職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表

1、（公章）申請(qǐng)單位：法定代表人:填表日期：內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委填寫說明1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)病診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫，由盟地市級(jí)衛(wèi) 生計(jì)生行政部門初審后報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。2、填表時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以 “無 ”字填寫，并 用 A4 紙打印。3、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。4、“單位性質(zhì) ”一欄填寫國(guó)有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合 作、外商獨(dú)資。5、申請(qǐng)時(shí)須提交下列材料：（1）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介；（2）法人資格證明材料（復(fù)印件） ；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件） ；（4）主要技術(shù)人員名單，并附資質(zhì)證書復(fù)印件；（5）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序

2、文件和作業(yè)指導(dǎo)書（即管理制度） ；（6）相關(guān)儀器設(shè)備清單；（7）曾經(jīng)完成的相關(guān)工作總結(jié)報(bào)告等 ;（8）相關(guān)科室設(shè)置情況；（9）承諾書。6、本申請(qǐng)表一式三份。申請(qǐng)單位名稱單位性質(zhì)主管部門地址郵政編碼法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系人電話機(jī)構(gòu)代碼傳真醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證類別及證號(hào)職工總數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格人數(shù)擬申請(qǐng)?jiān)\斷職業(yè)病類別（）塵肺 （）職業(yè)性放射性疾?。ǎ┞殬I(yè)中毒（）物理因素職業(yè)?。ǎ┥镆蛩芈殬I(yè)?。ǎ┞殬I(yè)性皮膚?。ǎ┞殬I(yè)性耳鼻喉口腔疾病（）職業(yè)性腫瘤（）職業(yè)性眼?。ǎ┢渌殬I(yè)病申請(qǐng)單位法定代表人：申請(qǐng)單位：（簽章）年 月日（公章）年 月日盟市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審意見：（蓋章）年 月日評(píng)審組意見：簽名：年 月曰分管處室意見：簽字：年 月曰省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見：簽字：年 月曰職業(yè)病診斷執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱所在科室從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷醫(yī)師 等相關(guān)資格證書日期職