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1、2013年第四季度免疫規(guī)劃相關(guān)疫苗查漏補種活動摸底與接種情況登記表市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（居委會）登記員： 接種員： 登記時間： 年 月 日第 頁，共 頁姓名出生日期地址卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗含麻成分疫苗白破疫苗乙腦疫苗A群流腦A+C流腦甲肝疫苗123123412341211212121 合計注：1.未完成免疫程序的兒童填寫此表，已全部完成常規(guī)免疫程序無需補種的兒童不填此表；2.各苗免疫狀況填寫，按要求完成國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序規(guī)定劑次的兒童在相應(yīng)空格處填“接種日期”（yy/mm/dd），未按要求完成的兒童留“空格”，接種單位按照此表開展補種，補種后，將補種日期用紅筆填在

2、表中相應(yīng)空格處。 2013年第四季度免疫規(guī)劃疫苗查漏補種摸底與接種情況匯總表單位摸底兒童數(shù)卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗第一劑第二劑第三劑第一劑第二劑第三劑第四劑第一劑第二劑第三劑第四劑需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù) 合計 2013年第四季度免疫規(guī)劃疫苗查漏補種摸底與接種情況匯總表單位摸底兒童數(shù)含麻成分疫苗乙腦疫苗A群流腦A+C流腦甲肝疫苗白破疫苗第一劑第二劑第一劑第二劑第一劑第二劑第一劑第二劑需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需補種人次數(shù)實補種人次數(shù)需

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