高血壓急癥09-06-25課件

1、高血壓急癥的診療進(jìn)展高血壓急癥的診療進(jìn)展 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科 蔣龍?jiān)哐獕杭卑Y高血壓急癥n血壓明顯升高血壓明顯升高(BP 180 /120 mm Hg)伴靶器伴靶器官損害需住院和進(jìn)行靜脈藥物治療官損害需住院和進(jìn)行靜脈藥物治療n常見靶器官損害包括：高血壓腦病、心肌常見靶器官損害包括：高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰、嚴(yán)梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰、嚴(yán)重的先兆子癇或子癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血或重的先兆子癇或子癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外、主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤等腦血管意外、主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤等 急診處理高血壓急癥的關(guān)鍵n查找和去除誘因n連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓等生命體征n仔細(xì)評(píng)估、

2、分層，給予個(gè)體化治療，迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)n最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)n第一目標(biāo)第一目標(biāo)：1 h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過25%n在達(dá)到第一個(gè)目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個(gè)目標(biāo)血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)n第二目標(biāo)第二目標(biāo)：在以后的26 h內(nèi)將血壓降至約160 /100110 mm Hg,根據(jù)患者的具體病情適當(dāng)調(diào)整 n第三目標(biāo)第三目標(biāo)：如果這樣的血壓水平可耐受和臨床情況穩(wěn)定，在以后2448 h逐步降低血壓達(dá)到正常水平我國(guó)指南推薦用藥 幾種高血壓急癥的藥物治療n高血壓腦病高血壓腦病n腦血管意

3、外或蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管意外或蛛網(wǎng)膜下腔出血n急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征n急性左心衰急性左心衰n主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層n腎功能不全腎功能不全n先兆子癇或子癇先兆子癇或子癇n嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓腦病n降壓治療以靜脈給藥為主，1 h內(nèi)將收縮壓降低20%25% ，血壓下降幅度不可超過50%，舒張壓一般不 200 mm Hg或舒張壓 110 mm Hg；或伴有心肌缺血、心衰、腎功能不全及主動(dòng)脈夾層等；或使用溶栓治療的患者，才考慮降壓n可選用拉貝洛爾、尼卡地平、卡托普利口服，效果欠佳時(shí)可謹(jǐn)慎使用硝普鈉，b受體阻滯劑可降低腦血流，急性期不宜使用 高血壓急癥合并出血性腦卒中n當(dāng)血壓極度升高( 200

4、/130mm Hg,平均動(dòng)脈壓 130 mm Hg)時(shí)才考慮在嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下使用經(jīng)靜脈降壓藥物進(jìn)行治療n可選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等 nCCB類能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用 高血壓急癥合并蛛網(wǎng)膜下腔出血n多不主張快速降壓n選擇尼莫地平、依那普利、拉貝洛爾，嚴(yán)重高血壓時(shí)（收縮壓180mmHg），612 h內(nèi)使血壓逐漸下降，使收縮壓維持在140160mmHg n禁用肼苯噠嗪，慎用硝普鈉 高血壓急癥合并急性冠脈綜合征n血壓控制的目標(biāo)是使其收縮壓下降10% 15%。治療時(shí)首選硝酸酯類藥物n早期聯(lián)合其他藥物，如受體阻滯劑、ACEI、1 受體阻滯劑，必要時(shí)還可配合使用利尿劑

5、和鈣拮抗劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑等 n對(duì)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制 在160 /110 mm Hg以下 高血壓急癥合并急性左心衰n迅速降低心臟的前后負(fù)荷 n應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等迅速降低血壓的同時(shí)，配合使用強(qiáng)效利尿劑n拉貝洛爾因有負(fù)性肌力作用，肼苯達(dá)嗪和二氮嗪有反射性心率超前增快和心輸出量增加，加重心肌損害，均不宜應(yīng)用 高血壓急癥合并主動(dòng)脈夾層n要求在30 min內(nèi)將收縮壓降至100 mm Hg左右(90110 /6070 mmHg) ，心率6075次/分n不能耐受或有心、腦、腎缺血情況,也應(yīng)盡量將血壓維持在120 /80 mm Hg以下n治療時(shí)首選受體阻滯劑或CCB類

6、、亦可用硝普鈉、拉貝洛爾和烏拉地爾，必要時(shí)加用ARB、ACEI或小劑量利尿劑，禁用肼苯噠嗪 高血壓急癥合并腎功能不全n血壓一般以降至150160 /90 100mmHg為宜， 第1 h使平均動(dòng)脈壓下降10%，第2 h下降10% 15% ，在12 h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降約25% n常用鈣拮抗劑、利尿劑、受體阻滯劑、烏拉地爾等n經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的1 /31 /2左右 先兆子癇和子癇nSBP 180 mm Hg或DBP 105110mm Hg時(shí)，宜靜脈用藥控制血壓。究竟血壓應(yīng)降至多少合適，目前尚無一致意見 n避免血壓降幅過快過大，影響胎兒血供;保證分娩前舒張壓在90 mm

7、Hg以上，否則會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn) n緊急降壓時(shí)首選甲基多巴，其次是肼苯噠嗪，無效時(shí)可用拉貝洛爾，使血壓平穩(wěn)下降至正常，禁用硝普鈉、利尿藥、ACEI 高血壓急癥合并嗜鉻細(xì)胞瘤n少見n降壓首選拉貝洛爾和酚妥拉明n不可單用b受體阻滯劑總結(jié)n臨床處理應(yīng)建立在對(duì)患者情況的充分評(píng)估上，以指南為基礎(chǔ)，根據(jù)不同臨床情況和臟器功能的狀態(tài)制定個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)和聯(lián)合用藥方案 n無論選擇哪類藥物，保證重要臟器的血流灌注，維持正?；蛳鄬?duì)的臟器功能穩(wěn)定是高血壓急癥治療的核心部分 參考文獻(xiàn)n郭樹彬，于學(xué)忠 高血壓急癥的處理與靶器官保護(hù)策略高血壓急癥的處理與靶器官保護(hù)策略 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2009年1月第29卷第1期nVa

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