治療病歷模板腦卒中

1、南京某醫(yī)院康復醫(yī)學科康復治療醫(yī)患溝通記錄姓名 病區(qū) 床號 住院號 性別 男 年齡 64 入院時間 2016-05-24 診斷 1.腦梗死（恢復期，左側額顳頂葉、基底節(jié)區(qū)及側腦室）2.右側偏癱 3.言語障礙 4.認知障礙 5.高血壓3級（極高危）一、康復治療1.康復目標（1）改善平衡能力，坐/站達到3/1級（2）改善床椅轉移能力，尤其是臥-坐轉移（3）誘發(fā)出軟癱側肌肉的張力過渡到下一個階段（4）改善認知、言語功能（5）提高ADL能力2. 治療計劃1.運動治療： 偏癱肢體綜合訓練2.物理因子治療： 低頻脈沖神經肌肉電刺激*2 低頻脈沖電治療*2 中頻脈沖電治療*23.傳統(tǒng)中醫(yī)療法：開竅醒腦針刺療法

2、，平衡針刺療法，拔罐療法，灸療，推拿 4.言語障礙訓練 5.認知障礙訓練3. 注意事項（1）防止摔倒和二次損傷 （2）嚴重高血壓（收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg），暫?？祻椭委?。（3）高熱患者禁行康復治療。（4）若訓練中發(fā)生頭暈、頭痛或惡心癥狀，應減少運動量或暫停治療。（5）理療設備使用前需要排除禁忌癥如安裝心臟起搏器，局部有金屬等問題以及禁忌癥的篩查。二、康復期望 患者期望恢復步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、傷殘適應/情緒 患者情緒淡漠，精神狀態(tài)一般 患者（家屬）： 醫(yī)師： 治療師： 日 期： 南京某病人康復醫(yī)學科康復治療病歷一般情況 姓 名：病 歷 號： 病 區(qū)：床

3、 號： 性 別：男聯系電話： 年 齡：64歲家庭住址：江蘇省 婚 姻：首診日期： 職 業(yè)：退休文化程度：文盲 主要診斷：1.腦梗死（恢復期，左側額顳頂葉、基底節(jié)區(qū)及側腦室）2.右側偏癱 3.言語障礙 4.認知障礙 5.高血壓3級（極高危）目前臨床情況: 患者兩周前（2016年05月09日）無明顯誘因出現右側肢體乏力，步行不穩(wěn)，持物困難。無惡心嘔吐，無四肢抽搐，無黑朦暈厥，無大小便失禁，伴有言語不清，家屬遂送至我院急診。查頭CT示左側額顳頂葉皮層下，左側腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗，收住入院予以抗血小板聚集，營養(yǎng)神經、改善腦代謝等藥物治療，經治療后患者病情穩(wěn)定，目前主要遺留右側肢體無力伴言語不清，為

4、求進一步治療收入我科，入院時患者無發(fā)熱，無咳嗽。飲食、睡眠及大小便正常。入院康復評定（1） 偏癱運動分級：右側Brunnstrom分級上肢-下肢-手 I-III-I（2）關節(jié)活動范圍：PROM正常（3）肌力：右屈、伸肘肌1級，右屈指肌1級，右屈髖肌3-級，右跖屈肌1級（4）肌張力：正常（5）平衡功能：坐/站：2/0級2.感覺功能（1）深、淺感覺：無法配合檢查（2）疼痛：無3.言語、認知與吞咽功能（1）言語功能：言語障礙（2）吞咽功能：正常（3）認知功能：輕度障礙4.步行能力：Holden分級0級5.日常生活能力：Barthel指數25分(大小便控制各10分 床椅轉移5分，重度功能障礙，日常生活

5、明顯依賴他人)6.其他：無主要康復問題1.右側肢體運動功能障礙Brunnstrom分級上肢-下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手處于軟癱。下肢肌力下降2.平衡功能障礙：坐位平衡2級；站位平衡0級3.轉移能力：尤其是臥-坐轉移需要較大幫助4.日常生活明顯依賴5.認知、言語功能障礙6.步行功能障礙：肌力，平衡，協(xié)調，感覺以及空間認知，運動控制能力均有很大障礙康復近期目標1.提高右側肢體肌力，對軟癱肢體進行強化治療2.站位平衡達到1級3.改善吞咽、言語功能4.提高ADL能力5.提高臥-坐-輪椅的轉移能力康復治療計劃1.運動治療 （1）平衡訓練 5min Bid (2)橋式運動 5min Bid (

6、3)轉移訓練 5min Bid (4)床上與床邊活動：上、下肢自助被動活動；翻身訓練等。2.物理因子治療低頻脈沖神經肌肉電刺激*2 低頻脈沖電治療*2 中頻脈沖電治療*23.傳統(tǒng)中醫(yī)療法：開竅醒腦針刺療法，平衡針刺療法，拔罐療法，灸療，推拿4.康復宣教（1）避免跌倒意外的發(fā)生 （2）避免二次損傷 （3）良肢位擺放4.病房自我訓練：站立訓練；雙橋運動訓練醫(yī) 師：治 療 師：康復護士：評定日期：中期康復評定治療效果評價： 治療計劃：醫(yī) 師：治 療 師：評定日期：出院康復評定治療效果： 出院指導：醫(yī) 師：治 療 師：評定日期：康復治療記錄主 任：治 療 師：記錄日期：康復評定記錄1. 偏癱運動分級（

7、上天敏）部位初期評定中期評定末期評定上肢下肢手2. 關節(jié)活動范圍關節(jié)初期評定中期評定末期評定3. 肌力肌肉（肌群）初期評定中期評定末期評定4. 肌張力肌肉（肌群）初期評定中期評定末期評定5. 平衡功能（Berg評定）評分項目初期評定中期評定末期評定1.坐到站。2. 獨立站立。3. 獨立坐。4. 站到坐。5. 床-椅轉移。6. 閉上眼睛并維持站姿不扶。7. 雙腳并攏并維持站姿不扶。8. 站姿手前伸。9. 由站姿撿起地上的東西。10. 站著轉頭向后看。11. 轉圈走360度。12. 于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。13. 兩腳前后站。14. 單腳站。得 分6. 步行能力（Holden評分）項目初期評定中期評定末期評定0級不能步行或需2人以上的協(xié)助1級需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走2級需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全3級需1人在旁監(jiān)護或用言語指導，但不接觸身體4級在平地上獨立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助5級任何地方都能獨立