腹腔CT影像學(xué)檢查在腹膜透析相關(guān)非感染性腹腔并發(fā)癥中的診斷價值

1、    作者：王琴, 倪兆慧, 朱銘力, 牟姍, 曹勵歐, 方煒【摘要】  初步探討腹腔CT影像學(xué)檢查在診斷持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）患者非感染性腹腔并發(fā)癥中的應(yīng)用價值。 【關(guān)鍵詞】  腹腔; 體層攝影術(shù), X線計算機; 腹膜透析, 持續(xù)不臥床Methods: CT peritoneography in 11 CAPD patients with clinically suspected dialysisrelated co

2、mplications was prospectively studied. The CAPD patients were all treated in Renji Hospital from 2005 to 2007. CT images were reviewed according to the evidence of peritoneal leaks, hernias, loculated pleural fluid collections, and adhesions.Results: Abnormal findings were found in 9 of 11 CAPD case

3、s including inguinal hernias (3 cases), umbilical hernia (1 case), hydrocele (1 case), leaks in catheter tunnel (2 cases), and peritoneal adhesions (2 cases). Parts of them were confirmed by surgical operation.Conclusion: CT peritoneography is useful for the evaluation of complications related to CA

4、PD, and it offers excellent tissue contrast and multiplanar imaging for assessment of the complications.Keywords: abdominal cavity; tomography, Xray computed; peritoneal dialysis, continuous ambulatory    持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）是一種有效的腎臟替代治療方法。全世界有超過60 00

5、0的患者正在接受CAPD治療1。在美國和西歐，接近三分之一的終末期腎衰的患者選擇CAPD治療。然而，在CAPD不同環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，有時不得不因此停止CAPD治療。出口感染、皮下隧道感染和腹膜炎是CAPD最常見的并發(fā)癥2。技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括疝氣、滲漏（液體積聚滲漏部位的附近）、腹膜炎、后腹膜粘連和腹膜透析效率逐漸降低3。其相應(yīng)的臨床癥狀包括血性腹透液、腹部不適或疼痛、軟組織水腫和超濾減少。    早在1979年就有學(xué)者應(yīng)用腹腔CT聯(lián)合腹腔內(nèi)注入造影劑來評估腹腔內(nèi)液體動力學(xué)4。也有國外學(xué)者曾經(jīng)使用核磁共振腹腔影像學(xué)檢查來評估CAPD患者的并發(fā)癥，可以明確腹腔內(nèi)外器質(zhì)性

6、病變，包括后腹膜滲漏、膈肌滲漏、腹壁滲漏、疝氣形成等5。但目前很少有關(guān)于腹腔CT影像學(xué)檢查在診斷CAPD患者非感染性腹腔并發(fā)癥中的臨床應(yīng)用價值的相關(guān)研究報道。    因此，本文旨在初步探討腹腔CT影像學(xué)檢查在診斷CAPD患者非感染性腹腔并發(fā)癥中的應(yīng)用價值。通過腹腔影像學(xué)檢查對這些CAPD患者進行診斷性評估，確定臨床可疑的診斷，為外科手術(shù)術(shù)前提供詳細可靠的信息6。1  資料與方法1.1  研究對象  選取2005年至2007年間我院正在進行CAPD治療的11例患者，他們分別存在腹痛（2例）、局部組織腫脹（7例）、腹透

7、液引流不暢（5例），但腹水常規(guī)檢查均正常。臨床高度懷疑為腹膜透析相關(guān)非感染性腹腔并發(fā)癥的患者進行腹腔CT影像學(xué)檢查。1.2  研究方法  患者在進行腹腔CT影像學(xué)檢查前，先將腹透液全部引流出來。在空腹?fàn)顟B(tài)下進行腹腔（范圍包括橫膈至恥骨聯(lián)合）CT平掃。然后在無菌狀態(tài)下將含有50 ml碘必樂（iopamidol）370的1.5%腹透液1 000 ml經(jīng)腹透管注入腹腔內(nèi)。囑患者進行行走和翻身等活動，持續(xù)30 min左右，使腹腔內(nèi)溶液充分混勻后，再次行腹腔（范圍同前）CT平掃。結(jié)束后將含有造影劑的腹透液置換出來。比較前后兩次CT檢查結(jié)果，結(jié)合臨床資料，綜合分析患

8、者是否存在腹腔滲漏、疝氣、局部腹透液的聚集和大網(wǎng)膜包裹等情況，評估其診斷價值。2  結(jié)果2.1  一般情況  共11例CAPD患者進入研究。其中，男性8例，女性3例。平均年齡（45.27±17.96）歲，平均透析療程（14.82±19.22）個月。患者進行腹腔CT影像學(xué)檢查的原因見表1。2.2  腹腔CT影像學(xué)檢查結(jié)果  11例CAPD臨床高度懷疑為腹膜透析相關(guān)非感染性腹腔并發(fā)癥的患者中有9例（81.8%）出現(xiàn)異常情況。其中包括隧道內(nèi)滲漏2例，見圖1；腹股溝疝氣3例；睪丸鞘膜

9、積液1例，見圖2；臍疝1例，見圖3；大網(wǎng)膜包裹2例，見圖4。其中8例（腹股溝疝氣2例，睪丸鞘膜積液1例，臍疝1例，導(dǎo)管出口處滲漏2例，大網(wǎng)膜包裹2例）有手術(shù)條件的患者經(jīng)過手術(shù)均得到證實，其陽性率高達100。表1  腹腔CT影像學(xué)檢查的原因（略）Table 1  Reasons of CT peritoneography圖1  導(dǎo)管隧道周圍滲漏（略）Figure 1  Leaks in catheter tunnelA: CT image after dialysate drainage; B: CT image r

10、eveals residual of iopamidoldialysate mixture in peritoneal cavity. Leaks in catheter tunnel can be seen clearly (White arrows).圖3  臍疝（略）Figure 3  Umbilical herniaA: CT image after dialysate drainage; B: CT image reveals residual of iopamidoldialysate mixture in peritoneal cavity

11、. Note leakage of umbilical hernia (White arrows).圖2  鞘膜積液（略）Figure 2  Hydrocele of tunica vaginalisA: CT image after dialysate drainage; B: CT image reveals residual of iopamidoldialysate mixture in peritoneal cavity. Note leakage of tunica vaginalis (White arrows).圖4  

12、;腹透導(dǎo)管大網(wǎng)膜包裹（略）Figure 4  Peritoneal adhesionsA: CT image after dialysate drainage; B: CT image reveals residual of iopamidoldialysate mixture in peritoneal cavity. The end of catheter is encapsulated in peritoneum and dialysate is localized (Black arrows).    11例患者在進行腹腔CT影像學(xué)檢查中，均無眩

13、暈、惡心、嘔吐、蕁麻疹、胸悶等表現(xiàn)，無造影劑過敏表現(xiàn)。檢查后無明顯尿量減少以及超濾減少等殘腎功能減退表現(xiàn)。所有患者均能耐受檢查。3  討論    對于終末期腎功能衰竭的患者，CAPD是一種比較成熟的替代治療方法之一。近5年來，在我科進行隨訪的腹膜透析患者已經(jīng)超過250例。急性腹膜炎是最常見的并發(fā)癥，可以不用停止腹膜透析，通過腹腔內(nèi)給予抗生素進行治療7，8。其他一些與透析的方式有關(guān)的并發(fā)癥9，10包括超濾、可疑腹透液滲漏和出口等問題，這些問題有些可以通過B超、X線等無創(chuàng)手段進行檢查，但是有很多問題通過上述檢查仍無法明確診斷。    腹腔

14、CT影像學(xué)檢查與常規(guī)B超或X線檢查比較，在CAPD患者腹膜透析相關(guān)非感染性腹腔并發(fā)癥的診斷中具備很多優(yōu)勢，如立體感強、分辨率高和排除腸道氣體干擾等。    B超是一種無創(chuàng)而簡單的檢查，在隧道積液等并發(fā)癥的診斷中比較靈敏，但其對空腔臟器的敏感度比較低。X線檢查為平面影像，多個平面相互重疊，缺乏立體感。在大多數(shù)情況下，腹部B超或單獨一張腹部平片很難判斷腹透液滲漏的情況（隧道內(nèi)、皮下、腹壁局部的滲漏）是否存在以及腹透管與腹腔內(nèi)臟器（大網(wǎng)膜、腸道等）的位置關(guān)系等。而腹腔CT影像學(xué)檢查則不同，CT檢查圖像清晰，分辨率高。它比普通X線檢查分辨率高1020倍。CT檢查能提供真正的斷面圖像

15、，這些圖像無不同器官和病灶互相重疊的影像，能提供受檢層面器官和病灶的細節(jié)，使定位準(zhǔn)確性達到很高的水平。特別是20世紀(jì)80年代后期，高低壓滑環(huán)技術(shù)、連續(xù)式螺旋掃描技術(shù)以及計算機軟件的發(fā)展，使CT技術(shù)又上了一個新的臺階，達到盡善盡美的程度，并且可重建出比傳統(tǒng)CT掃描質(zhì)量高的CT三維圖像。    在本研究中，我們對腹腔CT影像學(xué)檢查的優(yōu)越性體會頗深。由于存在慢性的持續(xù)性的腹腔內(nèi)壓力增加，CAPD患者腹透液滲漏和腹壁疝氣發(fā)生率很高1114。滲漏可能的結(jié)局有透析液開放性地沿著導(dǎo)管隧道外滲或由于液體彌漫性地滲入皮下組織導(dǎo)致腹壁水腫。導(dǎo)管出口處滲漏從解剖學(xué)上可以分為皮下、筋膜下或腹直肌鞘

16、內(nèi)12。在圖1中我們可以輕松地分辨出腹壁局部的腹透液滲漏，并且通過造影劑的對比可以明確腹壁局部包塊與腹腔存在交通。圖2中可以清楚地判斷出患者存在鞘膜積液。疝氣經(jīng)常發(fā)生在腹部置管的手術(shù)切口部位、肚臍以及腹股溝管。這些部位存在潛在的局部結(jié)構(gòu)薄弱。臍疝和腹股溝疝常常由于突然的腹腔內(nèi)壓力增加而形成，可以引起腹壁和陰囊的水腫。對于存在疝氣的病人，腹腔CT影像學(xué)檢查可以提供非常好的組織對比度。圖3中我們可以看到與腹腔存在交通的臍疝。疝氣通常需要外科修補，我們的病人在外科醫(yī)生的幫助下成功地進行了疝氣的修補術(shù)，經(jīng)休息后得以重新開始CAPD治療。2例患者由于腹透液引流不暢行腹腔CT影像學(xué)檢查。我們清楚地看到卷曲管的末端包裹在大網(wǎng)膜中（圖4），且注入含造影劑的透析