損傷的治療體會(huì).中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(16):12241226.6 Kuralay E,Demirkilic U,Ozal E,et al.Aquanti tative approach tolowerextr