霧化吸入給藥的現(xiàn)狀與存在問(wèn)題分析

1、霧化吸入給藥的現(xiàn)狀與存在問(wèn)題分析在本院門(mén)診的日常處方中我們可以發(fā)現(xiàn)， 急性發(fā)作支氣管炎、 肺 炎等患者經(jīng)常被給予：“0.9%氯化鈉注射液20 ML+硫酸慶大霉素注射 液8萬(wàn)單位+地塞米松注射液5MG霧化吸入，一日2次”特別是兒 童患者，呼吸道霧化給藥更為常見(jiàn)。由于這種方法快速有效又經(jīng)濟(jì)， 最重要的是兒童患者的順應(yīng)性良好， 因此得到廣大醫(yī)療工作者和患者 的推崇。但是這種治療方案是臨床篩選出的最優(yōu)方案嗎？它的存在是 否符合藥物治療學(xué)的基本要求并能保障患者的安全呢？本文將就此 對(duì)霧化吸入給藥做基本介紹和分析一、概述霧化吸入給藥是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中 的霧粒或微粒，通過(guò)吸入的方式沉積

2、于呼吸道和(或)肺部，從而達(dá) 到呼吸道局部治療的作用。通過(guò)霧化吸入給藥，目的是達(dá)到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、 防治呼吸道感染的作用。 在許多呼吸系統(tǒng)疾病， 如慢性阻塞性肺疾病(COP)支氣管哮喘等中，均可以使用霧化吸入治療。由于霧化吸 入具有藥物起效快、 用藥量少、 局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)少等 優(yōu)點(diǎn)，在呼吸系統(tǒng)疾病治療中， 霧化吸入已成為重要的輔助治療措施。二、霧化吸入給藥的現(xiàn)狀在臨床上，根據(jù)不同疾病、不同的治療目的，可選用不同的藥 物進(jìn)行霧化吸入。目前常用的可供吸入的藥物有以下幾種。1. 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑主要用于解除支氣管痙攣，常用藥物有： 抗膽堿能藥物 常用藥物為異丙托溴胺，

3、水溶液濃度為 0.025%。成人每次 2 ml ，兒童每次 0.41 ml ，加入等量生理鹽水霧 化吸入，也可直接原液吸入，每日 23次。吸入劑量的10%- 30%沉 積在肺內(nèi)，胃腸道黏膜吸收量少， 對(duì)呼吸道平滑肌具有較高的選擇性。 吸入后 1030 分鐘起效， 12 小時(shí)作用達(dá)高峰， 1 次吸入后作用可維 持68小時(shí)。其主要用于COPD急性發(fā)作以及支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí) 的治療。 該藥物的不良反應(yīng)極小，但也有吸入后引起急性尿潴留的 報(bào)道。因此，對(duì)于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期婦女慎 用。B 2受體激動(dòng)劑 目前臨床上常用的藥物有沙丁胺醇。其水溶 液濃度為0.05%,霧化后形成直徑24卩

4、m的氣溶膠顆粒，經(jīng)吸入給 藥 10%20%可達(dá)下呼吸道。常規(guī)使用劑量為 2 ml 藥物加等量生理鹽 水霧化吸入。吸入后 5 分鐘即可起效, 15 分鐘可達(dá)高峰,藥效可維 持46小時(shí)。其主要用于重癥支氣管哮喘發(fā)作以及COPD有明顯支氣管痙攣的病人。由于此類藥物對(duì)心臟和骨骼肌的B受體也有部分激動(dòng) 作用,所以部分病人吸入后會(huì)出現(xiàn)心悸和骨骼肌震顫。 有器質(zhì)性心臟 病、高血壓、甲亢的病人應(yīng)慎用此類藥物。2. 糖皮質(zhì)激素常用藥物有布地奈得, 具有局部高效和全身安全的特點(diǎn)。 藥物 濃度為 1 mg/2 ml ,每次使用 2 ml ,每日 2- 3 次。經(jīng)氣霧給出的藥 量中約10%沉積在肺部，成人分布容積約3

5、00 L,兒童為3.14.8 L/kg ,顯示其具較高的組織親和力， 可發(fā)揮強(qiáng)有力的局部抗炎作用， 小劑量 就能起到治療作用。霧化吸入布地奈得起效迅速， 1030 分鐘即可發(fā) 揮氣道抗炎作用 , 適用于重癥支氣管哮喘急性發(fā)作的治療，尤其適用 于兒童哮喘病人。如果與抗膽堿能藥物及（或）B 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合霧化吸入 , 治療效果更佳。 應(yīng)當(dāng)注意的是， 醫(yī)師要叮囑病人在霧化吸 入后徹底漱口，以防止出現(xiàn)口腔、咽峽部黏膜念珠菌感染。 其他臨床用過(guò)的藥物還有地塞米松注射液、氫化可的松注射液。3. 黏液溶解劑a-糜蛋白酶雖能降低痰液黏稠度，使痰液稀釋易排出，但長(zhǎng) 期霧化吸入會(huì)導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生， 并偶可致

6、過(guò)敏反應(yīng)， 目前已很 少應(yīng)用。鹽酸氨溴索可調(diào)節(jié)呼吸道上皮漿液與黏液的分泌； 刺激肺泡H 型上皮細(xì)胞合成與分泌肺泡表面活性物質(zhì)， 維持肺泡的穩(wěn)定； 增加呼 吸道上皮纖毛的擺動(dòng)，使痰液易于咳出。其溶液濃度為 15 mg/ml 。 成人每次24 ml，每日23次霧化吸入。4. 抗生素 有研究表明，霧化吸入抗生素對(duì)呼吸系統(tǒng)感染有一定的治療作用。間歇或短期預(yù)防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革蘭陰性菌 的菌落形成率。目前，臨床上將抗生素的霧化吸入，主要用于治療重 癥病人合并革蘭陰性菌感染的醫(yī)院獲得性肺炎。 需要注意的是覆蓋在 呼吸道上皮的表層液體為等滲液， pH 值為中性。吸入抗生素的滲透 壓過(guò)高或 p

7、H 值過(guò)低會(huì)引起咳嗽，甚至導(dǎo)致氣道痙攣。硫酸妥布霉素和頭孢他啶的pH值適于吸入給藥，吸入的抗生素應(yīng)溶于生理鹽水中, 濃度為 100 mg/ml 。 其他臨床用過(guò)的抗菌藥還有硫酸慶大霉素注射液。5. 其他藥物如我院曾使用炎琥寧粉針 +氯化鈉注射液、濃氯化鈉注射液治療 上呼吸道感染的。 炎琥寧粉針為來(lái)源于中藥的抗病毒藥物， 臨床主要 用于病毒性上呼吸道感染； 濃氯化鈉注射液主要是利用其高濃度、 高 滲性起到抑制細(xì)菌和稀釋粘痰的作用。6. 聯(lián)合用藥為了增強(qiáng)霧化吸入的效果， 或縮短霧化吸入的時(shí)間， 醫(yī)師會(huì)把 多種藥物溶液或混懸液混合后讓患者同時(shí)吸入。 如抗膽堿能藥物與B 2 受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同

8、作用，擴(kuò)張支氣管的作用更強(qiáng)，具有 起效迅速，作用持久的特點(diǎn)。臨床可以使用上述 2 種藥物各 2 ml 進(jìn) 行霧化吸入。 但將液體混合吸入時(shí)一定要注意各種藥物的物理和化學(xué) 特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。一般來(lái)說(shuō)，異丙托溴銨、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配 伍。布地奈德可以與特布他林、沙丁胺醇、色甘酸鈉、異丙托溴銨、 非諾特羅、乙酰半胱氨酸配伍 , 但不推薦將異丙托溴銨與色甘酸鈉配 伍使用，因?yàn)閮烧呋旌虾罂缮深愃朴谟唾|(zhì)、 非晶體的配合物而出現(xiàn) 沉淀。妥布霉素不能與布地奈德和色甘酸鈉配伍。三、存在的誤區(qū)在臨床上，經(jīng)常見(jiàn)到將一些靜脈用藥如糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、 慶大霉素等作為霧化吸入的藥物使用

9、。 這些都屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥， 實(shí)際 是不合理的， 與臨床醫(yī)師更注重療效， 忽略了藥物物理化學(xué)性質(zhì)和劑 型不同對(duì)人體的影響有關(guān)。 一是藥物劑型不同， 在生產(chǎn)和質(zhì)量控制指 標(biāo)上是不一樣的， 如霧化吸入等局部外用藥， 就要求一定要做皮膚粘 膜的刺激性試驗(yàn)， 而注射劑是不做的。 二是雖然有些藥物可以穩(wěn)定配 伍，但混合后其空氣動(dòng)力學(xué)特性可能改變， 溫度、配置后的儲(chǔ)存時(shí)間、 混合后霧化杯中液體量的增大都可能影響霧化效果。 具體到藥物有如 下情況：1、糖皮質(zhì)激素的注射劑型如地塞米松、氫化可的松等經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到35卩m的有效顆粒， 因而藥物只能沉積在大氣道。 由于其結(jié)構(gòu)中無(wú)親

10、脂性基團(tuán)， 因而與糖 皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱。其水溶性較大，與氣 道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難產(chǎn)生療效。2 、茶堿雖然可以擴(kuò)張支氣管，但對(duì)氣道上皮有刺激作用，故臨 床上不主張用于霧化吸入治療。3 、 慶大霉素由于其分子中含多個(gè)羥基和堿性基團(tuán)，屬堿性、水 溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好。而膿痰的酸 性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性， 故此類藥物用于霧化吸 入有一定局限性。 有動(dòng)物試驗(yàn)表明， 慶大霉素既會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生刺 激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)，氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，繼發(fā)性自 由基損害等； 又會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性， 使氣管黏膜上皮表面黏液纖

11、 毛清除功能受損。 另外，有研究者發(fā)現(xiàn)，使用生理鹽水 1ml 加慶大 霉素 4萬(wàn)單位，每日 2次霧化吸入，在第 7天時(shí)可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的吞 噬功能下降， 削弱了肺部清除病原體的能力。 在臨床使用霧化吸入治 療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了要注意選擇藥物及其配制等因素以外， 還應(yīng)該注 意根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整霧化吸入藥物的配伍， 以達(dá)到霧化吸入的 最佳效果。4、慶大霉素為氨基糖苷類抗菌藥， 與多種藥物聯(lián)用時(shí)易引起耳、 腎毒性；在最新頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中明確提出： “皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后， 很少被吸收， 在感染部位不能達(dá)到 有效濃度， 反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生， 因此治療全身性感 染或臟

12、器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。5、根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論，由于我國(guó)目前沒(méi)有慶大霉素、地塞米松 等藥物的霧化劑型， 臨床應(yīng)用的基本是用注射劑型替代， 將慶大霉素 注射液、地塞米松注射液和氨溴索注射液霧化經(jīng)呼吸道粘膜給藥屬于 經(jīng)驗(yàn)用藥，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，這種用法沒(méi)有被寫(xiě)入藥物說(shuō)明 書(shū)和我國(guó)藥典。從這個(gè)角度來(lái)講，臨床醫(yī)師應(yīng)避免用注射劑霧化 給藥。查閱中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNK）顯示，在1994年至2009年 間其中共有慶大霉素霧化治療導(dǎo)致 1 0例過(guò)敏和 2例肌無(wú)力的病例。 因此從用藥安全性考慮，這種使用方法是不主張的。如 1996 年全國(guó) 呼吸內(nèi)科會(huì)議就提出不用慶大霉素作為呼吸道霧化藥物， 因?yàn)?/p>

13、容易導(dǎo) 致肺纖維化。尤其對(duì)兒童用藥，一是霧化用藥劑量和時(shí)間不好掌握； 二是慶大霉素屬于濃度依賴型抗生素， 采用局部霧化吸入不能使感染 部位達(dá)到治療感染的高血藥濃度， 還會(huì)引起耐藥菌株的出現(xiàn)， 因此硫 酸慶大霉素注射液不適合霧化吸入給藥。四、結(jié)論 綜上所述，霧化吸人給藥具有緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治 呼吸道感染的作用。在呼吸系統(tǒng)疾病治療中有著確實(shí)的很好的療效， 是確實(shí)可行的治療方法，霧化吸入療法也已成為重要的輔助治療措 施。但目前可供臨床應(yīng)用的藥物并不多，存在不少經(jīng)驗(yàn)性的用藥，存 在一些不合理的誤區(qū)，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此建議 1：藥學(xué)人員應(yīng)加強(qiáng)藥物劑型研究，研制生產(chǎn)出更多適 合于霧化吸人給藥的藥物，供臨床應(yīng)用； 2：臨床在使