心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測與管理

1、心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測與管理心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測與管理泵衰竭nAMI后所導(dǎo)致的急性心力衰竭稱為泵衰竭n左心室功能失調(diào)是引起絕大多數(shù)心力衰竭和心源性休克的主要原因： 心肌壞死、心肌冬眠、心肌頓抑、梗死區(qū)域的心肌 缺血、遠離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展n梗死后心室重塑n梗死后室壁瘤形成n機械性并發(fā)癥n心律失常 急性左心衰竭Killip分級法：n級：尚無明顯的心力衰竭；n級：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；n級：肺部有啰音，且啰音的范圍大于l2肺野（急性肺水腫）；n級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學(xué)變化。急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測n心電圖監(jiān)測 梗死的部位與范圍、遠離梗死區(qū)域的心肌缺血

2、、梗死延展 各種快速及緩慢性心律失常急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測n血壓的監(jiān)測 急性肺水腫血壓升高，可以選用強有力的擴血管藥物及利尿劑 血壓低者應(yīng)用血管擴張劑和利尿劑應(yīng)慎重 脈壓差明顯減少的患者應(yīng)想到容量的問題 AMI突然血壓下降應(yīng)考慮心臟破裂或嚴(yán)重心律失常急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測nSaO2的監(jiān)測 是提供必需的氧療和通氣支持的依據(jù) 絕大部分AHF患者均應(yīng)給予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明顯下降的AHF患者，必須及時地給予通氣支持急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測n臨床表現(xiàn)的監(jiān)測 呼吸困難是加重或減輕是心力衰竭病情輕重的晴雨表，端坐呼吸與肺毛細血管壓的升高具有良好相關(guān)性，敏感性近90%。 四肢

3、皮膚的溫濕度是干而暖（A）、濕而暖（B）、濕而冷（C）、干而冷（L）急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測n臨床表現(xiàn)的監(jiān)測 心率的加快、心律失常的出現(xiàn)、聽診聽到奔馬律均提示心室舒張末期壓力增高 肺部啰音的增多說明肺部滲出增加急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測nX線胸片的監(jiān)測 提供肺淤血的程度、心影的大小、形態(tài)，還可觀察有無肺部感染、肺不張、胸腔積液急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測NT-proBNPNT-proBNP 用于診斷和鑒別診斷、危險分層、評估預(yù)后、指導(dǎo)治療用于診斷和鑒別診斷、危險分層、評估預(yù)后、指導(dǎo)治療臨床檢查、胸片、超聲心動圖臨床檢查、胸片、超聲心動圖BNP、 NT-proBNPNT

4、-proBNPBNP100pg/mLNT-proBNP 400pg/mLBNP 100400pg/mLNT-proBNP 400202Xpg/mLBNP400pg/mLNT-proBNP 202Xpg/mL排除心衰排除心衰心衰不確定心衰不確定心衰可能心衰可能（急性（急性 心衰）心衰）急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測n超聲心動圖監(jiān)測 節(jié)段性室壁運動的評估 1 室壁運動正常 2 輕中度運動減低 3 嚴(yán)重運動減低 4 矛盾運動 5 室壁瘤 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測n超聲心動圖監(jiān)測 EF EF與梗死后存活率成付相關(guān) 1級（正常）：EF60% 2級（輕度收縮功能不全）：EF40%60% 3級（中度收縮功能不

5、全）： EF20%40% 4級（重度收縮功能不全）： EF20%急性左心衰竭緊急處理措施評價n必要的氧療和通氣支持 普通氧氣吸入是需要的，但沒有足夠的證據(jù)顯示增加氧流量可顯著改善預(yù)后。有研究顯示，組織氧過多可能降低冠脈血流量和心輸出量，升高血壓，增加循環(huán)血管阻力急性左心衰竭緊急處理措施評價n必要的氧療和通氣支持 通氣支持 非創(chuàng)傷性正壓通氣治療心源性肺水腫短期有效，對AHF有益，可顯著降低有創(chuàng)通氣的必要性 適用對象：型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率 20次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。 急性左心衰竭緊急處理措施評價n必要的氧療和通氣支

6、持 有創(chuàng)通氣只用來逆轉(zhuǎn)AHF是普通氧療、非創(chuàng)傷性正壓通氣無效的呼吸衰竭，可迅速干預(yù)急性心肌梗塞繼發(fā)的肺水腫。 對因肺水腫引起的動脈血氧分壓明顯下降，經(jīng)面罩充分給氧(810L/min)后仍不能使動脈血氧分壓上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或者因心源性休克等有意識障礙及因藥物引起呼吸抑制而不能充分換氣的患者，應(yīng)考慮給予氣管內(nèi)插管、輔助呼吸。急性左心衰竭緊急處理措施評價n嗎啡 嗎啡在急性左心衰竭的使用主要用于嚴(yán)重AHF早期特別煩躁和呼吸困難時，對急性肺水腫引起的重癥呼吸困難尤為有效，可作為首選。一般劑量為每次35mg，以1mg/min的速度緩慢靜脈注射；無效者，1530分鐘后可重復(fù)注射。急

7、性左心衰竭緊急處理措施評價n嗎啡 嗎啡有時會引起血壓下降甚至休克，應(yīng)予十分注意。 常見的副作用還有嘔吐，可以與恩丹司瓊聯(lián)合使用 對下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免誘發(fā)心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。 嗎啡還有很強的呼吸抑制作用，對有支氣管喘息等慢性肺疾患、意識不清及高碳酸血癥者禁用急性左心衰竭緊急處理措施評價n血管擴張劑 硝普鈉，是可以改善心輸出量的血管擴張劑，均衡擴張動、靜脈，不加快心率。適用于嚴(yán)重心衰、原有后負荷增加的患者。一般從10g/min開始，每10-20分鐘增加10-20 g。 注意：對有些患者50-100 g/min就會有效，而有些患者可能更高。劑量通常用絕對劑量急性左心衰竭緊急處理

8、措施評價n血管擴張劑 硝酸甘油，是緊急治療急性左心衰竭最安全和最萬能的藥物，最常用于ACS所致的心力衰竭。 一般從20 g/min開始，每次增加20 g，劑量反應(yīng)存在顯著個體差異急性左心衰竭緊急處理措施評價n血管擴張劑該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)商品名為新活素，國外藥名為奈西立肽（nesiritide）。 主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。 兼具促進鈉排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。新活素：精確高效的心臟保護劑rhBNPD

9、RIMKRGSSSSGLGFCCS SGSGQVMKVLRRHKPS整合整合/調(diào)節(jié)性平衡的血管擴張作用，利尿調(diào)節(jié)性平衡的血管擴張作用，利尿排鈉，降低心臟做功負荷排鈉，降低心臟做功負荷 選擇性擴張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)選擇性擴張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供下心肌的微循環(huán)血供無正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗無正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，無致心律失常氧量，無致心律失常明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊血管緊張素張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào)醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào)抑制心臟組織抑制心臟組織纖維化基因表達上調(diào)纖維化基因表達上調(diào)觸發(fā)心肌細胞應(yīng)激性信號瀑布，

10、觸發(fā)心肌細胞應(yīng)激性信號瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力提高心肌抗缺血缺氧能力 促進心肌細胞外促進心肌細胞外 基質(zhì)降解基質(zhì)降解抑制心臟纖維母抑制心臟纖維母 細胞膠原合成細胞膠原合成 心力衰竭的新療法改善預(yù)后、降低近期和遠期死亡率新新活活素素及時阻止心室重塑迅速改善心衰癥狀急性左心衰竭緊急處理措施評價n血管擴張劑 硝酸甘油或硝普鈉與同時應(yīng)用，治療各種病因的嚴(yán)重心衰、尤其是ACS伴嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的急性左心衰。 我們常用的是：我們常用的是：硝普鈉與新活素的聯(lián)合應(yīng)用，這種情況下新活素常常不給負荷量，直接以維持量泵入。 急性左心衰竭緊急處理措施評價n利尿劑 一、盡管在AHF治療中缺乏大規(guī)模試驗的依據(jù)，但長久以

11、來利尿劑對AHF患者的癥狀改善作用是肯定的。 二、AHF主要使用袢利尿劑，效果顯著且耐受性良好 急性左心衰竭緊急處理措施評價n利尿劑 三、目前市場上靜脈用袢利尿劑有呋塞米和托拉塞米，利尿作用相當(dāng)。但有資料顯示，托拉塞米可阻斷RAAS、減少心肌纖維化和心室重構(gòu)。 四、在反復(fù)左心衰竭發(fā)作的患者，注意螺內(nèi)酯的使用，螺內(nèi)酯除了在死亡率方面的有益作用，還可用于維持血鉀濃度，但所需劑量應(yīng)在50100mg/日 四、托伐普坦：抗利尿激素受體拮抗劑，主要用于：頑固性水腫，多重利尿劑應(yīng)用無效；低鈉血癥，尤其是稀釋性低鈉血癥；伴腎功能損害。用法：15-30mg/日 急性左心衰竭緊急處理措施評價n腎上腺糖皮質(zhì)激素 對

12、肺水腫的治療價值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎癥反應(yīng)，減少微血管通透性，促進表面活性物質(zhì)合成，增強心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜。可應(yīng)用于高原肺水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松2040mg/d或氫化可地松400800mg/d靜脈注射，連續(xù)23天。急性左心衰竭緊急處理措施評價 洋地黃類 能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（ a類， C級） 更適用于急性左心衰合并快室率的AF者。 冠心病急性心梗后24小時內(nèi)盡量不用。 原已應(yīng)用地高辛的病人慎用西地蘭。急性左心衰竭緊急處理措施評價n左西孟旦 直接與肌鈣蛋白氨基端結(jié)合，提高收縮蛋白中

13、鈣的敏感性，從而使心肌收縮力增加。 增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧, 還能夠改善心肌的舒張功能。 使用方法：12.5mg+5%葡萄糖500ml,1625ml/h點滴。急性左心衰竭緊急處理措施評價n主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） IABPSHOCK 研究 600例心肌梗死并發(fā)心原性休克的患者，分為IABP組301例，對照組299例。 所有患者均預(yù)期進行血運重建和接受最好的可用藥物治療 結(jié)果：30天死亡，IABP組119例（39.7%）； 對照組123例（41.3%） P=0.69 結(jié)論：用IABP沒有顯著降低30天死亡率 急性左心衰竭緊急處理措施評價高容量負荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對利尿劑抵抗。 二、低鈉血癥（血鈉110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。 三、腎功能進行性減退，血肌酐