放射診療許可變更申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)編號(hào)：聊衛(wèi)放申字（）第號(hào)申請(qǐng)日期：年月日放射診療許可變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）填表日期：年月日山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫(xiě)說(shuō)明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、“申請(qǐng)編號(hào)”及“申請(qǐng)日期”不要填寫(xiě)。三、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)變更許可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。四、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名，并且與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人為同一人；非法人的單位，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名；如醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人與主要負(fù)責(zé)人不是同一人的，此處填寫(xiě)“法定代表人”。五、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處填“無(wú)”。六、單位名稱(chēng)、地址等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記信息一致。七、

2、變更理由一欄，填寫(xiě)變更的原因，不可僅寫(xiě)“變更射線裝置”等。八、凡有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打V0九、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。十、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。十一、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。十二、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。十三、變更放射診療項(xiàng)目、設(shè)備一覽表：變更事項(xiàng)欄填寫(xiě)“新增或“注銷(xiāo)”或“變更場(chǎng)所”。十四、申請(qǐng)單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字為黑色或藍(lán)黑色鋼筆、碳素筆手簽字，不得手簽章

3、。十五、申請(qǐng)表及所有材料一式二份；具體材料要求請(qǐng)閱讀“山東省省級(jí)放射診療許可申辦程序”。放射診療許可變更申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人身份證號(hào)地址許可證編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼組織機(jī)構(gòu)代碼變更類(lèi)別單位負(fù)責(zé)人口變更前：變更后：?jiǎn)挝幻Q(chēng)口變更前：變更后：?jiǎn)挝坏刂房谧兏埃鹤兏螅悍派湓\療場(chǎng)所口變更前：變更后：放射診療項(xiàng)目口請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)放射診療項(xiàng)目變更一覽表變更理由提彳父資料口1.放射診療許可變更申請(qǐng)表；口2.放射診療許可證正、副本原件及復(fù)印件；口3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；口4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)、負(fù)責(zé)人、地址（路名、門(mén)牌）需提供：口當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)編制部門(mén)或批準(zhǔn)變更部

4、門(mén)出具的證明文件、單位主管（上級(jí)）部門(mén)出具的F命決定等證明文件。口5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更放射診療場(chǎng)所、診療設(shè)備或診療項(xiàng)目需提供：口5.2放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單（山東衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)下載）；口5.3放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件；口5.4放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能驗(yàn)收檢測(cè)報(bào)告及本年度狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告。口6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)射線裝置、放射性同位素或含密封源裝置需提供：口放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單（在清單備注中注明報(bào)廢、停用時(shí)間）；一如涉及放射性同位素、需提供相關(guān)機(jī)構(gòu)回收證明支印件。.變更放射診療項(xiàng)目、設(shè)備一覽表變放射治療口立體定向（X刀）治療口立體定向（丫刀）治療口醫(yī)用加速器治療口

5、質(zhì)子治療口中子治療口其他放射治療項(xiàng)目口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口重離子治療口更診療項(xiàng)核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECT影像診斷口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口丫相機(jī)影像診斷口丫骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口目介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR影像診斷口DR影像診斷口其它X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口牙科X射線影像診斷口射線裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所變更事項(xiàng)非密封型放射性同位素核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操

6、作量（Bq）操作場(chǎng)所變更事項(xiàng)工作場(chǎng)所：級(jí)別（個(gè)數(shù)）甲級(jí)口（）乙級(jí)口（）丙級(jí)口（）紹、封型放射性同位素核素名稱(chēng)活度（Bq）活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所變更事項(xiàng)含密封源裝置編號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所變更事項(xiàng)核素.銘稱(chēng).活度(Bq)_活度測(cè)一景日期.申請(qǐng)單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝唬ü拢簩徍?機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字）年月日審核機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日11衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)（蓋卓）年月日許可證變更日期及編號(hào)變更日期：編號(hào):年月日證字（）第經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人:（單位名稱(chēng)）經(jīng)辦人（被委托人）經(jīng)辦人手機(jī)號(hào)碼:（委托）辦理事項(xiàng):經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處單位公章（騎縫章）承諾書(shū)聊城市衛(wèi)生計(jì)生委:我單