神經(jīng)導(dǎo)航下鎖孔入路切除顱內(nèi)運(yùn)動區(qū)海綿狀血管瘤

1、神經(jīng)導(dǎo)航下鎖孔入路切除顱內(nèi)運(yùn)動區(qū)海綿狀血管瘤【關(guān)鍵詞】 腦腫瘤; 血管瘤， 海綿狀; 立體定位技術(shù); 神經(jīng)導(dǎo)航; 顯微外科手術(shù)【摘要】 目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航下鎖孔入路切除顱內(nèi)運(yùn)動區(qū)海綿狀血管瘤(ca)臨床應(yīng)用價值。 方法 對12例涉及運(yùn)動區(qū)的ca患者，術(shù)前均行顱腦導(dǎo)航薄層(3dt1)掃描及功能磁共振成像(fmri)。圖像融合后，描畫出ca，定位運(yùn)動區(qū)，鎖孔骨窗開顱，根據(jù)導(dǎo)航指引尋找ca，結(jié)合術(shù)中電生理定位，避開運(yùn)動區(qū)，利用鏡內(nèi)導(dǎo)航引導(dǎo)顯微手術(shù)切除ca。 結(jié)果 導(dǎo)航儀描畫ca后立體呈現(xiàn)出ca的大小、位置，fmri確定的運(yùn)動區(qū)邊界與術(shù)中電生理確定的運(yùn)動區(qū)邊界基本一致。12例ca均全切除，未出現(xiàn)遠(yuǎn)期術(shù)

2、后功能障礙。 結(jié)論 在鎖孔手術(shù)中應(yīng)用鏡內(nèi)神經(jīng)導(dǎo)航融合fmri，結(jié)合術(shù)中電生理定位，最大程度切除運(yùn)動區(qū)ca，同時能有效保護(hù)神經(jīng)功能，減少運(yùn)動區(qū)損傷，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。 海綿狀血管瘤(cavernous angioma，ca)是顱內(nèi)常見的良性血管畸形，外科手術(shù)切除是ca的首選治療方法。運(yùn)動區(qū)ca為腦內(nèi)型，由于位置特殊，加之腫瘤多較小，直徑0.34.0 cm1，且多位于皮層下，術(shù)中肉眼及單純顯微鏡下難以準(zhǔn)確辨認(rèn)，切除常較困難，易出現(xiàn)并發(fā)癥。筆者于2008年7月-2009年10月在功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fmri)輔助神經(jīng)導(dǎo)航下

3、鎖孔入路，結(jié)合術(shù)中電生理定位監(jiān)測，手術(shù)切除運(yùn)動區(qū)ca 12例，取得較好療效，總結(jié)如下。3 討論顱內(nèi)運(yùn)動區(qū)ca由于病灶常較小或深在，常規(guī)手術(shù)方式具有較大的局限性，定位困難，易損傷周邊腦組織，致術(shù)后出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)功能障礙，術(shù)后并發(fā)癥總體較多3。應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)后可對ca行精確定位，按照鎖孔理念、微創(chuàng)原則，根據(jù)患者顱內(nèi)病變及局部解剖學(xué)的特點(diǎn)，設(shè)計到達(dá)病變的最優(yōu)手術(shù)路徑。皮膚切口為45 cm直切口或弧形切口，橢圓形或圓形骨窗直徑約23 cm，將ca及部分運(yùn)動區(qū)包含在內(nèi)。皮膚切口小、骨窗小，手術(shù)在顱內(nèi)解剖間隙中進(jìn)行，病灶周圍正常腦組織減少了不必要暴露，神經(jīng)功能損傷小。導(dǎo)航系統(tǒng)可在術(shù)中顯示手術(shù)的進(jìn)程、ca位置

4、及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，指引手術(shù)切除。但由于圖像是術(shù)前圖像，開顱后由于腦脊液喪失等，易出現(xiàn)漂移。本組病例術(shù)中盡量不使用甘露醇，少用麻醉下的過度通氣，開顱后由于骨窗小，腦脊液喪失少，結(jié)合fmri及術(shù)中電生理后可盡量糾正漂移，均成功尋找至ca。fmri能在保留其解剖學(xué)特征的同時獲取生理學(xué)信息,對一些解剖學(xué)改變目前尚不明確的疾病(如精神病等)以及一些僅憑解剖學(xué)改變不足以確診的疾病(如ca、癲癇等)的診斷和術(shù)前方案的制定等具有重要意義。fmri可明確ca與運(yùn)動區(qū)的關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)中電生理定位，并避開運(yùn)動區(qū)行手術(shù)切除，以減少對運(yùn)動區(qū)的損傷?，F(xiàn)在認(rèn)為術(shù)中行dces并記錄是顱腦功能區(qū)研究及腫瘤切除的金標(biāo)準(zhǔn)4，在導(dǎo)

5、航和fmri指引下，可減少盲目的dces，并明顯縮短定位時間。定位出ca與運(yùn)動區(qū)的交界后，結(jié)合術(shù)前導(dǎo)航影像，可明確漂移狀況，指導(dǎo)手術(shù)，避開運(yùn)動區(qū)，將對患者的功能損害降低到最小的程度。術(shù)中將導(dǎo)航儀和顯微鏡連通，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)航儀內(nèi)患者的圖像資料與顯微鏡視野融合，在導(dǎo)航儀上可顯示出顯微鏡焦點(diǎn)平面所在的空間立體方位、手術(shù)操作的位置等，并同時可在導(dǎo)航儀屏幕上及顯微鏡目鏡上顯示出ca的邊界、運(yùn)動區(qū)的位置。顯微鏡鏡內(nèi)導(dǎo)航，減少了反復(fù)行鏡下導(dǎo)航探針定位的操作，對切除ca帶來便利，并縮短了手術(shù)時間。由于ca為蔓狀血管團(tuán)，在成功尋找到ca后，即使ca離運(yùn)動區(qū)較近，仍有機(jī)會完整切除ca，達(dá)到腫瘤切除與功能保護(hù)的最大化，術(shù)

6、后未出現(xiàn)遠(yuǎn)期神經(jīng)功能障礙，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是顱內(nèi)運(yùn)動區(qū)ca理想的手術(shù)方式。1 對象與方法1.1 一般資料12例中，男性7例，女性5例，年齡(315.2)歲(1755歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)2：(1)1.5t ge磁共振提示為顱內(nèi)ca，位于運(yùn)動區(qū);(2)無癲癇病史;(3)術(shù)前患者清醒時肢體肌力4級;(4)行磁共振檢查能良好合作;(5)無mr掃描及術(shù)中電生理定位禁忌證。所有患者術(shù)前均按愛丁堡利手判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷為右利手。其中反復(fù)頭痛、頭暈7例，腦出血3例，上肢麻木2例。術(shù)前均行顱腦mri平掃+增強(qiáng)，9例ca未出血患者tl加權(quán)像呈略低或低混雜信號，t2加權(quán)像呈高信號或混雜信號;3例ca出血患者tl加權(quán)像為

7、高信號，而t2加權(quán)像為低信號，ca周圍均可見由出血所致含鐵血黃素沉積而形成的環(huán)狀低信號，并存在輕度水腫，mri增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。治療方案術(shù)前得到本單位倫理委員會批準(zhǔn)，并取得受試患者及家屬的知情同意。1.2 導(dǎo)航等數(shù)據(jù)采集術(shù)前1天使用ge公司1.5t雙梯度超導(dǎo)型磁共振行顱腦導(dǎo)航薄層(3dt1)掃描(圖1)及fmri，掃描以胼胝體前聯(lián)合與后聯(lián)合(acpc)連線為基準(zhǔn)平面。掃描方案：(1)3dt1掃描：使用3dfspgr序列，行連續(xù)無間隔軸位掃描，層厚為1 mm;(2)fmri：行平面回波(epi)序列掃描。fmri激發(fā)采用組塊設(shè)計方案(blockdesign)，每個組塊為靜息運(yùn)動靜息運(yùn)動重復(fù)刺

8、激方案，1 min 1周期，靜息期與運(yùn)動刺激期各為30 s，共5個周期，加預(yù)掃描時間，每組成像累計用時5 min 15 s。激發(fā)fmri時ca對側(cè)肢體反復(fù)行手對指及足屈伸運(yùn)動刺激，并在成像過程中保持頭部不動。激發(fā)后fmri圖像數(shù)據(jù)應(yīng)用ge磁共振自帶功能磁共振軟件處理獲得。1.3 導(dǎo)航系統(tǒng)下影像資料處理與分析將3dt1薄層掃描及fmri圖像數(shù)據(jù)通過pacs系統(tǒng)輸入brainlab神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)vector vision軟件描畫出ca(因ca在mri上特征明顯、邊界清晰，較易確定ca大小范圍，可獲得對其較真實(shí)的描畫圖像，描畫誤差小)，顯示ca及運(yùn)動區(qū)，導(dǎo)航上紫色為ca，綠色為中央前回運(yùn)

9、動區(qū)，黃色為纖維素(圖2)，從不同角度明確相互空間關(guān)系，按照微創(chuàng)理念，設(shè)計皮膚切口及鎖孔骨窗，獲得對運(yùn)動區(qū)損傷最小的手術(shù)入路計劃。1.4 手術(shù)方法全麻成功后，固定患者頭部于mayfield頭架，頭架上連接導(dǎo)航系統(tǒng)參考環(huán)，按照導(dǎo)航softtouch注冊方式全部進(jìn)行精確注冊(精確注冊誤差1 mm)。在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，設(shè)計直切口或弧形切口，切開皮膚，乳突撐開器暴露，銑刀形成骨窗。應(yīng)用axonsystem公司axon epoch 2000 型電生理監(jiān)測儀監(jiān)測，行直接皮質(zhì)電刺激(directed cortical electrical stimulation，dces)。麻醉行氣管插管時使用肌松劑，插管

10、成功后不久即停用肌松劑，改用異丙芬、芬太尼行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉，盡量減少對術(shù)中電刺激影響，刺激結(jié)束確認(rèn)未再行電刺激后再加用肌松藥。術(shù)中電刺激使用雙極刺激電極，刺激電流強(qiáng)度10 ma;脈沖波間隔2 ms;脈沖波持續(xù)時間0.2 ms;每串含脈沖波5個。上肢以肱橈肌、側(cè)腕屈肌、拇短展肌為靶肌群，下肢以長收肌、脛前肌、拇展肌為靶肌肉群。于ca與運(yùn)動區(qū)交界處，電刺激后肌電圖均出現(xiàn)波形變化，與術(shù)前fmri確定的運(yùn)動區(qū)邊界有良好的一致性。2 結(jié)果導(dǎo)航均達(dá)到精確注冊，誤差1 mm，皮膚切口較小，鎖孔下獲得小骨窗，術(shù)中未出現(xiàn)癲癇等不良反應(yīng)。術(shù)后病理均提示為ca，復(fù)查顱腦mri提示ca已全切除(圖4)。3例術(shù)前肌力正常者術(shù)后23 d出現(xiàn)一過性肢體肌力下降，10 d左右肌力基本恢復(fù)正常。隨訪3月,未出現(xiàn)肢體運(yùn)動功能障礙加重等并發(fā)癥，術(shù)前2例肢體麻木患者麻木減輕，肌力由術(shù)前4級改善為5級?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 aiba t,tanaka r,koike t,et al. nat