肝積、鼓脹(肝硬化)診療方案

1、肝積、鼓脹（肝硬化）診療方案肝積、鼓脹（肝硬化）診療方案【定義】 肝積，是指以右脅下積塊及腹脹納差為主要表現(xiàn)的病癥，西醫(yī)學(xué)中的肝硬化代償期屬該病癥范疇。鼓脹，是指腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)為 病癥，西醫(yī)學(xué)中的肝硬化失代償期屬該病癥范疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】一、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育一五 國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材 新世紀(jì)（第二版）中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（一）、中醫(yī)辨病依據(jù)：肝積：右脅下積塊。鼓脹：腹脹大如鼓、 皮色蒼黃、 脈絡(luò)暴露。（二）、中醫(yī)辨證依據(jù)：1、氣滯濕阻證辯證依據(jù)：腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛， 納呆食少，食后作 脹，曖氣后稍減， 或下肢微腫， 舌苔白膩，脈弦細(xì)。病因病機(jī)：情志刺激

2、致肝脾受損， 肝病則疏泄不通， 氣機(jī)阻滯， 進(jìn)而橫 逆乘脾，脾失運(yùn)化， 水濕內(nèi)生，水停腹中發(fā)為本病。病位:肝脾，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)。2、濕熱蘊(yùn)結(jié)證辯證依據(jù)：腹大堅(jiān)滿， 脘腹繃急，外堅(jiān)內(nèi)脹， 拒按，煩熱口苦， 渴不 欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢， 或有面目肌膚發(fā)黃， 舌尖邊 紅，苔黃膩或灰黑而潤(rùn)， 脈弦數(shù)。病因病機(jī)：嗜酒無度，或過食肥甘厚味， 釀濕生熱，蘊(yùn)聚中焦，清濁相 混，壅阻氣機(jī)，水谷精微失于輸布，發(fā)為本病。病位：中焦，病性屬實(shí)。3、肝脾血瘀證癥狀：腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬， 青筋怒張，脅腹剌痛拒按， 面色 晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷， 唇色紫褐，大便色黑，肌膚 甲錯(cuò)，口干飲水不欲下咽，

3、舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑， 脈細(xì)澀。病因病機(jī)：酒食不節(jié)或情志刺激， 蟲毒感染致肝脾受損， 肝失疏泄，氣 機(jī)阻滯，進(jìn)而橫逆乘脾， 脾則運(yùn)化失健， 水濕內(nèi)生，久則氣血凝 滯，隧道壅塞， 瘀結(jié)水留于腹中而發(fā)病。病位：肝脾，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)。4、脾腎陽虛證辯證依據(jù)：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸 悶納呆，便溏，畏寒肢冷， 浮腫，小便不利，舌質(zhì)色淡， 舌體 胖邊有齒痕，苔厚膩水滑， 脈沉弱。病因病機(jī)：酒食不節(jié)，情志刺激，蟲毒感染等致肝脾先傷， 肝脾久虛，病 延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽， 蒸化水濕，且開闔失司， 氣化不利， 而致陽虛水盛， 水停腹中而發(fā)病。病位：肝脾腎。病性為本虛標(biāo)

4、實(shí)，以虛為主。5、鼓脹出血證辯證依據(jù)：輕者齒鼻出血， 重者病勢(shì)突變， 大量吐血或便血。癥見腹部脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑， 舌紅苔黃， 脈弦數(shù)。病因病機(jī)：鼓脹病后期肝脾腎受損， 水濕瘀熱互結(jié)， 正虛邪盛。絡(luò)脈瘀損， 氣虛無以攝血， 脾虛無以統(tǒng)血， 瘀血阻滯， 血不 循經(jīng)，而致出血甚至大出血。病位：肝脾腎.病性屬本虛標(biāo)實(shí)， 虛實(shí)夾雜， 以虛為主。6、鼓脹神昏證 辯證依據(jù)：神志昏迷為鼓脹晚期惡候。癥見高熱煩躁，怒目狂叫，口臭便秘，憑赤尿少，舌紅苔黃， 脈弦數(shù)。病因病機(jī)：鼓脹病后期肝脾腎受損， 水濕瘀熱互結(jié)， 正虛邪盛， 或邪從 熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，或引動(dòng)肝風(fēng)， 或氣陰耗竭， 由鼻 轉(zhuǎn)

5、脫，發(fā)為神昏痙厥。病位：肝脾腎。病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主。二、西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷依據(jù)：參照普通高等教育十五 國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材 第7版內(nèi)科學(xué)。 癥狀：腹脹、厭油、納差、或惡心嘔吐、 黑便、小便少。既往史：病毒性肝炎、 長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史。體征：皮膚粘膜黃染、 腹部膨隆、 可見蜘蛛痣等。輔助檢查：肝功能試驗(yàn)有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等提示肝功能失代償。內(nèi)鏡檢查件食管- 胃底靜脈曲張、C T 、超聲檢查符合肝 硬化腹水等改變?！捐b別診斷】 一、中醫(yī)鑒別診斷：1、水腫 鼓脹與水腫均可出現(xiàn)下肢浮腫。鼓脹早期為氣血水結(jié)于腹中，以腹部長(zhǎng)大為主，下肢浮腫不明顯。水腫多從眼瞼開始， 繼而延

6、及頭面及肢體， 或下肢先腫， 后 及全身。水腫較甚者亦可伴見腹水。2、氣鼓氣鼓與鼓脹均可表現(xiàn)為腹部膨隆。氣鼓雖腹部膨隆， 但曖氣或失氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。鼓脹腹部脹滿膨大， 或狀如蛙腹， 按之如囊裹水， 常伴下肢 浮腫。二、西醫(yī)鑒別診斷：1、慢性腎小球腎炎二病均可表現(xiàn)為腹腔積液， 下肢水腫。慢性腎小球腎炎初期多表現(xiàn)為眼瞼浮腫，繼而出現(xiàn)頭面、四肢水腫、腹腔積液， 尿常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞，蛋白，血肌酐升高。肝硬化腹水多表現(xiàn)為腹腔積液，下肢浮腫，尿常規(guī)檢查多無異常。2、肝癌肝癌晚期也可出現(xiàn)腹腔積液， 但肝癌多有腹痛，腹腔積液多為血性腹腔積液，腫瘤標(biāo)志物可見 A F P、C E A升高，腹部

7、C T、超聲可見肝臟體積增大占位。肝硬化腹腔積液多為淡綠色，腫瘤標(biāo)志物不高， 腹部C T、超聲可見肝臟體積縮小無占位?！救朐簷z查項(xiàng)目】一、必需的檢查項(xiàng)目1、 血常規(guī)2、尿常規(guī) 3、 大便常規(guī)+潛血 4、 凝血功能5、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白 6、肝炎標(biāo)志物7、血清腫瘤標(biāo)志物、甲胎蛋白（A F P ）8、 心電圖9、胸部X線片 10、腹部超聲或腹部 C T二、可選擇的檢查項(xiàng)目：1、根據(jù)病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、HB VD N A或 H C VR N A定量、或M R T平掃+增強(qiáng)等。2、腹腔穿刺術(shù)及腹水檢查：根據(jù)病情需要可行腹腔穿刺術(shù)， 對(duì)腹水量不大或肥胖患者

8、行超 聲腹水定位，并選擇腹水常規(guī)、生化、腹水細(xì)胞培養(yǎng)及病理檢查 等?！局委煼椒ā恳弧⒁话阒委煟?、休息，戒酒，暢情志。2、飲食：以高熱量、 高蛋白質(zhì)、 維生素豐富而易消化的食物為主。建議每天喝鯽魚湯。肝 性腦病時(shí)限制蛋白質(zhì)， 腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽。中醫(yī)藥治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑或丸劑1、氣滯濕阻證治法；疏肝理氣，除濕散滿方藥：柴胡疏肝散加減。方藥：三仁湯加減薏苡仁 30g法夏15g黃芩 15gg甘草5g白寇仁 15g滑石3 0g梔子1 5 g一日一劑，杏仁 1 5 g 厚樸15g 通草15g茵陳15 大黃1 0 g 水煎共取汁60 0毫升，一日三次,每服2 0 0毫升3、肝脾血瘀證治法:柴

9、胡10g白芍30 g枳殼 1 5 g香附 1 5 g郁金 15g川芎15g茯苓 3 0g豬苓3 0g澤瀉3 0g甘草5g一日一劑，水煎共取汁60 0毫升，日三次，母服2 0 0毫升。2、濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕，攻下逐水活血化瘀，行氣利水。方藥：調(diào)營(yíng)飲加減赤芍2 0 g川時(shí)1 5 g當(dāng)歸1 5 g莪術(shù)15 g延胡索1 5 g檳榔1 0 g瞿麥15 g尊房于 1 5 g桑白皮15 g丹參3 0 g大黃1 0 g三七15 g一日一劑， 水煎共取汁6 0 0髦升，日一次，每服200毫升4、脾腎陽虛證治法:濕補(bǔ)脾腎，行氣利水。方藥：桂附理中湯加減制附子1 0 g桂枝1 0 g黨參1 5g白術(shù)1 5 g

10、干姜2 0 g茯苓5 0 g豬苓30 g澤瀉3 0 g牛膝3 0 g二七 2 0g甘草5 g一日一劑，水煎共取汁6 0 0量升，一日三次，每服2 0 0毫升5、鼓脹出血證治法:清胃瀉火，化瘀止血方藥:科室自擬止血固脫湯大薊 2 0 g小薊2側(cè)柏葉20g茜草根 20g白茅根0g白及3 0g槐花15黃芩大黃10黨參甘草一日一劑，水煎共取汁60 0毫升,一日三次,每服2 0 0毫升。本病出血一般出血急且量大， 不予以中藥口服，以西醫(yī)治療為主。若氣隨血脫，可予以參麥150m1每日一次靜滴， 出血量少且較穩(wěn)定時(shí)可予以中藥口服。6、鼓脹神昏證治法：清心開竅。方藥：用醒腦靜注射液 2 0 -3 0 m 1每

11、日一次靜脈滴注。（二）辯證選用中成藥 如果病久兼瘀證， 可選用血栓通或血塞通注射液 40 0 m g 靜滴 每日一次。（三）針灸治療1、氣滯濕阻證選穴：水道、合谷、太沖、證選穴：水道、合谷、太沖、血瘀證選穴：水道、合谷、太沖、證選穴：水道、合谷、太沖、血證選穴：水道、合谷、太沖、 證選穴：水道、合谷、太沖、法：可行穴位敷貼、三、西醫(yī)治療：（一）口服藥：1、利尿藥：螺內(nèi)酯每天 4 Om2 - 3次口服，最大劑三陰交、豐隆、內(nèi)關(guān) 2、濕熱蘊(yùn)結(jié)三陰交、上巨虛、下巨虛 3、肝脾三陰交、血海、中脘4、脾腎陽虛三陰交、關(guān)元、陽陵泉5、鼓脹出三陰交、百會(huì)、血海6、鼓脹神昏三陰交、人中、百會(huì)（四）其他療熱奄包

12、、拔罐、中藥外敷等外治治療。g +咲塞米每天 2Om g 每天螺內(nèi)酯每天4OOm g、咲塞米每天1 6Om g 。2、長(zhǎng)期服用普萘洛爾1Om g起，每天三次,逐漸降低后不低于基礎(chǔ)心率的增強(qiáng)普萘洛爾劑量致最大耐受量（心率75%）降低門靜脈壓力。3、并發(fā)肝性腦病服用服用乳果糖。（二）靜脈用藥:1、支持治療：靜脈輸10% 葡萄糖2 5 0 m 1+50% 葡萄糖 60m1+維生素C 3. 0g +維生素B 60.2g +氯化鉀 5 m 1+胰島素16u （血糖高時(shí)使用）+ A T P 40 m g + 維生素 k 13 0m g + 輔酶 A 100u g .病重選用復(fù)方氨基酸、 白蛋白、 血液。2

13、、門冬氨酸鳥氨酸注射劑 7 . 5或10g bid。對(duì)于并發(fā)肝性腦病可將門冬氨酸鳥氨酸注射劑量增至每天40g。支鏈氨基酸 250m1 ivgtt qd。并發(fā)肝性腦病時(shí)可予以乳果糖 1包 tide3、有腹水口服利尿藥效果不佳， 可將咲塞米改為靜脈推注。4、并發(fā)腹膜炎：頭孢哌酮他唑巴坦注射劑 2.0g3.0g每天二次或頭孢唑肟注射劑2.0g 3.0g 每天二次或帕珠沙星注射劑 0. 3g 每天二次或氨曲南注射劑 1. 5g 每天二次。5、食管胃底靜脈曲張破裂出血：每天輸奧曲肽0. 6g 1. 2g連用3 7天收縮血管止血， 同時(shí)給予云南白藥 0.5g1.0gtid po1/10000去甲水 50m

14、1tidp o6、對(duì)于白蛋白明顯減低者可每天靜脈給予白蛋白5 10g 。7、肝腎綜合癥的治療可輸注右旋糖苷 2 5 0 m 1和白蛋 白每天5 10g 。（三）外用： 水晶丹辯證外敷。（四）其他治療：肝性腦?。喊状? 0m 1+生理鹽水 100m1灌腸，每天4 6次。對(duì)于張力性腹水，可采用放腹水方法。一次放腹水4 5升可不必輸白蛋白， 如果更大量放腹水， 每增加放1L腹水可靜脈給予 8 10g白蛋白。食管胃底靜脈曲張破裂出血： 內(nèi)鏡下止血等治療。（五）改善肝臟微循環(huán)：參芎葡萄糖液 2 0 0 m 1 每日一次?！咀o(hù)理調(diào)攝與預(yù)防】1、氣滯濕阻證注重情志調(diào)護(hù)，疏導(dǎo)情緒，飲食宜清淡， 少食肥甘厚味，

15、 以防阻礙氣機(jī)。2、濕熱蘊(yùn)結(jié)證保持大便通暢，平時(shí)可食蜂糖或緩瀉劑，指導(dǎo)患者每天飯后做順時(shí)針腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、肝脾血瘀證飲食給予行氣活血之品， 如山楂、果茶等，忌食煎炸、 粗糙、硬固之品，戒煙酒，出血者禁食。4 、 脾腎陽虛證多少蔥、姜、蒜類燥熱食品，艾灸關(guān)元、神厥、中極穴,以理氣消脹，或施以熱敷。5、鼓脹出血證囑患者禁食，遵醫(yī)囑給予云南白藥、白芨粉口服。6、鼓脹神昏證給予高熱量、低蛋白飲食，密切監(jiān)測(cè)生命體征?！倦y點(diǎn)分析與解決思路】、高蛋白飲食與肝性腦病的矛盾1、肝功能代時(shí)期：無需限制蛋白質(zhì)的攝入， 但也不提倡過高蛋白質(zhì)飲食。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)的吸收與肝臟合成有一定的限度，血漿蛋白水平并不與蛋白

16、質(zhì)攝入成正比。2、肝功能失代償期或有門- 體靜脈分流者, 蛋白質(zhì)攝入控制在 0.5G / K G / d , 般成人每日不超 過5 0g ,應(yīng)以植物蛋白為主。3、肝性腦病者應(yīng)暫時(shí)禁食蛋白。待血氨接近正常或病情穩(wěn)定后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。但一般每日不超過 25g o4 、病情需要，一定要補(bǔ)充蛋白質(zhì)者可靜脈給予人體白蛋白。靜脈途徑輸入白蛋白沒有經(jīng)過腸道細(xì)菌的分解作用，不會(huì)導(dǎo)致血氨升高5、靜脈輸入以支鏈氨基酸為主的復(fù)方氨基酸, 不僅可以補(bǔ)充適量蛋白， 還有利于肝性腦病的治療。二、白蛋白輸注與食管靜脈曲張的矛盾：解決此問題應(yīng)預(yù)防和控制血容量的劇增1、控制白蛋白的用量：般每次輸注白蛋白5g ,每周1 2

17、次即可。白蛋白半衰期為19d ,故不必使用過頻。2、控制白蛋白輸注速度：一般用5%葡萄糖或生理鹽水將白蛋白稀釋緩慢靜脈滴注， 每 分鐘2 0 3 0滴為宜。3、如病情需要直接靜脈輸注白蛋白者，宜在靜注之前，靜脈推注速尿2 0m g以加強(qiáng)利尿，防止血容量劇增。三、限鈉飲食與利尿的矛盾：解決這一矛盾的關(guān)鍵是防止血清鈉過低。1、限鈉飲食要適當(dāng)。應(yīng)根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平，逐步探索鈉的適當(dāng)攝入量。2、利尿劑不宜用量過大，用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng), 應(yīng)間歇用藥并隨訪電解質(zhì)。當(dāng)血清鈉V 13 0m m o 1/1時(shí)，可給予生理鹽水加速 尿靜脈滴注， ?？沙霈F(xiàn)明顯利尿效果。3、伴有肝性腦病者， 可給予谷氨酸鈉， 再 給予適量利尿劑。肝硬化病人的營(yíng)養(yǎng)與誘發(fā)脂肪肝的矛盾：解決這一矛盾的關(guān)鍵是注意飲食的質(zhì)和量。碳水化合物與蛋白質(zhì)攝入量要適當(dāng)。一般認(rèn)為碳水化合物的攝入越多，越易形成脂肪肝。4 、盡量少吃動(dòng)物性脂肪， 多吃蔬菜，水果 和維生素豐富的食物。5、適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)， 不主張臥床休息。肝硬化活動(dòng)期或有嚴(yán)重并發(fā)癥除外。6、定期隨訪肝功、 血脂。如發(fā)現(xiàn) A L T增高或/ 及甘油三酯增高者， 應(yīng)給予趨脂藥 治療。四、肝硬化病人低鉀的快速糾正與高血鉀血癥的矛盾：解決這一矛盾的關(guān)鍵是：保持電解質(zhì)平衡， 防止低鉀的發(fā)生。1、糾正堿中毒：堿中毒時(shí)可使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血清鉀偏低。2、輕度低鉀：宜口服補(bǔ)