【2019年整理】高血壓用藥過程中30個(gè)問題

1、高血壓用藥過程中 30 個(gè)問題高血壓患者用藥時(shí)，往往擔(dān)心副作用，不知道如何克服；或者覺得降壓效果不佳，卻又不知如何辦；或者不明白醫(yī)生為何給自己換藥，擔(dān)心藥物使用錯(cuò)誤等請(qǐng)看專家如何解釋您遇到的這些問題一一指導(dǎo)專家： 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授 陳國偉復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科教授、 心導(dǎo)管室主任 葛均波第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科教授劉光耀 / 副教授 曾春雨第 9 期“專家評(píng)藥”專欄， 曾請(qǐng)專家談選用 6 大類降壓藥的 25 個(gè)問題。 本期將患者在用藥過程中經(jīng)常遇到的 30 個(gè)問題，請(qǐng)專家進(jìn)行講評(píng)。鈣拮抗劑常用的鈣拮抗劑有兩類。二氫吡啶類：硝苯地平緩釋片 （伲福達(dá) ） 、硝苯地平控釋片 （拜

2、新同 ） 、非洛地平（ 波依定 ）、氨氯地平 （ 絡(luò)活喜、安內(nèi)真 ） 。非二氫吡啶類：維拉帕米 （ 異搏定 ） 、地爾硫卓（ 恬爾心、合貝爽） 。1. 鈣拮抗劑有“增加心臟病變的危險(xiǎn)”嗎？對(duì)于鈣拮抗劑“有增加心臟病變的危險(xiǎn)”一說， 主要指心痛定。 研究發(fā)現(xiàn)，心痛定可能增加血壓波動(dòng)，加快心率，增加靶器官損害。因此，若需長期服用心痛定應(yīng)注意監(jiān)測，必要時(shí)換藥。2. 鈣拮抗劑對(duì)肝腎功能有影響嗎？尼莫地平會(huì)引起“肝炎”嗎？應(yīng)該怎樣預(yù)防？由于不少鈣拮抗劑在肝代謝，經(jīng)腎排出，肝腎功能不全患者服用劑量不宜過大。尼莫地平主要作用于腦血管平滑肌，未見引起“肝炎”的報(bào)道。3. 波依定和絡(luò)活喜、心痛定相比，有何不同？

3、哪種更好？如何選擇？美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)藥品的谷/峰比值規(guī)定：谷/峰比值超過66海能滿足長期降壓要求。波依定為30%50%絡(luò)活喜70%而心痛定低于30%顯然，波依定和心痛定不適宜用作長期降壓治療。4. 服用氨氯地平，時(shí)間有無講究？飯前服還是飯后服？氨氯地平口服吸收快，每天1 次，每次 5 毫克，餐前餐后均可。個(gè)別人服藥后出現(xiàn)頭昏、面紅，說明吸收太快，可在餐后服用。5 .某老年患者一直用尼群地平，因“中風(fēng)”住院后，醫(yī)生讓改服尼莫地平，可不可以不換呢？尼群地平和尼莫地平雖同是鈣拮抗劑，但作用部位不同。尼莫地平主要擴(kuò)張腦血管，對(duì)中風(fēng)患者腦功 能、認(rèn)知功能恢復(fù)均有好處。尼群地平主要擴(kuò)張?bào)w

4、循環(huán)動(dòng)脈。故應(yīng)換藥。6 .長期使用硝苯地平控釋片，血中的甘油三酯和膽固醇會(huì)升高嗎？調(diào)查結(jié)果顯示，此類患者只有約 5.9%的血脂受到影響。7 .長期服用硝苯地平需要注意哪些問題？硝苯地平屬短效鈣拮抗劑。它吸收快，血壓下降快，會(huì)導(dǎo)致反射性心動(dòng)過速，誘發(fā)心肌缺血、急性血 管擴(kuò)張；又因排泄快，需要每日多次服藥，不能抑制清晨心血管事件的發(fā)病高峰。所以不宜長期服用。8 .絡(luò)活喜會(huì)引起心肌梗死嗎？若長期服用需注意什么問題？絡(luò)活喜屬于第三代鈣拮抗劑，屬長效降壓藥，每日服1片即能控制24小時(shí)血壓，適合輕中度高血壓患者。它不會(huì)引起心肌梗死。但長期使用，要注意有無牙齦腫痛和足踝部水腫。9 .某老患有高血壓和冠心病，

5、用維拉帕米。最近檢查發(fā)現(xiàn)有左束支傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)生讓換藥。是病情嚴(yán) 重了？還是該藥副作用大？其老伴患有同樣的病，是否需要換藥？這跟副作用無關(guān)。維拉帕米屬非二氫叱咤類鈣拮抗劑，不良反應(yīng)有房室傳導(dǎo)阻滯和抑制心功能。該患 者現(xiàn)有左束支傳導(dǎo)阻滯， 所以應(yīng)換藥?？蓳Q血管緊張素口受體拮抗劑 （ARB）或鈣拮抗劑氨氯地平。 至于其老 伴則不必更換。10 .中度高血壓患者同時(shí)也有痛風(fēng)，用司樂平降壓是否合適？痛風(fēng)的發(fā)病原因是血液中尿酸濃度過高，形成尿酸結(jié)晶沉積在組織中，引起疼痛。司樂平是一種鈣拮 抗劑，雖不必?fù)?dān)心它會(huì)引起痛風(fēng)，但仍建議改用海捷亞62.5毫克，每日1次，這樣既可降壓又能降低血尿酸。11 .某患者服用三

6、精司樂平 2個(gè)月后，身體浮腫厲害，四肢冰冷易寒，若觸及冰水，雙手紅腫極癢。這 是三精司樂平引起的嗎？三精司樂平可引起水腫。如果患者現(xiàn)在沒有合并其他疾病，也沒有服用其他藥物，則考慮可能是司樂平引起的，建議加用氫氯曝嗪等利尿劑以減輕浮腫癥狀或改用其他降壓藥。至于手腳冰涼等情況，可先停藥，或去風(fēng)濕科就診以除外其他疾病的可能?！捌绽鳖愡@類藥是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,常用的有卡托普利（開搏通）、貝那普利（洛汀新）、依那普利（依蘇）、培噪普利（雅施達(dá)）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙諾）等。12 .服用卡托普利后，覺得頭痛、眩暈，是否需要停藥？停藥之后，用何藥呢?首先要弄清頭痛、眩暈是高血壓

7、本身的癥狀還是藥物不良反應(yīng)。若停藥后血壓反彈升高，頭痛和眩暈反而減輕，再服卡托普利后又出現(xiàn)上述癥狀，基本可以確定為藥物不良反應(yīng)。可改用其他降壓藥，如鈣拮 抗劑（氨氯地平、尼群地平）等；B受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾）等；也可改服血管緊張素u受體拮抗 劑（ARB）,如氯沙坦、繳沙坦等。13. 卡托普利不能和哪些藥合用？感冒發(fā)熱時(shí)能合用布洛芬嗎？卡托普利應(yīng)避免與保鉀利尿劑和補(bǔ)鉀制劑合用，如安體舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化鉀等；與其 他降壓藥合用時(shí)，注意血壓不宜降得過低。感冒發(fā)熱仍可酌用布洛芬，但卡托普利降壓作用可能會(huì)減低。14. 洛汀新和卡托普利有何不同？有何副作用？能否長期使用？洛汀新是苯那

8、普利的商品名，與卡托普利同屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI） 。但卡托普利屬于短效降壓藥，而洛汀新屬長效降壓藥。故卡托普利常需每日 3 次服藥，洛汀新卻每日 1 次即可。洛汀新主要 副作用有咳嗽，其他少見副作用有血管神經(jīng)性水腫、便秘、胃腸不適、皮疹、粒細(xì)胞減少等。若無副作用發(fā)生，可長期使用。15. 依蘇是何種藥？是否會(huì)引起痛風(fēng)？依蘇通用名是依那普利，是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的一種，降壓效果好，對(duì)靶器官如心腦腎等有保護(hù)作用。但是它也有一定副作用，常見為干咳，并不會(huì)引起痛風(fēng)?！吧程埂鳖愡@類藥是血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,常用的有氯沙坦（科素亞）、繳沙坦（代文）、坎地沙坦（維爾亞）

9、、厄貝沙坦 （安搏維 ） 、替米沙坦 （美卡素 ） 。若加氫氯噻嗪12.5 毫克，科素亞則變海捷亞、代文則變復(fù)代文、安搏維則變安搏諾。16. 長期服用代文有何副作用？代文是纈沙坦的商品名，副作用較少較輕，偶有頭痛、頭暈、消化道癥狀、皮疹等。若無副作用，可 長期使用。17. 科素亞和代文、海捷亞有何不同呢？如何選擇？科素亞和代文均屬血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）o前者需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，而后者可直接起效。兩者雖均屬長效降壓藥，一般每日服1 次即可。但代文降壓的維持時(shí)間較科素亞長。海捷亞是科素亞加氫氯噻嗪，即科素亞的復(fù)方降壓制劑。其優(yōu)點(diǎn)是起效較科素亞快，降壓作用更強(qiáng)，更適合于中度高血壓患者。利尿劑這

10、類藥常用的有雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達(dá)帕胺 （ 壽比山 ） 和螺內(nèi)酯。18. 哪些情況考慮服用壽比山？如何服用？能否長期服用？壽比山 （ 吲達(dá)帕胺 ） 是一種具有鈣拮抗作用的長效利尿降壓藥，可單藥用于輕、中度原發(fā)性高血壓，也可與其他降壓藥配伍。開始可以每天1 次，每次 2.5 毫克。之后可根據(jù)血壓情況進(jìn)行調(diào)整。壽比山可長期服用。少數(shù)患者會(huì)引起眩暈、頭痛、失眠、嗜睡、惡心、腹瀉、皮疹等。個(gè)別患者會(huì)引起血尿酸升高，甚至誘發(fā)痛風(fēng)，有的會(huì)出現(xiàn)低血鉀，故長期服用應(yīng)注意監(jiān)測。對(duì)磺胺類藥物過敏、嚴(yán)重肝功能不全、急性腦血管意外患者不宜選用。19. 長期服用利尿藥，缺鉀怎么辦？會(huì)產(chǎn)生什么現(xiàn)象？怎么預(yù)防？服用利尿

11、劑若引起缺鉀，患者會(huì)出現(xiàn)乏力、肌無力、惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減弱、心律失常等癥狀。其預(yù)防要點(diǎn)是服用排鉀利尿劑時(shí)， 應(yīng)定期檢測血鉀， 視血鉀水平給予補(bǔ)充。 一旦產(chǎn)生低鉀可停服排鉀利尿劑，也可口服氯化鉀（ 補(bǔ)達(dá)秀 ） 或門冬氨酸鉀鎂糾正；嚴(yán)重缺鉀時(shí)，則需靜脈滴注氯化鉀。另外，利尿劑降壓藥會(huì)導(dǎo)致低血鉀者，主要是噻嗪類排鉀利尿劑。保鉀利尿劑不僅不會(huì)產(chǎn)生低鉀，還可使血鉀升高。因此，必要時(shí)兩類利尿劑合用，也可減少血鉀異常。B-受體阻滯劑這類藥常用的有美托洛爾 （ 倍他樂克 ） 、比索洛爾（ 康可 ） 、卡維地洛 （ 絡(luò)德、達(dá)利全 ） 。20. 服用倍他樂克出現(xiàn)眼痛， 可換用其他何種藥？有報(bào)道稱長期服用倍他樂克

12、會(huì)引起帕金森綜合征， 是真的嗎？倍他樂克有頭痛、眼痛等副作用。遇到這種情況，可以先停服倍他樂克試試。如果停服一段時(shí)間后，眼痛癥狀消失，再服用倍他樂克后，眼痛癥狀又出現(xiàn)，則說明與倍他樂克有關(guān)。此時(shí)，患者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)病情換成血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或利尿劑等。至于引起帕金森綜合征是罕見的。對(duì)于患者來說，不必對(duì)號(hào)入座。“中成藥”和中西結(jié)合藥21. 復(fù)方羅布麻會(huì)引起痛風(fēng)嗎？它有何副作用？復(fù)方羅布麻是一種中西藥的復(fù)方制劑, 其成分包括羅布麻葉、野菊花、 硫酸雙肼屈嗪、 氫氯噻嗪和鹽酸異丙嗪等。其中的氫氯噻嗪可能引起血尿酸增高，故痛風(fēng)患者不宜使用復(fù)方

13、羅布麻。但由于復(fù)方羅布麻中含的氫氯曝嗪量并不大，如果患者原來尿酸不高，一天只服23片問題不大。如果擔(dān)心，可到醫(yī)院門診檢查血尿酸，不高就可繼續(xù)服。此外，本品過量使用，還可引起中樞鎮(zhèn)靜作用和低鉀癥狀。22. 珍菊降壓片好嗎？有何副作用？珍菊降壓片也是中西藥混合的， 每片含可樂定30 微克， 氫氯噻嗪 5 毫克， 及野菊花、 珍珠層、 槐米等。它同時(shí)具有利尿劑和中樞降壓藥的副作用，大劑量服用該藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)與其所含利尿劑有關(guān)。輕度高血壓（血壓140150/90100毫米汞柱）伴頭昏痛的患者，可試用珍菊降壓片。23. 某患者 40 歲，身高 1.60 米，體重 70 千克，飲食一直非常節(jié)制，但是體重

14、降不下來?，F(xiàn)服用牛黃降壓丸，自己感覺還可以，但血壓并沒有降下來，一直在 160/100 毫米汞柱。請(qǐng)專家指點(diǎn)。體重指數(shù)（體重+身高2）已超過27（正常2324）,所以該患者的高血壓與肥胖有一定關(guān)系。牛黃降壓丸是中藥制劑，降壓效果緩和，單用是難以控制血壓的。建議該患者到醫(yī)院檢查一下肥胖的原因和血糖、血脂等相關(guān)危險(xiǎn)因素，最好還需排除繼發(fā)性高血壓，可查腎臟、腎血管、腎上腺等。在節(jié)食、增加運(yùn)動(dòng)量、減輕體重、控制危險(xiǎn)因素的同時(shí)，推薦該患者使用鈣拮抗劑、血管緊張素II受體拮抗劑 （ARB） 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 或利尿劑，先把血壓降低到理想程度。另外，也可選用復(fù)方制劑如海捷亞，每次1 片，

15、每日 1 次。24. 百花杜仲降壓片效果如何？“服用 1 年今生不用再吃降壓藥”是否可信？這種藥目前不太常用， 沒有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)它是一個(gè)有效的降壓藥。 “服用 1 年今生不用再吃藥” 更不可信。高血壓不用藥又會(huì)回升上去，所以不要輕信廣告宣傳。其他降壓藥物25. 利血平可長期服用嗎？會(huì)出現(xiàn)哪些副作用？利血平不屬于6 類基本降壓藥，鑒于國情仍可應(yīng)用。它有鼻充血（鼻塞 ） 、精神抑郁、心動(dòng)過緩、消化性潰瘍等副作用。若使用過程中無上述副作用，仍可長期使用。26. 北京降壓 0 號(hào)含有哪些成分？長期服用有何副作用？北京降壓 0 號(hào)屬復(fù)方降壓藥，它含利血平、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、雙肼屈嗪、利眠寧。 2

16、004 年調(diào)整處 方，減少了鎮(zhèn)靜成分，改名“0 號(hào)降壓片”。長期服用其主要副作用來自利血平 （ 詳見上一問 ） ；由于含有 保鉀利尿劑氨苯蝶啶，故要注意血鉀有無升高。27. 優(yōu)降寧是哪種藥？服用時(shí)應(yīng)該注意什么問題？優(yōu)降寧為單氧化酶抑制藥，其降壓機(jī)制尚未完全闡明。服用本藥要注意體位性低血壓，有時(shí)可出現(xiàn)口干、胃腸不適、失眠、多夢(mèng)等。本藥一般用于中重度高血壓。服此藥的同時(shí)，不能吃含奶酪的食品，否則會(huì)出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤樣發(fā)作（ 血壓突然增高、四肢抽搐） 。28. 長期服用降壓藥會(huì)影響性功能嗎？如何判斷性功能下降是降壓藥引起的呢？并非所有降壓藥均會(huì)降低性功能。有些降壓藥還具有改善性功能作用，如纈沙坦（代文 ）等。目前認(rèn)為3受體阻滯劑、利尿劑（包括壽比山）、優(yōu)降寧等對(duì)性功能可能有些影響，而血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、a受體阻滯劑對(duì)性功能影響較少。若要判斷性功能降低是否由藥物引起，最簡單辦法是停藥12周后，觀察性功能能否恢