stemi診斷與治療進(jìn)展課件

1、stemi診斷與治療進(jìn)展STEMI診斷與治療進(jìn)展大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科 汪浩stemi診斷與治療進(jìn)展 結(jié)合新版歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC） 、ACCF/AHA 及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)相關(guān)STEMI指南，現(xiàn)將有關(guān)冠心病，ST抬高型急性心肌梗死診斷及治療新進(jìn)展闡述如下：stemi診斷與治療進(jìn)展 ST段抬高型心肌梗塞的流行病學(xué) 在世界范圍內(nèi)，冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）是最常見(jiàn)的致死亡原因。超過(guò)700萬(wàn)人，每年死于CAD，占總死亡率的12.8。在歐洲當(dāng)有6個(gè)男性死于心肌梗塞時(shí)將有7個(gè)女性也死于心肌梗塞。來(lái)源于ESC的信息表明，ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的住院率不同國(guó)家間具有差異。最全面的STEMI注

2、冊(cè)表可能是在瑞典，那里的發(fā)病率是66 STEMI/100萬(wàn)/年。類似的發(fā)病率也在捷克共和國(guó)，比利時(shí)和美國(guó)報(bào)道：STEMI發(fā)病率（每100 000）在1997年和2005年間121減少到77，而非STEMI的發(fā)病率略有上升，從126上升到132。stemi診斷與治療進(jìn)展 因此，STEMI患者的發(fā)病率似乎呈下降趨勢(shì)，而非STEMI患者的發(fā)病率則呈上升的趨勢(shì)。STEMI患者的死亡率受很多因素的影響，其中包括：年齡，Killip分級(jí)，延遲治療時(shí)間，治療模式，既往心肌梗死，腎功能衰竭，糖尿病，冠狀動(dòng)脈病變，射血分?jǐn)?shù)及治療等。ESC國(guó)家登記冊(cè)上表明未經(jīng)選擇的STEMI患者的住院死亡率波動(dòng)中6和14之間。最

3、近的幾項(xiàng)研究都強(qiáng)調(diào)，STEMI患者同時(shí)使用再灌注治療，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（急診PCI），現(xiàn)代抗血栓的治療和二級(jí)預(yù)防治療可降低急性期和長(zhǎng)期的死亡率。 然而，死亡率仍然相當(dāng)大，約12的患者在6個(gè)月內(nèi)死亡，而在高風(fēng)險(xiǎn)因素患者中則有較高的死亡率，因此我們?nèi)孕璨粩嗯Γ岣哚t(yī)療質(zhì)量，堅(jiān)持指南和研究。stemi診斷與治療進(jìn)展 2012年8月25-29日在德國(guó)慕尼黑召開(kāi)的ESC大會(huì)上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義，現(xiàn)就更新版的主要內(nèi)容和更新點(diǎn)作一個(gè)簡(jiǎn)單解讀。 1 有關(guān)心肌梗死定義的更新 2007年10月由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì) （AHA）和世界心臟聯(lián)盟

4、（WHF）全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，此定義在新版中沒(méi)有變化。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：stemi診斷與治療進(jìn)展 （1） 缺血癥狀； （2） 新發(fā)生的缺血性ECG改變新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常； （5） 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。stemi診斷與治療進(jìn)展 新定義中的第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在就診的過(guò)程中，

5、應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來(lái)驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開(kāi)始冠脈在再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對(duì)診斷心肌梗死具有絕對(duì)重要的價(jià)值。血清肌鈣蛋白水平升高可見(jiàn)于I型和II型心肌梗死，但僅僅是心肌缺血而沒(méi)有壞死時(shí)，血清肌鈣蛋白水平?jīng)]有多大改變。新版中強(qiáng)調(diào)，如果患者有典型的急性心肌缺血臨床癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心肌梗死，因?yàn)檠寮♀}蛋白水平升高標(biāo)志著缺血的心肌開(kāi)始死亡。通過(guò)分析急性冠脈綜合癥病人的血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）水平的變化，對(duì)指導(dǎo)我們采用何種治療措施很有幫助。stemi診斷與治療進(jìn)展 2 心肌梗死的臨床分型 新版心肌梗死的臨床分型與2

6、007年定義大致相同。 1型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死； 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死； 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來(lái)不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定。 4型（4a和4b）：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型； 5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。stemi診斷與治療進(jìn)展 1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心梗患者的冠脈內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)

7、行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療；2型心梗則沒(méi)有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。stemi診斷與治療進(jìn)展 4型心肌梗死與PCI相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過(guò)程所致的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過(guò)程，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過(guò)99參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見(jiàn)血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見(jiàn)有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過(guò)99參考值上限。stemi診斷與治療進(jìn)展

8、 5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過(guò)99參考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實(shí)新的橋（靜脈橋或動(dòng)脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。stemi診斷與治療進(jìn)展 1. 急診處理：stemi診斷與治療進(jìn)展與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動(dòng)診斷與治療程序； 在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖； 對(duì)所有擬診STEMI的患者啟動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)；stemi診斷與治療進(jìn)展對(duì)于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理； 院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使

9、更多的患者接受直接PCI； 能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時(shí)/7天的服務(wù)，盡可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開(kāi)始實(shí)施直接PCI；stemi診斷與治療進(jìn)展所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 （如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則 60 分鐘）。stemi診斷與治療進(jìn)展 及時(shí)診斷STEMI是成功管理的關(guān)鍵。在懷疑有STEMI患者中應(yīng)盡早啟用心電監(jiān)護(hù)以便檢測(cè)可危及生命的心律失常并給予迅速電除顫。12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)盡快獲取

10、并以FMC所解釋。即使在早期階段，心電圖仍很少是正常的。stemi診斷與治療進(jìn)展 通常情況下，ST段抬高急性心肌梗死，應(yīng)該可以在兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)抬高，且年齡在40歲以下的男性應(yīng)0.25 mV，年齡在40歲以上的男性應(yīng)0.2 mV，或在女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)0.15 mV和/或其他導(dǎo)聯(lián)0.1 mV(在沒(méi)有左心室（LV）肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）情況下)。stemi診斷與治療進(jìn)展 下壁心肌梗死的患者，應(yīng)同時(shí)記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）檢測(cè)否有ST段抬高，以確定是否伴有右心室心肌梗死。同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是當(dāng)T-波向上時(shí)（與ST段抬高有同等意義），并可能伴隨V7

11、-V9導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1 mV。心電圖診斷在某些情況下可能會(huì)比較困難，但仍需要立刻處理。stemi診斷與治療進(jìn)展 在LBBB的存在時(shí)，急性心肌梗死的心電圖診斷相對(duì)比較困難的，但往往可能存在顯著的ST異常。有些復(fù)雜的算法只能協(xié)助診斷但不能明確診斷。一致性的ST段抬高（即弓背向上QRS波導(dǎo)聯(lián)）的存在似乎是動(dòng)脈閉塞心肌梗死進(jìn)行期的最佳指標(biāo)之一。既往的溶栓試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，再灌注治療對(duì)于LBBB患者和疑似心肌梗死患者均有益。然而，大多數(shù)LBBB患者在急診室就診時(shí)并沒(méi)有急性冠脈閉塞，也不需要急診PCI。以前的心電圖可能會(huì)有助于確定是否LBBB是新的(因此，進(jìn)行性心肌梗死可疑性較高)。更重要的是，住院病人

12、懷疑伴有新的LBBB或推測(cè)是新LBBB的進(jìn)行性心肌缺血時(shí)，應(yīng)立即考慮再灌注治療，最好行急診PCI或急診冠脈造影，如果條件不具備，即應(yīng)行靜脈注射（IV）溶栓治療。stemi診斷與治療進(jìn)展 BBB起源不明的患者在癥狀出現(xiàn)后1-2小時(shí)肌鈣蛋白檢測(cè)陽(yáng)性者，可以幫助決定是否進(jìn)行急診血管造影及急診PCI。雖然RBBB通常不會(huì)影響ST段抬高判斷，但心肌梗死和RBBB患者預(yù)后仍然較差。當(dāng)持久性缺血癥狀伴有RBBB存在時(shí)，不管RBBB是否已經(jīng)得到結(jié)果，均應(yīng)考慮立即處理。stemi診斷與治療進(jìn)展 沒(méi)心電圖特征的病人：一些有急性冠狀動(dòng)脈閉塞的病人，起初可能是一個(gè)無(wú)ST段抬高心電圖，有時(shí)是因?yàn)樵诎Y狀出現(xiàn)后很早就出現(xiàn)了

13、（在這種情況下，我們應(yīng)該尋找先于ST段抬高的超急性T波）。重復(fù)檢測(cè)心電圖或監(jiān)監(jiān)測(cè)ST段是關(guān)鍵。此外，令人擔(dān)憂的是，一些真正有急性閉塞的冠狀動(dòng)脈和持續(xù)的心肌梗死的患者（如冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，急性移植靜脈閉塞，或左主干病變），可表現(xiàn)為無(wú)ST段抬高而未行再灌注治療，會(huì)造成更大的梗死和更壞的結(jié)果。附加的V7-V9導(dǎo)聯(lián)在某些患者中有助于明確診斷。如懷疑有持續(xù)性心肌缺血，即使在病人沒(méi)有診斷ST段抬高，使用藥物治療后仍然需要進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影以重建血運(yùn)。stemi診斷與治療進(jìn)展 單獨(dú)后壁心肌梗死:前壁急性心肌梗死，常常對(duì)應(yīng)的左回旋支部分單獨(dú)的ST段壓低0.05 mV， V1至V3導(dǎo)聯(lián)主波方向，應(yīng)該被視為S

14、TEMI。如附加的后壁導(dǎo)聯(lián)V7-V90.05 mV（0.1 mV的男性，40歲），建議檢測(cè)ST段抬高是否符合前壁心肌梗死。 左主干冠狀動(dòng)脈閉塞，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及下側(cè)壁ST段壓低：8個(gè)或更多個(gè)體表導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV，aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高但其他導(dǎo)聯(lián)無(wú)特征性改變，表明缺血源于多支血管或左主干冠狀動(dòng)脈阻塞，尤其是當(dāng)病人出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)。stemi診斷與治療進(jìn)展 緩解疼痛，呼吸困難和焦慮緩解疼痛，呼吸困難和焦慮 緩解疼痛是非常重要的，不僅是人性化的原因，更是因?yàn)榕c疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)激活，引起血管收縮，增加心臟的工作量。在這種情況下，靜滴阿片類藥物（如嗎啡）是最常用。應(yīng)避免肌肉

15、注射。且常常需要反復(fù)給藥。使用阿片類藥物的副作用很多，包括惡心，嘔吐，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸抑制。使用阿片類藥物時(shí)可給予止吐藥，以減少惡心癥狀。緩解出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制癥狀，分別選用阿托品和納洛酮（0.10.2 mg靜脈注射，每15分鐘時(shí)）。stemi診斷與治療進(jìn)展 應(yīng)給予那呼吸困難，缺氧，或心臟衰竭的病人吸氧（通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管）。無(wú)心衰或呼吸困難的病人是否應(yīng)該系統(tǒng)性吸氧至少目前還不確定。當(dāng)需要輸氧或通氣支持時(shí)，無(wú)創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)幫助很大。stemi診斷與治療進(jìn)展 焦慮是對(duì)疼痛和心臟病發(fā)作前后癥狀的自然反應(yīng)。安慰患者和及其親屬是非常重要的。如果病人過(guò)度不安，可能給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，但需

16、要達(dá)到一定程度才能使用阿片類藥物。stemi診斷與治療進(jìn)展 減少ST段抬高患者延誤極為重要有兩方面的原因：第一，急性心肌梗死早期是最為關(guān)鍵的時(shí)期，此期患者通常表現(xiàn)為劇烈疼痛，容易發(fā)生心臟驟停。對(duì)于懷疑心梗的病人，除顫儀要盡快準(zhǔn)備在身邊，以備立馬除顫之需。第二，早期治療尤其是再灌注是特別有益處的。所以說(shuō)，減少治療前耽誤的時(shí)間將會(huì)提高預(yù)后。stemi診斷與治療進(jìn)展 針對(duì)及時(shí)的直接PCI術(shù)與住院溶栓治療相比，大量臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示，及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心也再三強(qiáng)調(diào)，直接PCI術(shù)效果明顯優(yōu)于住院溶栓治療.在癥狀發(fā)作120分鐘之內(nèi)的患者，如果沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI，建議溶栓

17、治療，尤其是院前處理時(shí)更需要；之后應(yīng)考慮做補(bǔ)救性PCI或常規(guī)冠脈造影。stemi診斷與治療進(jìn)展2. 再灌注治療：stemi診斷與治療進(jìn)展所有癥狀發(fā)作 12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。stemi診斷與治療進(jìn)展3. 直接PCI：stemi診斷與治療進(jìn)展如果是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI； 在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延遲時(shí)間長(zhǎng)并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診； 與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架術(shù)； 在癥狀發(fā)作24小時(shí)并且沒(méi)有缺血表現(xiàn)的

18、患者（無(wú)論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI；stemi診斷與治療進(jìn)展 如果患者沒(méi)有應(yīng)用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架； 應(yīng)用阿司匹林和下列1種ADP受體拮抗劑進(jìn)行雙重抗血小板治療：對(duì)沒(méi)有使用過(guò)氯吡格雷的患者，如果沒(méi)有卒中/一過(guò)性腦供血不足病史并且年齡75歲，應(yīng)用普拉格雷；替格瑞洛；或沒(méi)有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷； 必須應(yīng)用1種可以注射的抗凝藥物：比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑；依諾肝素優(yōu)于普通肝素；在沒(méi)有應(yīng)用比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素。stemi診斷

19、與治療進(jìn)展 接近50% 的STEMI患者都有重要的多血管疾病。在首次介入干涉中，只有與梗死相關(guān)的動(dòng)脈需要被治療。目前沒(méi)有證據(jù)支持急診介入治療梗死不相關(guān)病灶。唯一的免責(zé)條款，當(dāng)急性STEMI合并心源性休克表現(xiàn)為決定性血管狹窄（90%直徑）或者有非常不穩(wěn)性斑塊（冠脈造影示可能是栓子或斑塊脫落），或者設(shè)想的犯罪血管PCI后仍有持續(xù)性缺血的證據(jù)，那么給多血管行PCI術(shù)是合理的。然而，患者合并多血管疾病和心源性休克，但沒(méi)有犯罪血管也沒(méi)有重要血管的狹窄，此時(shí)不應(yīng)該予常規(guī)擴(kuò)管。stemi診斷與治療進(jìn)展 一種更強(qiáng)效的抗血栓藥物常伴隨著增加出血危險(xiǎn)，尤其在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。橈動(dòng)脈穿入已被證明可以減少急性出血事件，尤其

20、在ACS患者中；在橈動(dòng)脈VS股動(dòng)脈（RIVAL）冠脈介入入口試驗(yàn)中，在部分STEMI患者中使用橈動(dòng)脈入口事實(shí)上比股動(dòng)脈減少死亡率。相同的結(jié)果也被RIFLE STEACS試驗(yàn)證實(shí)。然而，在RIVAL試驗(yàn)中，橈動(dòng)脈入口途徑的優(yōu)勢(shì)與操因?yàn)樾枰獜?qiáng)效的抗血栓和抗血小板藥物，相比選擇性的操作出血發(fā)生率，給ACS患者（尤其是STEMI是）施行PCI時(shí)出血更頻繁。使用作者的經(jīng)驗(yàn)之間的相互作用，意外著從橈動(dòng)脈入口優(yōu)于股動(dòng)脈依賴于擅長(zhǎng)操作橈動(dòng)脈的操作者。stemi診斷與治療進(jìn)展 在直接PCI術(shù)中，與金屬裸支架（MBS）相比，藥物洗脫支架（DES）減少了反復(fù)靶向血管的血管再形成的危險(xiǎn)。與金屬裸支架相比，同樣也關(guān)注藥

21、物洗脫支架會(huì)增加極晚期的支架血栓形成和再發(fā)梗死的危險(xiǎn)性。然而，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪來(lái)看，使用DES并沒(méi)有關(guān)系到增加死亡、心肌梗死或者支架血栓的發(fā)生率。常規(guī)使用DES情況下的問(wèn)題是它很難可靠地確定患者的服從性或容忍長(zhǎng)時(shí)間的使用雙抗治療DAPT。施行直接PCI術(shù)后，與舊一代的DES相比，是否使用新一代的DES會(huì)帶來(lái)提高的臨床結(jié)果，正是目前在經(jīng)受考驗(yàn)的。stemi診斷與治療進(jìn)展 應(yīng)考慮常規(guī)血栓吸引 不建議常規(guī)使用末梢保護(hù)裝置 不建議常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵IABPstemi診斷與治療進(jìn)展 STEMI的急診PCI應(yīng)注意選擇合適的支架尺寸的重要性。STEMI患者大多有一定程度的冠狀動(dòng)脈痙攣，因此，建議冠脈內(nèi)應(yīng)用硝

22、酸酯類在冠脈造影進(jìn)行支架大小評(píng)估之前。冠脈內(nèi)血栓的存在會(huì)導(dǎo)致對(duì)支架大小低估（或次優(yōu)的部署），這是在現(xiàn)實(shí)生活中實(shí)踐的再狹窄或支架內(nèi)血栓形成的一個(gè)常見(jiàn)的原因。stemi診斷與治療進(jìn)展 反搏以減少梗死面積預(yù)PCI-急性心肌梗死（AMI CRISP）試驗(yàn)表明，沒(méi)有任何好處的例行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在前壁心肌梗死的無(wú)休克患者中，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于IABP也有不一樣的結(jié)果。stemi診斷與治療進(jìn)展4.溶栓治療：stemi診斷與治療進(jìn)展在癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)沒(méi)有禁忌癥的患者，如果沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI，建議溶栓治療； 對(duì)于早期（癥狀發(fā)作后 90分鐘，應(yīng)當(dāng)考慮溶栓治

23、療； 如果可能，應(yīng)當(dāng)在院前啟動(dòng)溶栓治療； 與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑（替奈普酶）stemi診斷與治療進(jìn)展必須口服或靜脈給予阿司匹林。除阿司匹林外，還有指征應(yīng)用氯吡格雷； 在接受溶栓治療的患者，建議進(jìn)行抗凝治療，直到實(shí)施血運(yùn)重建治療（如果實(shí)施）或住院期間連續(xù)8天； 抗凝藥物可以是依諾肝素靜脈注射后皮下注射（與普通肝素比較優(yōu)選）；或給予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；在應(yīng)用鏈激酶溶栓的患者，靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉，24小時(shí)后改為皮下注射； 對(duì)所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的中心；stemi診斷與治療進(jìn)展溶栓失敗（60分鐘時(shí)ST段回落 5

24、0）的患者，有即刻實(shí)施補(bǔ)救PCI的指征； 對(duì)于反復(fù)發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)時(shí)，有急診PCI的指征； 在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行血運(yùn)重建治療的急診血管造影； 溶栓成功后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的急診血管造影； 在溶栓成功后穩(wěn)定的患者實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是324小時(shí)。stemi診斷與治療進(jìn)展 溶栓治療開(kāi)始后，病人應(yīng)該轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室。假如溶栓治療失敗，或有證據(jù)表明再堵或ST段升高的再梗，病人應(yīng)馬上冠脈造影并行營(yíng)救性的PCI。這時(shí)候再溶栓治療證明病人未獲益。即使溶栓治療似乎已經(jīng)成功（在60-90分鐘內(nèi)ST段下移50% ;典型的再灌注心律失常；胸痛

25、癥狀消失），在沒(méi)有禁忌癥的情況下推薦進(jìn)行常規(guī)早期的造影策略。溶栓治療后早期常規(guī)PCI的益處體現(xiàn)在無(wú)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（中風(fēng)或主要的出血風(fēng)險(xiǎn)）。但是早期安排造影并PCI的病人應(yīng)該更適合于溶栓治療后：也就是溶栓后造影策略。一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題在于：溶栓后應(yīng)該延遲多少時(shí)間再PCI：這個(gè)時(shí)間在不同的研究中變化較大，從一個(gè)中位數(shù)1.3h（急性心梗中的血管成形術(shù)及溶栓后PCI VS 單純?nèi)芩ê驪CI CAPITAL-AMI研究研究）到16.7h（GRACIA-1研究）基于最近三個(gè)試驗(yàn)，所有成功溶栓和造影中位延遲時(shí)間為2-3h的，溶栓成功后時(shí)間窗在3-24h的是被建議的（PCI手術(shù)）。stemi診斷與治療進(jìn)展5.

26、特殊人群：stemi診斷與治療進(jìn)展必須采用同樣的方式男性和女性患者； 對(duì)于癥狀不典型的女性、糖尿病和老年患者，必須高度警惕心肌梗死； 對(duì)于老年和腎功能不全的患者，必須特別注意合理調(diào)整抗栓藥物劑量。stemi診斷與治療進(jìn)展 婦女較男性趨向于持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)及表現(xiàn)一些非典型癥狀。心肌梗死仍然是婦女死亡的首要原因。因此在存在潛在心肌缺血的患者中保持對(duì)心肌梗死較高的認(rèn)知度是很重要的。另外，一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)婦女較男性進(jìn)行較少的介入手術(shù)，接受再灌注治療的頻度也不及男性；這并不能由年齡差異去解釋的，女性發(fā)生心梗的年齡較男性晚。 當(dāng)婦女給予了充分的再灌注治療，比如直接PCI，她們跟男性一樣，承擔(dān)相同的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

27、因此同男性一樣提供女性有效的再灌注治療是很重要的。婦女通常體重更輕、更容易出血，因此抗血栓治療及藥物劑量應(yīng)該更加關(guān)注她們的出血風(fēng)險(xiǎn)。stemi診斷與治療進(jìn)展 老年病人通常體現(xiàn)不典型和較輕的癥狀，也因此通常造成對(duì)心梗診斷的延遲和誤診。老年人在急性期的治療中特別容易出現(xiàn)出血及其他并發(fā)癥，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，腎功能也下降，同時(shí)也因?yàn)椴⒋娌÷矢摺Ａ硗?，觀察性研究表明抗栓藥物頻發(fā)過(guò)量使用。 因此對(duì)癥狀不典型老年人中保持對(duì)心梗的警惕性及關(guān)注老年人，特別是在腎功能不全的老年人的抗栓藥物的劑量是很重要的。stemi診斷與治療進(jìn)展 在已知或可預(yù)期的腎功能衰退病人中，一些抗栓藥物要么不用，要么劑量適當(dāng)減

28、少。適當(dāng)水化治療在PCI術(shù)中或術(shù)后，并限制造影劑使用量，可以減少造影劑腎病在急性冠脈綜合癥中腎功能不全病人大概占到30-40%，而且更差的預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。STEMI病人行再灌注決策前評(píng)估腎功能是必須的，一入院就評(píng)估病人的腎小球?yàn)V過(guò)率是很必要的。伴隨著慢性腎功能不全的急性冠脈綜合征患者抗栓藥物是經(jīng)常過(guò)量的，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高.替卡格雷在腎功能不全患者（GFR , 60 mL/min ， PLATO 試驗(yàn)）中的益處是一致或強(qiáng)化的。stemi診斷與治療進(jìn)展 糖尿病病人有高的死亡率和并發(fā)癥出現(xiàn)率，但抗栓治療和再灌注治療的選擇跟非糖尿病患者是相同的。糖尿病人中口服P2Y12受體抑制劑（普拉格雷或替卡格

29、雷）VS氯吡格雷的益處是一貫及強(qiáng)化的stemi診斷與治療進(jìn)展6.后勤保障：stemi診斷與治療進(jìn)展所有參與STEMI患者治療的醫(yī)院，均必須有配備齊全的CCU，包括能夠治療心肌缺血、嚴(yán)重心力衰竭、心律失常和常見(jiàn)合并性疾?。?對(duì)于溶栓成功不太嚴(yán)重的患者，至少要在CCU觀察24小時(shí)，然后轉(zhuǎn)入過(guò)渡病房，繼續(xù)監(jiān)測(cè)2448小時(shí)。stemi診斷與治療進(jìn)展7.風(fēng)險(xiǎn)分層與影像檢查：stemi診斷與治療進(jìn)展在急性期，診斷不確定時(shí)，急診超聲心動(dòng)圖檢查可以提供幫助。然而，如果結(jié)論不明確并且仍然有疑問(wèn)，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影； 急性期后，所有患者均應(yīng)當(dāng)接受超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估梗死面積和靜息左心室功能，如果超聲心動(dòng)圖檢查不可行，可以采用MRI作為可供選擇的方法； 對(duì)于多支病變的患者，或者考慮對(duì)其他血管實(shí)施血運(yùn)重建治療的患者，有指征進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)或影像檢查，評(píng)價(jià)缺血和存活心肌。stemi診斷與治療進(jìn)展 8.長(zhǎng)期治療：stemi診斷與治療進(jìn)展必須嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，尤其是吸煙； 有指征進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療