篩頂篩板及中鼻甲的影像解剖學(xué)研究進展

1、篩頂篩板及中鼻甲的影像解剖學(xué)研究進展         11-03-24 10:58:00     作者：趙春紅 馮云海    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  篩板；篩頂；解剖；篩竇篩板與篩頂?shù)倪B接方式，不同個體及同一個體的兩側(cè)都有變異。篩竇前房變異很大,周圍與顱前窩、視神經(jīng)管、眼眶等重要結(jié)構(gòu)毗鄰。如果不熟悉該區(qū)域的解剖關(guān)系,手術(shù)過程中會導(dǎo)致失明、大出血、腦脊液鼻漏等嚴重并發(fā)癥1。近年來,隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,高

2、分辨率CT能清楚顯示篩竇的細微解剖,已成為篩竇手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查2,3。因此,術(shù)者必須熟悉篩竇篩板區(qū)域的解剖學(xué)知識,以期減少并發(fā)癥并在去除病變的基礎(chǔ)上最大限度地保留正常解剖關(guān)系和黏膜。本文就有關(guān)篩頂篩板區(qū)域的影像解剖綜述如下。    1  篩竇的斷層掃描    冠狀位CT掃描與手術(shù)入路關(guān)系最密切,可作為手術(shù)切除的一個導(dǎo)向,該項檢查可從前到后,逐層顯示鉤突、篩漏斗、前篩氣房、篩泡等手術(shù)標志，并可清晰顯示竇口鼻道復(fù)合體區(qū),篩板與篩頂及篩竇與腦、眶的關(guān)系,同時可顯示出額竇、上頜竇及蝶竇。水平層面掃描可觀察到篩竇及其與眼眶、視神經(jīng)的

3、解剖關(guān)系。矢狀位重建有助于測量術(shù)中各解剖結(jié)構(gòu)的距離及角度，可顯示篩竇與額竇后壁之間、后篩竇與蝶竇之間的解剖關(guān)系，并可顯示Onodi氣房的存在以及后篩竇與視神經(jīng)管的解剖關(guān)系4，從而使病變立體化,更有利于臨床醫(yī)師判斷病情、選擇和設(shè)計鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)方式。    2  篩頂?shù)挠跋窠馄蕦W(xué)特點    篩頂是一向后向內(nèi)下傾斜的骨板，位于篩板的外側(cè)，為前顱窩底的一部分,同時也是額骨眶板的內(nèi)側(cè)部分。篩頂?shù)拇笮。ㄗ笥覐脚c前后徑）與篩竇額竇的氣化發(fā)育有關(guān)。如果額竇氣化發(fā)育至篩竇的上方,此時的篩頂?shù)那安烤涂赡軜?gòu)成額篩板,成為額竇的底或后壁,此類解剖結(jié)

4、構(gòu)可通過鼻竇冠狀位CT掃描片清晰顯示5，因此術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位CT掃描，對預(yù)防鼻內(nèi)篩竇手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏并發(fā)癥有很大的幫助。    3  篩板的影像解剖學(xué)特點    篩板呈中間寬前后窄的梭形，位于顱前窩底中央,為嗅凹的最底部,有許多嗅神經(jīng)穿過,形似篩狀。篩板正中部被雞冠分為左右兩側(cè)。篩板很薄,上有許多篩孔,因此在外傷及手術(shù)時極易穿破造成腦脊液鼻漏及其他顱內(nèi)并發(fā)癥。有研究者報道，冠狀位CT掃描顯示雞冠被氣化的占18%(9/50),雞冠氣化后極易被損傷6。    4  篩頂與篩板的連接

5、方式及其臨床意義    篩頂?shù)膬?nèi)側(cè)在中鼻甲附著處與篩板延續(xù)。在鼻竇CT掃描冠狀位片中,篩頂顯示為一向后向內(nèi)下傾的骨板,它由眶頂向篩板下傾的形式有2 種類型:一種是直接斜向篩板;一種是先形成一平臺段,在近篩板時陡然下降,稱為篩骨外側(cè)板，使篩板與篩頂間形成凹陷,即篩凹,此處骨壁極薄。據(jù)報道，篩頂與篩板間有54%不在同一水平面,因此手術(shù)前須首先從冠狀位CT掃描片中了解篩頂板與篩板的移行關(guān)系,測出中鼻甲下緣中點與篩板間的距離,手術(shù)時嚴格限制在中鼻甲根部外側(cè)進行操作,盡可能保留中鼻甲,以作為手術(shù)操作標志7。    5  篩板、篩頂結(jié)構(gòu)

6、間高度差    篩板與篩頂間存在固有的高度差異,篩板低于篩頂27 mm,平均5 mm。篩凹前中外部與眶部,斜向下與中鼻甲內(nèi)側(cè)相接,此處腦膜與篩板、篩凹緊密相連,前篩動脈離開嗅窩的部位為整個前顱底的最薄弱點。在切除中鼻甲時應(yīng)避免用力扭折,因其外側(cè)常與篩凹相連,若操作時損傷篩凹即可形成腦脊液鼻漏。根據(jù)臨床觀察亦證實,內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)時,腦脊液鼻漏瘺口多位于篩凹,亦有部分病例瘺口位于篩板上嗅溝部硬腦膜8。    6  兩側(cè)篩板的不對稱性    成人兩側(cè)篩板通常是不對稱的，Solares等9報道50例患者

7、的雙側(cè)篩板橫側(cè)面高度平均是2.4 mm，03.9 mm有83側(cè)，47 mm的有15側(cè)，有2側(cè)是大于7.0 mm的。有39例左右兩側(cè)相差01.9 mm。兩側(cè)篩板位置的高低與慣用左右手有關(guān)，慣用右手的人右側(cè)篩板的位置低于左側(cè)的幾率較大，慣用左手的人左側(cè)低于右側(cè)的幾率較大。這可能與慣用右手的人左腦發(fā)達的緣故有關(guān)10。有文獻報道篩骨迷路的形態(tài)在一生中是不斷變化的。10歲之前篩骨迷路的發(fā)育是相對較慢的，30歲才完成前中后篩房的完全氣化，有時甚至更長11。    7  篩板與中鼻甲的關(guān)系    中鼻甲是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要標志。中鼻甲附著于

8、篩板與篩頂之間的連接部,鼻內(nèi)鏡手術(shù)時通常要保留這一解剖標志。有研究者統(tǒng)計了中鼻甲與紙板、篩板的最小平均距離，這些數(shù)據(jù)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)避免損傷眶紙板及篩板提供了依據(jù)12。中鼻甲前端至蝶竇口的距離可作為篩竇手術(shù)的前后界限,平均為35 mm。中鼻甲下緣中點至篩板的距離可作為防止損傷篩板的參考數(shù)據(jù),平均為24 mm。術(shù)前應(yīng)在CT圖像上準確定位中鼻甲。術(shù)中應(yīng)小心進行操作防止損傷中鼻甲在顱底的附著處,以免引起中鼻甲漂移或腦脊液鼻漏13。中鼻甲前部的垂直板(內(nèi)側(cè)板) 是前篩竇切除術(shù)的內(nèi)側(cè)界。有作者報道成人兩側(cè)的眶高是變異最小的，而中鼻甲在Keros分型的型中相對較長,在此型中篩板至鼻底的距離也是最低的，型的篩板

9、至鼻底的距離明顯較高，即篩板越高鼻腔也越高14。    8  篩頂篩板的長與寬    篩竇前界是上頜骨的額突,后界是蝶竇的前壁,頂為額骨眶板的內(nèi)側(cè)部分，很薄，由前到后一般呈15度角傾斜向下,與前顱底相延續(xù),向下與上頜竇相毗鄰,外壁由前部的淚骨和后部的紙樣板構(gòu)成,內(nèi)壁從前向后依次是鼻丘、鉤突、漏斗和篩泡。篩竇頂壁及篩板構(gòu)成了顱前窩底的中間部,是整個顱底最薄弱區(qū),也是外傷及鼻內(nèi)鏡手術(shù)最易損傷的區(qū)域,篩頂前部窄后部寬,篩板呈中間寬前后窄的梭形。若對其解剖結(jié)構(gòu)認識不足,也容易造成腦脊液鼻漏。    9  篩頂篩板與額竇的關(guān)系    額竇氣化過程從胎齡45月開始，可由額隱窩或前篩氣房擴展進入額骨而形成。出生后6個月到兩歲間，額竇主要向額骨眶部擴展，8歲左右達眶上緣高度，進入青春期后額竇繼續(xù)緩慢擴展，到15歲達成人水平,這提示額竇是