醫(yī)學(xué)--妊娠期甲狀腺篩查課件

1、醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查 妊娠期甲狀腺功能異常妊娠期甲狀腺功能異常首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科 靳家玉靳家玉醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺疾病甲狀腺疾病 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺疾病甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查正常甲狀腺生理變化正常甲狀腺生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥Click to add title in here 123目錄目錄4妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺位置甲狀腺位置 甲狀軟骨下方，氣管兩旁甲狀軟骨下方，氣管兩旁 上極平甲狀軟骨中點(diǎn)

2、上極平甲狀軟骨中點(diǎn) 下極平第六氣管軟骨下極平第六氣管軟骨 正常甲狀腺重量約正常甲狀腺重量約30g30g 甲狀腺腫大指其體積超過(guò)正常甲狀腺腫大指其體積超過(guò)正常1 1倍倍醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺激素甲狀腺激素 甲狀腺主要分泌兩種具有活性甲狀腺激素甲狀腺主要分泌兩種具有活性甲狀腺激素 3 3 ,5 ,5 ,3,5-,3,5-四碘甲腺原氨酸，簡(jiǎn)稱四碘甲腺原氨酸，簡(jiǎn)稱T T4 43,5,3 3,5,3 三碘甲腺原氨酸，簡(jiǎn)稱三碘甲腺原氨酸，簡(jiǎn)稱T T3 3醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查T4含有四個(gè)碘原子的碘化酪氨酸T3含有三個(gè)碘原子的碘化酪氨酸OOHIIIIOHONH2Thyroxine (T4)OOHIII

3、OHONH23,5,3-Triiodothyronine (T3)THYROID HORMONES甲狀腺激素甲狀腺激素醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查 T T3 3和和T T4 4相比血液含量很少，占血甲狀腺激素的相比血液含量很少，占血甲狀腺激素的1%-2%1%-2%，但生物活性很高，但生物活性很高 T T3 3是甲狀腺激素發(fā)揮作用的主要形式是甲狀腺激素發(fā)揮作用的主要形式 T T4 4是產(chǎn)生是產(chǎn)生T T3 3的原料，約的原料，約1/31/3的的T T3 3 由甲狀腺合成，由甲狀腺合成，2/32/3的的T T3 3是在甲狀腺以外的組織是在甲狀腺以外的組織T T4 4脫碘轉(zhuǎn)化而來(lái)脫碘轉(zhuǎn)化而來(lái)甲狀腺激素甲狀腺

4、激素醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺素的合成甲狀腺素的合成 甲狀腺腺泡聚碘：甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的碘化物濃度是血液甲狀腺腺泡聚碘：甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的碘化物濃度是血液的的25-3025-30倍倍 碘的活化（過(guò)氧化酶的作用）：進(jìn)入甲狀腺的碘化物碘的活化（過(guò)氧化酶的作用）：進(jìn)入甲狀腺的碘化物必需氧化才能發(fā)揮作用，甲狀腺中必需氧化才能發(fā)揮作用，甲狀腺中I I- -的氧化由過(guò)氧化的氧化由過(guò)氧化酶（酶（TPO)TPO)介導(dǎo)介導(dǎo) 酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成: : 經(jīng)過(guò)活化經(jīng)過(guò)活化I I- -使使TgTg分子分子上的酪氨酸發(fā)生碘化，形成無(wú)激素活性的碘化酪氨酸上的酪氨酸發(fā)生碘化，形成無(wú)激素活性的碘化酪

5、氨酸，即，即MITMIT和和DIT,DIT,兩個(gè)兩個(gè)DITDIT偶聯(lián)合成甲狀腺激素偶聯(lián)合成甲狀腺激素 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查 意義意義 臨床用攝取碘的能力來(lái)檢查與判斷甲狀腺的功臨床用攝取碘的能力來(lái)檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)。能狀態(tài)。 甲狀腺過(guò)氧化酶在甲狀腺激素的合成中起關(guān)鍵甲狀腺過(guò)氧化酶在甲狀腺激素的合成中起關(guān)鍵作用作用, ,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶。：硫氧嘧啶。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺激素的貯存甲狀腺激素的貯存 甲狀腺球蛋白（甲狀腺球蛋白（TgTg）上形成的甲狀腺激素，）上形成的甲狀腺激素，在甲狀腺濾泡內(nèi)以膠質(zhì)的形式貯存在甲狀腺濾泡內(nèi)

6、以膠質(zhì)的形式貯存 特點(diǎn)特點(diǎn):1 :1 貯存在細(xì)胞外，在濾泡腔內(nèi)貯存在細(xì)胞外，在濾泡腔內(nèi) 2 2 貯存量很大，可供機(jī)體使用貯存量很大，可供機(jī)體使用50-12050-120 天，所以應(yīng)用抗甲狀腺藥物較長(zhǎng)時(shí)間天，所以應(yīng)用抗甲狀腺藥物較長(zhǎng)時(shí)間 才能奏效才能奏效醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺激素的釋放甲狀腺激素的釋放 甲狀腺受到甲狀腺受到TSHTSH刺激后，刺激后，TgTg在濾泡腔內(nèi)經(jīng)蛋白在濾泡腔內(nèi)經(jīng)蛋白 裂解后，將裂解后，將T T3 3和和T T4 4直接釋放進(jìn)入血液直接釋放進(jìn)入血液醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn) T T3 3和和T T4 4釋放入血后，以兩種形式存在釋放入血后，

7、以兩種形式存在 與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，無(wú)生物活性與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，無(wú)生物活性 游離狀態(tài)，進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮作用游離狀態(tài)，進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮作用 兩者可以互相轉(zhuǎn)化，維持動(dòng)態(tài)平衡兩者可以互相轉(zhuǎn)化，維持動(dòng)態(tài)平衡醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺素的主要作用甲狀腺素的主要作用 增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解 促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲狀腺功能的調(diào)節(jié) 下丘腦下丘腦腺垂體腺垂體甲狀腺軸控制系統(tǒng)甲狀腺軸控制系統(tǒng) 下丘腦下丘腦腺垂體對(duì)甲狀腺的調(diào)節(jié)腺垂體對(duì)甲狀腺的調(diào)節(jié) 甲狀

8、腺激素的反饋調(diào)節(jié)甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié) 甲狀腺的自身調(diào)節(jié)甲狀腺的自身調(diào)節(jié)效應(yīng)效應(yīng)醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查正常甲狀腺生理變化正常甲狀腺生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥Click to add title in here 123目錄目錄4妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查 血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加）增加 血清絨毛膜促性腺激素（血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加）增加 胎盤胎盤型、型、型脫碘酶活性增加型脫碘酶活性增加 腎臟對(duì)碘清除率增加腎臟對(duì)碘清除率增加妊娠期母體TH產(chǎn)生和

9、代謝的變化醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查TBG對(duì)妊娠期TH水平的影響由于胎盤合成較高水平的雌激素的影響由于胎盤合成較高水平的雌激素的影響 TBG在排卵后第在排卵后第20天開(kāi)始升高，天開(kāi)始升高，20-24周達(dá)高峰，周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG水平是非妊娠時(shí)的水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍倍 血清血清TT4和和TT3增加增加 血清血清TT4水平是非妊娠時(shí)的水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查妊娠早期胎盤合成妊娠早期胎盤合成HCGHCG對(duì)甲狀腺的直接刺激對(duì)甲狀腺的直接刺激 HCGHCG在妊娠在妊娠8-148

10、-14周逐漸達(dá)到高峰周逐漸達(dá)到高峰 HCGHCG抑制垂體分泌抑制垂體分泌TSHTSH產(chǎn)生產(chǎn)生 20%20%的孕婦可檢測(cè)的孕婦可檢測(cè)HCGHCG導(dǎo)致的導(dǎo)致的TSGTSG的變化的變化hCG對(duì)妊娠期TH水平的影響醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查 妊娠早期母體來(lái)源的妊娠早期母體來(lái)源的T4T4可通過(guò)胎盤可通過(guò)胎盤 對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起重要作用對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起重要作用醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查胎盤對(duì)甲狀腺素及其相關(guān)物質(zhì)通透性胎盤對(duì)甲狀腺素及其相關(guān)物質(zhì)通透性 物質(zhì)名稱物質(zhì)名稱 胎盤通透性胎盤通透性 碘碘 + TRH + TSH 0 T3 0 T4 + 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物 +醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查正常甲狀腺生理變

11、化正常甲狀腺生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥Click to add title in here 123目錄目錄4妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查診 斷妊娠期甲減的診斷妊娠期甲減的診斷 臨床甲減：臨床甲減： TSH升高，升高，TT4/FT4降低降低 亞臨床甲減：亞臨床甲減：TSH升高，升高，TT4/FT4正常正常 低低T4血癥：血癥： TSH正常，正常，TT4/FT4降低降低醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查血清血清TSH在妊娠期甲減診斷中在妊娠期甲減診斷中的應(yīng)用的應(yīng)用目前尚沒(méi)有孕期特異性的目前尚沒(méi)有孕期特異

12、性的TSH參考范圍參考范圍沈陽(yáng)沈陽(yáng)10所醫(yī)院：用非妊娠人群的正常參考范圍對(duì)妊所醫(yī)院：用非妊娠人群的正常參考范圍對(duì)妊娠期甲狀腺疾病診斷，則將有娠期甲狀腺疾病診斷，則將有1.83%的亞臨床甲減的亞臨床甲減和和1.80%的低的低T4血癥妊娠婦女被漏診血癥妊娠婦女被漏診醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查TSHTSH正常值正常值醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查血清血清TSH在妊娠期甲減診斷中的在妊娠期甲減診斷中的應(yīng)用應(yīng)用妊娠早期妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人正常人TSH參考范圍參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學(xué)者提出部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期作為妊娠早期

13、TSH正常范圍的上限正常范圍的上限醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查血清血清TT4/FT4在妊娠期甲減診斷在妊娠期甲減診斷中的應(yīng)用中的應(yīng)用目前尚沒(méi)有孕期特異性的目前尚沒(méi)有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍參考范圍FT4波動(dòng)較大，受檢測(cè)方法影響波動(dòng)較大，受檢測(cè)方法影響TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時(shí)的濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時(shí)的1.5倍倍國(guó)際上推薦應(yīng)用國(guó)際上推薦應(yīng)用TT4評(píng)估妊娠期甲狀腺功能評(píng)估妊娠期甲狀腺功能低低T4血癥的診斷：血癥的診斷：TSH正常（正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于低于100nmol/L（7.8g/dL） 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影

14、響發(fā)病率（%）正常對(duì)照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)高更大醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查母體甲減對(duì)后代智力的影響母體甲減對(duì)后代智力的影響妊娠婦女未診斷的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)發(fā)育妊娠婦女未診斷的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者給產(chǎn)生不良影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者給予予L-T4治療，兒童智力將不被影響治療，兒童智力將不被影響在妊娠在妊娠12周時(shí)母體低周時(shí)母體低T4血癥（血清血癥（血清FT4低下低下, TSH 正常（正常（0.15-2.0mIU/L)），），其后代在其后代在1歲

15、、歲、2歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照能力評(píng)分均低于正常對(duì)照醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查母體甲減對(duì)后代智力的影響母體甲減對(duì)后代智力的影響醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查治治 療療 L-T4為首選替代治療藥物為首選替代治療藥物L(fēng)-T4治療目標(biāo)和劑量調(diào)整治療目標(biāo)和劑量調(diào)整1妊娠前確診甲減，調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，劑量，TSH正常再懷孕正常再懷孕.2妊娠期間，妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加劑量較非妊娠時(shí)增加30%-50%.3妊娠期間診斷甲減，即刻治療，妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0g/kg/d.4依據(jù)妊娠特異的依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整正常范

16、圍，調(diào)整L-T4劑量劑量 有學(xué)者建議有學(xué)者建議TSH 2.5 mIU/L作為補(bǔ)充作為補(bǔ)充L-T4的目標(biāo)值的目標(biāo)值Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查如果調(diào)整如果調(diào)整L-T4劑量，每劑量，每2-4周測(cè)定周測(cè)定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)周監(jiān)測(cè)TSH、FT4和和TT4L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔鈣劑和黃豆

17、食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上小時(shí)以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治治 療療 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無(wú)一致意見(jiàn)亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無(wú)一致意見(jiàn)美國(guó)約翰斯霍普金斯大學(xué)戴維庫(kù)珀美國(guó)約翰斯霍普金斯大學(xué)戴維庫(kù)珀(David S (David S Cooper)Cooper)教授教授“目前對(duì)于亞臨床甲減的處理意見(jiàn)為目前對(duì)于亞臨床甲減的處理意見(jiàn)為: : 確認(rèn)確認(rèn)TSHTSH水平升高水平升高, ,檢查檢查FT4FT4、TPOAbTPOAb和血脂水平和血脂水平 如果如果TSHTSH水平水平10 mU/L,10 mU/L,則采用

18、則采用L-T4L-T4治療治療 如果如果TSH10 mU/L,TSH10 mU/L,并且并且TPOAb(+)TPOAb(+)、甲狀腺腫大、妊、甲狀腺腫大、妊娠或計(jì)劃妊娠娠或計(jì)劃妊娠, ,年輕或中年人血脂異常年輕或中年人血脂異常, ,或有癥狀或有癥狀, ,則應(yīng)開(kāi)始治療則應(yīng)開(kāi)始治療Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治治 療療 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持聯(lián)合應(yīng)用目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持聯(lián)合應(yīng)用T4和和T3比單用比單用T4效果更好效果更好提示提示T4單藥治療仍是甲減治療的選擇單藥治療仍是甲減治療的選擇Mandel SJ, Thyroid.2005,

19、15:44-53. 治治 療療 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查孕期管理 與內(nèi)分泌醫(yī)生共同管理與內(nèi)分泌醫(yī)生共同管理 增加產(chǎn)檢次數(shù)增加產(chǎn)檢次數(shù) 高危門診，產(chǎn)科專家門診高危門診，產(chǎn)科專家門診 關(guān)注妊娠并發(fā)癥：妊高癥、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍關(guān)注妊娠并發(fā)癥：妊高癥、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、低體重兒產(chǎn)期死亡、低體重兒醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查篩篩 查查對(duì)妊娠婦女做對(duì)妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見(jiàn)不一常規(guī)篩查意見(jiàn)不一主張者：主張者：美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì) (AACE) 鑒于甲減和輕度甲減對(duì)后代的危害. 建議在孕前及早孕期常規(guī)進(jìn)行TSH檢測(cè) 反對(duì)者：反對(duì)者：美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì) 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果 不推薦孕期甲狀腺功能的常

20、規(guī)篩查醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查篩篩 查查目前實(shí)驗(yàn)室檢查的主要指標(biāo)是TSH、TPOAb、FT4 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查20072007年年, ,美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推出的美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推出的妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理指南處理指南建議建議: : 在第一次產(chǎn)檢或確診妊娠時(shí)即對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行檢查 對(duì)妊娠前已診斷為臨床甲減的女性,推薦妊娠前將促甲狀腺素(TSH)水平調(diào)整在2.5 mU/L以下. 臨床甲減女性應(yīng)在妊娠46周時(shí)將甲狀腺素替代治療劑量增加30%50%. 妊娠期間診斷為臨床甲減的女性,應(yīng)盡快調(diào)整甲狀腺素劑量,使TSH在妊娠早期達(dá)到并保持在2.5 mU/L以下(或妊娠中、晚

21、期在3 mU/L以下),并在3040天內(nèi)復(fù)查甲功,隨后密切觀察. 推薦亞臨床甲減妊娠女性接受甲狀腺素替代治療.醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查預(yù)預(yù) 防防 一致的觀點(diǎn)：對(duì)甲減的高危人群做妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和I131治療史者 既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者 有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:

22、1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查孕期甲狀腺評(píng)估流程孕期甲狀腺評(píng)估流程 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查正常甲狀腺生理變化正常甲狀腺生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥Click to add title in here 123目錄目錄4妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查病病 因因 主要包括兩種類型妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病，與甲狀腺

23、自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見(jiàn)的原因醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生 是一種hCG相關(guān)性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關(guān) 無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史 TRAb及TPOAb陰性 甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性 妊娠劇吐一過(guò)性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐， 體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查妊娠妊娠毒性彌漫性甲狀腺臨床特點(diǎn)毒性彌漫性甲狀腺臨床特點(diǎn) 妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率 國(guó)

24、外報(bào)道為國(guó)外報(bào)道為 0. 02% 0. 02% 0. 20%0. 20% 國(guó)內(nèi)的報(bào)道為國(guó)內(nèi)的報(bào)道為0. 1% 0. 1% 0. 20% 0. 20% 其中其中95%95%診斷為毒性彌漫性甲狀腺腫診斷為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┎。?是一種自身免疫性疾病是一種自身免疫性疾病 Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時(shí)心率在100次/分確診甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因： GTT：一過(guò)性，不需治療 妊娠Gra

25、ves病：臨床表現(xiàn)妊娠前5個(gè)月 癥狀加重，后5個(gè)月癥狀減輕醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時(shí)機(jī) 放射性131碘

26、治療 禁忌醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī) 手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)抗甲藥過(guò)敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負(fù)擔(dān)重，過(guò)度擔(dān)心藥物副作用 手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查妊娠期妊娠期ATD的比較的比較 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑甲巰咪唑 胎盤通過(guò)率胎盤通過(guò)率 低低 較高較高先天畸形發(fā)生率先天畸形發(fā)生率 3% 2.7% 胚胎發(fā)育不良胚胎發(fā)育不良 先天性皮膚缺損先天性皮膚缺損 氣管氣管- -食管瘺食管瘺 面部畸形等面部畸形等 藥物選擇藥物選擇 優(yōu)先優(yōu)先 第二線藥物第二線藥物 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查妊娠期妊娠期ATD的應(yīng)用的

27、應(yīng)用 最大劑量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長(zhǎng)至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常 當(dāng)患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥 目前主張維持治療至妊娠32周，避免復(fù)發(fā) 如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查治療目標(biāo)治療目標(biāo) 盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范圍 TSH水平不能作為甲亢治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 保證母親和胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查ATD與哺乳與哺乳 丙

28、硫氧嘧啶 甲巰咪唑 乳汁/母體攝入量比 0.025% 0.1-1.17% 乳汁透過(guò)率 低 較高藥物選擇 優(yōu)先 第二線藥物 Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對(duì)嬰兒 腦發(fā)育沒(méi)有明顯影響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能 哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時(shí)再行下一次哺乳醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī)甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī)既往患甲亢的患者，如在ATD治療中，血清TSH達(dá)到 正常范圍，停用ATD后或減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限 部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的

29、畸形甲亢放射碘治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)放射性碘對(duì)胎兒和后代的負(fù)作用 醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查2011年美國(guó)年美國(guó)ATA妊娠及產(chǎn)后甲狀妊娠及產(chǎn)后甲狀 腺疾病診治指南解讀腺疾病診治指南解讀醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期甲狀腺功能試指南對(duì)妊娠期甲狀腺功能試驗(yàn)的推薦意見(jiàn)驗(yàn)的推薦意見(jiàn) 1) 在正常妊娠人群中建立起每三個(gè)月所特異的在正常妊娠人群中建立起每三個(gè)月所特異的TSH參考值參考值范圍。范圍。 2)如果實(shí)驗(yàn)室未能建立每如果實(shí)驗(yàn)室未能建立每3個(gè)月所特異的個(gè)月所特異的TSH正常值范圍正常值范圍，則推薦以下參考值：妊娠前三個(gè)月為，則推薦以下參考值：妊娠前三個(gè)月為0.1-2.5 mIU

30、/L;妊妊娠中間三個(gè)月為娠中間三個(gè)月為0.2-3.0 mIU/L;妊娠后三個(gè)月為妊娠后三個(gè)月為0.3-3.0 mIU/L。 3)評(píng)估妊娠期間血清評(píng)估妊娠期間血清FT4水平的最佳方法是將血清樣本的水平的最佳方法是將血清樣本的透析液或超濾液用固相萃取透析液或超濾液用固相萃取-液相色譜液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜串聯(lián)質(zhì)譜(LC/ MS / MS)法進(jìn)行測(cè)定。法進(jìn)行測(cè)定。 4) 相比其他指標(biāo)而言，相比其他指標(biāo)而言，TSH是反映妊娠期間甲狀腺功能狀是反映妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)最為準(zhǔn)確的指標(biāo)。態(tài)最為準(zhǔn)確的指標(biāo)。 5)考慮到考慮到FT4檢測(cè)結(jié)果的變異性較大，特異性的檢測(cè)結(jié)果的變異性較大，特異性的FT4的檢的檢測(cè)方法以

31、及每測(cè)方法以及每3個(gè)月所特異性的血清個(gè)月所特異性的血清FT4參考值范圍應(yīng)該參考值范圍應(yīng)該建立。建立。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn)處理推薦意見(jiàn) 6)妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療，包括妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療，包括TSH水平在每三個(gè)月所水平在每三個(gè)月所特定的參考值范圍以上同時(shí)伴特定的參考值范圍以上同時(shí)伴FT4下降，如果孕婦的下降，如果孕婦的TSH高于高于10mIU/L時(shí)，則無(wú)論時(shí)，則無(wú)論FT4濃度高低，均需治療。濃度高低，均需治療。 7)妊娠期母體孤立性低妊娠期母體孤立性低T4血癥無(wú)需治療。血癥無(wú)需治療。 8)雖然亞臨床甲減可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響

32、，但由雖然亞臨床甲減可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響，但由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分的依據(jù)治療尚缺乏充分的依據(jù)(美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)建議會(huì)建議LT4治療治療)。 9)亞臨床甲減孕婦如果亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽(yáng)性則應(yīng)該給予陽(yáng)性則應(yīng)該給予LT4治療治療(此點(diǎn)未能在專家中達(dá)成共識(shí)此點(diǎn)未能在專家中達(dá)成共識(shí))。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn)處理推薦意見(jiàn) 6)妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療，包括妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療，包括TSH水平在

33、每三個(gè)月所水平在每三個(gè)月所特定的參考值范圍以上同時(shí)伴特定的參考值范圍以上同時(shí)伴FT4下降，如果孕婦的下降，如果孕婦的TSH高于高于10mIU/L時(shí)，則無(wú)論時(shí)，則無(wú)論FT4濃度高低，均需治療。濃度高低，均需治療。 7)妊娠期母體孤立性低妊娠期母體孤立性低T4血癥無(wú)需治療。血癥無(wú)需治療。 8)雖然亞臨床甲減可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響，但由雖然亞臨床甲減可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響，但由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分的依據(jù)治療尚缺乏充分的依據(jù)(美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)建議會(huì)建議L

34、T4治療治療)。 9)亞臨床甲減孕婦如果亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽(yáng)性則應(yīng)該給予陽(yáng)性則應(yīng)該給予LT4治療治療(此點(diǎn)未能在專家中達(dá)成共識(shí)此點(diǎn)未能在專家中達(dá)成共識(shí))。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn)處理推薦意見(jiàn) 10)妊娠期甲減治療推薦選用妊娠期甲減治療推薦選用LT4，不建議采用其他的甲狀，不建議采用其他的甲狀腺制劑如腺制劑如T3或甲狀腺片治療。或甲狀腺片治療。 11)LT4治療的目標(biāo)是使孕婦血清治療的目標(biāo)是使孕婦血清TSH值恢復(fù)正常值恢復(fù)正常(1-3個(gè)月個(gè)月在在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6個(gè)月在個(gè)月在0.2-3.0 mIU/L;7-9

35、個(gè)月在個(gè)月在0.3-3.0 mIU/L)。 12)亞臨床甲減孕婦如果開(kāi)始未予治療，則應(yīng)每亞臨床甲減孕婦如果開(kāi)始未予治療，則應(yīng)每4周檢測(cè)一周檢測(cè)一次血清次血清TSH和和FT4直到孕直到孕16周周-20周，在孕周，在孕26周和周和32周期周期間至少應(yīng)檢測(cè)一次間至少應(yīng)檢測(cè)一次 13)正在接受正在接受LT4治療的甲減患者，明確妊娠的甲減女性，治療的甲減患者，明確妊娠的甲減女性，需增加需增加25%-30%的的LT4劑量。比較簡(jiǎn)單的方法是從懷孕前劑量。比較簡(jiǎn)單的方法是從懷孕前每天服用一次每天服用一次LT4改為每周服用改為每周服用9次次LT4，這樣大約可以增，這樣大約可以增加加29%的的LT4量。量。 14

36、)妊娠期間妊娠期間LT4量的增加存在較大變異，有的孕婦僅需增量的增加存在較大變異，有的孕婦僅需增加加10%-20%，而有的孕婦可能需要增加，而有的孕婦可能需要增加80%，因此需要，因此需要個(gè)體化。個(gè)體化。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn)處理推薦意見(jiàn) 15)對(duì)于計(jì)劃懷孕的甲減女性，應(yīng)該在懷孕前調(diào)整對(duì)于計(jì)劃懷孕的甲減女性，應(yīng)該在懷孕前調(diào)整LT4劑量劑量，使，使TSH控制在控制在2.5mIU/L以下再懷孕，妊娠前較低水平的以下再懷孕，妊娠前較低水平的TSH(在非妊娠女性正常參考范圍內(nèi)在非妊娠女性正常參考范圍內(nèi))可以減少妊娠前可以減少妊娠前3個(gè)個(gè)月月T

37、SH增高的可能性。增高的可能性。 16)對(duì)于正在接受對(duì)于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期的前半期應(yīng)治療的妊娠女性，在孕期的前半期應(yīng)該每該每4周監(jiān)測(cè)一次周監(jiān)測(cè)一次TSH，因?yàn)?，因?yàn)長(zhǎng)T4的劑量往往需要根據(jù)的劑量往往需要根據(jù)TSH的值進(jìn)行調(diào)整。的值進(jìn)行調(diào)整。 17)對(duì)于正在接受對(duì)于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期第治療的妊娠女性，在孕期第26周和周和32周期間必須至少檢測(cè)一次周期間必須至少檢測(cè)一次TSH。 18)產(chǎn)后甲減患者，產(chǎn)后甲減患者，LT4的劑量恢復(fù)到妊娠前的劑量，在產(chǎn)的劑量恢復(fù)到妊娠前的劑量，在產(chǎn)后后6周應(yīng)該檢測(cè)一次周應(yīng)該檢測(cè)一次TSH。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期甲減的診斷

38、及指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn)處理推薦意見(jiàn) 19)對(duì)于接受充分治療的橋本甲狀腺炎患者，除了需要檢對(duì)于接受充分治療的橋本甲狀腺炎患者，除了需要檢測(cè)母親的甲狀腺功能以外，不建議進(jìn)行其他的檢查如孕婦測(cè)母親的甲狀腺功能以外，不建議進(jìn)行其他的檢查如孕婦其他的甲狀腺項(xiàng)目檢查、胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等其他的甲狀腺項(xiàng)目檢查、胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等 20)對(duì)于甲狀腺抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常且未接受對(duì)于甲狀腺抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常且未接受LT4治治療的孕婦，在孕期的前半期應(yīng)該每療的孕婦，在孕期的前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測(cè)一次周監(jiān)測(cè)一次TSH，在，在孕期第孕期第26周和周和32周期間必須至少檢測(cè)一次周

39、期間必須至少檢測(cè)一次TSH。 21)雖然有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)妊娠期間硒的治療可以減少雖然有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)妊娠期間硒的治療可以減少產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生，但是沒(méi)有后續(xù)的研究證實(shí)或推翻這產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生，但是沒(méi)有后續(xù)的研究證實(shí)或推翻這個(gè)結(jié)論，所以目前硒的補(bǔ)充不推薦用于個(gè)結(jié)論，所以目前硒的補(bǔ)充不推薦用于TPOAb陽(yáng)性的孕陽(yáng)性的孕婦。婦。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期甲狀腺毒癥的指南對(duì)妊娠期甲狀腺毒癥的診斷及處理意見(jiàn)診斷及處理意見(jiàn) 22)對(duì)于在妊娠前三個(gè)月存在對(duì)于在妊娠前三個(gè)月存在TSH受抑制受抑制(TSH 0.1 mIU/L)的孕婦，需進(jìn)一步詢問(wèn)病史和體格檢查，對(duì)于所有的孕婦，需進(jìn)一步詢問(wèn)病史和體

40、格檢查，對(duì)于所有患者必須進(jìn)行患者必須進(jìn)行FT4的檢測(cè)，的檢測(cè)，TT3和和TRAb的檢測(cè)對(duì)于明確的檢測(cè)對(duì)于明確診斷甲亢可能有用。診斷甲亢可能有用。 23)目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用甲狀腺超聲檢查目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用甲狀腺超聲檢查來(lái)鑒別妊娠期間甲亢發(fā)生的病因。來(lái)鑒別妊娠期間甲亢發(fā)生的病因。 24)妊娠期間不應(yīng)該進(jìn)行放射性碘掃描或吸碘試驗(yàn)。妊娠期間不應(yīng)該進(jìn)行放射性碘掃描或吸碘試驗(yàn)。 25)對(duì)于妊娠期甲亢綜合征和妊娠劇吐時(shí)的治療包括支持對(duì)于妊娠期甲亢綜合征和妊娠劇吐時(shí)的治療包括支持療法、處理脫水，如果病情嚴(yán)重考慮住院治療療法、處理脫水，如果病情嚴(yán)重考慮住院治療。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查

41、指南對(duì)妊娠期甲狀腺毒癥的指南對(duì)妊娠期甲狀腺毒癥的診斷及處理意見(jiàn)診斷及處理意見(jiàn) 26)抗甲狀腺藥物不推薦用于妊娠期甲亢綜合征抗甲狀腺藥物不推薦用于妊娠期甲亢綜合征(指指hCG相相關(guān)性甲亢關(guān)性甲亢)孕婦。孕婦。 27)甲亢女性應(yīng)在懷孕前使甲狀腺功能恢復(fù)正常。甲亢女性應(yīng)在懷孕前使甲狀腺功能恢復(fù)正常。 28)在懷孕前在懷孕前3個(gè)月推薦服用丙基硫氧嘧啶治療甲亢，如果個(gè)月推薦服用丙基硫氧嘧啶治療甲亢，如果服用的是甲巰咪唑，一旦證實(shí)懷孕的話需在妊娠前服用的是甲巰咪唑，一旦證實(shí)懷孕的話需在妊娠前3個(gè)月個(gè)月?lián)Q成丙基硫氧嘧啶，換成丙基硫氧嘧啶，3個(gè)月以后考慮換成甲巰咪唑個(gè)月以后考慮換成甲巰咪唑(在孕期前在孕期前3

42、個(gè)月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前個(gè)月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3個(gè)月使用甲巰咪唑可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)月使用甲巰咪唑可能會(huì)導(dǎo)致皮膚發(fā)育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸報(bào)導(dǎo)，而在皮膚發(fā)育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸報(bào)導(dǎo)，而在3個(gè)月后換成甲巰咪唑則是考慮到丙基硫氧嘧啶可能會(huì)引起嚴(yán)重的肝臟毒性個(gè)月后換成甲巰咪唑則是考慮到丙基硫氧嘧啶可能會(huì)引起嚴(yán)重的肝臟毒性)。 29)除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議LT4和抗甲狀腺藥物的和抗甲狀腺藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 30)在抗甲狀腺藥物治療期間，孕婦的在抗甲狀腺藥物治療期間，孕婦的FT4和和TSH應(yīng)該每

43、應(yīng)該每2-6周監(jiān)測(cè)一次，血清周監(jiān)測(cè)一次，血清FT4的目標(biāo)值是維持在正常參考值中的目標(biāo)值是維持在正常參考值中等程度的上限。等程度的上限。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期甲狀腺毒癥的指南對(duì)妊娠期甲狀腺毒癥的診斷及處理意見(jiàn)診斷及處理意見(jiàn) 31)甲狀腺切除手術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果需要甲狀腺切除手術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果需要的話，最佳手術(shù)時(shí)間選擇在妊娠中期第的話，最佳手術(shù)時(shí)間選擇在妊娠中期第4-6個(gè)月。個(gè)月。 32)如果孕婦既往有如果孕婦既往有Graves病病史或是新診斷為病病史或是新診斷為Graves病，孕婦應(yīng)在妊娠第病，孕婦應(yīng)在妊娠第20-24周進(jìn)行周進(jìn)行TRAb的檢測(cè)。的檢測(cè)。 3

44、3)對(duì)于甲亢未能控制或是體內(nèi)有高水平對(duì)于甲亢未能控制或是體內(nèi)有高水平TRAb(比正常參比正常參考值上限大考值上限大3倍倍)的孕婦，應(yīng)該進(jìn)行胎兒超聲檢查，超聲檢的孕婦，應(yīng)該進(jìn)行胎兒超聲檢查，超聲檢查包括心率、胎兒生長(zhǎng)情況、羊水量和胎兒甲狀腺。查包括心率、胎兒生長(zhǎng)情況、羊水量和胎兒甲狀腺。 34) 服用抗甲狀腺藥物的孕婦如果發(fā)現(xiàn)胎兒甲狀腺腫大時(shí)服用抗甲狀腺藥物的孕婦如果發(fā)現(xiàn)胎兒甲狀腺腫大時(shí)，為了明確胎兒是甲亢還是甲減，臍帶穿刺有時(shí)候是有用，為了明確胎兒是甲亢還是甲減，臍帶穿刺有時(shí)候是有用的。的。 35)甲巰咪唑每天的劑量達(dá)到甲巰咪唑每天的劑量達(dá)到20-30mg時(shí)，對(duì)于哺乳期母時(shí)，對(duì)于哺乳期母親及嬰

45、兒也是安全的。由于可能發(fā)生的嚴(yán)重肝臟毒性，所親及嬰兒也是安全的。由于可能發(fā)生的嚴(yán)重肝臟毒性，所以丙基硫氧嘧啶在劑量達(dá)到以丙基硫氧嘧啶在劑量達(dá)到300mg/天時(shí)一般作為二線藥天時(shí)一般作為二線藥物選擇。抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用，而且應(yīng)該物選擇?？辜谞钕偎幬飸?yīng)該在哺乳后立即服用，而且應(yīng)該分次服用。分次服用。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)妊娠期孕婦及產(chǎn)后女指南對(duì)妊娠期孕婦及產(chǎn)后女性的碘營(yíng)養(yǎng)建議性的碘營(yíng)養(yǎng)建議 36)所有孕婦及哺乳期女性每天至少應(yīng)該攝入所有孕婦及哺乳期女性每天至少應(yīng)該攝入250ug的碘的碘 37)在北美洲，為了保證每天在北美洲，為了保證每天250ug碘的攝入，對(duì)于計(jì)劃碘的攝入，對(duì)于

46、計(jì)劃妊娠、已經(jīng)妊娠和哺乳期女性建議給予含有妊娠、已經(jīng)妊娠和哺乳期女性建議給予含有150ug碘的口碘的口服含碘膳食添加劑，建議以碘化鉀的形式補(bǔ)充。服含碘膳食添加劑，建議以碘化鉀的形式補(bǔ)充。 38) 保證充足碘攝入的策略可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳攀辰Y(jié)構(gòu)和加保證充足碘攝入的策略可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳攀辰Y(jié)構(gòu)和加碘鹽的情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。碘鹽的情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 39)除非因?yàn)槌且驗(yàn)镚raves病在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)需要攝入藥理劑量的病在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)需要攝入藥理劑量的碘，其他情況下都不應(yīng)該使孕婦暴露于藥理劑量的碘。碘，其他情況下都不應(yīng)該使孕婦暴露于藥理劑量的碘。40)考慮到過(guò)多的碘攝入可能存在導(dǎo)致胎兒甲減發(fā)生的潛考慮到過(guò)多的碘攝

47、入可能存在導(dǎo)致胎兒甲減發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此孕婦每天從飲食和含碘膳食添加劑中攝入的在風(fēng)險(xiǎn)，因此孕婦每天從飲食和含碘膳食添加劑中攝入的碘不應(yīng)該超過(guò)碘不應(yīng)該超過(guò)500-1100ug.醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和指南對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺抗體之間的關(guān)系建議甲狀腺抗體之間的關(guān)系建議 41)目前對(duì)于妊娠前目前對(duì)于妊娠前3個(gè)月是否需要對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺個(gè)月是否需要對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺抗體的篩查還沒(méi)有充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。抗體的篩查還沒(méi)有充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。 42)對(duì)于以下三種情況是否需要進(jìn)行甲狀腺抗體的篩查或?qū)τ谝韵氯N情況是否需要進(jìn)行甲狀腺抗體的篩查或進(jìn)行治療還缺乏充分的證據(jù)

48、支持或是反對(duì)：一是妊娠期間進(jìn)行治療還缺乏充分的證據(jù)支持或是反對(duì)：一是妊娠期間服用服用LT4或靜脈使用免疫球蛋白的孕婦在妊娠前或靜脈使用免疫球蛋白的孕婦在妊娠前3個(gè)月個(gè)月;二二是甲狀腺功能正常的女性出現(xiàn)過(guò)單次流產(chǎn)或多次流產(chǎn)是甲狀腺功能正常的女性出現(xiàn)過(guò)單次流產(chǎn)或多次流產(chǎn);三三是做過(guò)體外受精的女性。是做過(guò)體外受精的女性。 43)對(duì)于妊娠期間甲狀腺抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常的女對(duì)于妊娠期間甲狀腺抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常的女性是否需要性是否需要LT4治療還缺乏充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。治療還缺乏充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。 44)對(duì)于妊娠期間甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽(yáng)性且進(jìn)對(duì)于妊娠期間甲狀腺功能正常但甲狀腺抗

49、體陽(yáng)性且進(jìn)行過(guò)輔助生殖技術(shù)的女性是否需要行過(guò)輔助生殖技術(shù)的女性是否需要LT4治療還沒(méi)有充足的治療還沒(méi)有充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。證據(jù)支持或是反對(duì)。 45)在妊娠前在妊娠前3個(gè)月是否進(jìn)行甲狀腺抗體的篩查或是給予甲個(gè)月是否進(jìn)行甲狀腺抗體的篩查或是給予甲狀腺抗體陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的女性狀腺抗體陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的女性LT4治療以預(yù)防早治療以預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生目前還沒(méi)有充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。產(chǎn)的發(fā)生目前還沒(méi)有充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀指南對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷及處理建議如下：腺癌的診斷及處理建議如下： 46)對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查，其

50、最佳的診斷策略是對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查，其最佳的診斷策略是建立在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，所有女性都應(yīng)該進(jìn)行完整的病建立在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，所有女性都應(yīng)該進(jìn)行完整的病史詢問(wèn)、詳細(xì)的體檢、血清史詢問(wèn)、詳細(xì)的體檢、血清TSH的檢測(cè)和頸部超聲的檢查的檢測(cè)和頸部超聲的檢查 47)對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦進(jìn)行降鈣素的檢測(cè)是否有用對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦進(jìn)行降鈣素的檢測(cè)是否有用目前尚不知道。目前尚不知道。 48)甲狀腺結(jié)節(jié)或是淋巴結(jié)穿刺對(duì)于妊娠本身不會(huì)增加其甲狀腺結(jié)節(jié)或是淋巴結(jié)穿刺對(duì)于妊娠本身不會(huì)增加其額外的風(fēng)險(xiǎn)。額外的風(fēng)險(xiǎn)。 49)對(duì)于在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)如果超聲提示有惡對(duì)于在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)如果

51、超聲提示有惡性征象，應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查。對(duì)于可能是良性性征象，應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查。對(duì)于可能是良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，根據(jù)孕婦的意愿，可以將甲狀腺細(xì)針穿刺的甲狀腺結(jié)節(jié)，根據(jù)孕婦的意愿，可以將甲狀腺細(xì)針穿刺推遲到產(chǎn)后。推遲到產(chǎn)后。 50)同位素碘顯像、檢測(cè)劑量或治療劑量的同位素碘的攝同位素碘顯像、檢測(cè)劑量或治療劑量的同位素碘的攝入在妊娠期間都是禁止的。入在妊娠期間都是禁止的。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀指南對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷及處理建議如下：腺癌的診斷及處理建議如下： 51)妊娠期間發(fā)現(xiàn)的分化良好的甲狀腺癌，如果不予治療妊娠期間發(fā)現(xiàn)的分化良好的甲狀

52、腺癌，如果不予治療其預(yù)后相似于非妊娠患者，故手術(shù)一般可以推遲到產(chǎn)后。其預(yù)后相似于非妊娠患者，故手術(shù)一般可以推遲到產(chǎn)后。 52)妊娠對(duì)甲狀腺髓樣癌的影響尚不明確，對(duì)于在妊娠期妊娠對(duì)甲狀腺髓樣癌的影響尚不明確，對(duì)于在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的較大的原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤或是出現(xiàn)了淋巴結(jié)間發(fā)現(xiàn)的較大的原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤或是出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)建議手術(shù)治療。轉(zhuǎn)移時(shí)建議手術(shù)治療。 53)在妊娠中期在妊娠中期3個(gè)月進(jìn)行的甲狀腺癌手術(shù)目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)會(huì)個(gè)月進(jìn)行的甲狀腺癌手術(shù)目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)會(huì)增加孕婦或是胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。增加孕婦或是胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。 54)孕婦的甲狀腺結(jié)節(jié)如果經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺提示是良性孕婦的甲狀腺結(jié)節(jié)如果經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺提示是良性結(jié)節(jié)時(shí)，一般不需要手術(shù)，除非甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大或出結(jié)節(jié)時(shí)，一般不需要手術(shù)，除非甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大或出現(xiàn)了嚴(yán)重的壓迫癥狀?，F(xiàn)了嚴(yán)重的壓迫癥狀。 55)分化良好的甲狀腺癌如果決定推遲到產(chǎn)后手術(shù)，孕婦分化良好的甲狀腺癌如果決定推遲到產(chǎn)后手術(shù)，孕婦頸部超聲應(yīng)該每頸部超聲應(yīng)該每3個(gè)月檢查一次以評(píng)估腫瘤的生長(zhǎng)情況，個(gè)月檢查一次以評(píng)估腫瘤的生長(zhǎng)情況，這有助于決定手術(shù)是否需要立即進(jìn)行。這有助于決定手術(shù)是否需要立即進(jìn)行。醫(yī)學(xué)-妊娠期甲狀腺篩查指南對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀指南對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷及處理建議如下：腺癌的