二季度護(hù)理文書質(zhì)量分析

1、2/28/2022檢查方式檢查方式 內(nèi)科、普兒科、內(nèi)科、普兒科、新生兒科、婦科新生兒科、婦科、產(chǎn)五、產(chǎn)六、產(chǎn)五、產(chǎn)六、產(chǎn)七產(chǎn)七每季度對(duì)全院的護(hù)理每季度對(duì)全院的護(hù)理表格進(jìn)行不定時(shí)檢查，表格進(jìn)行不定時(shí)檢查，每月一次，每個(gè)病區(qū)每月一次，每個(gè)病區(qū)檢查兩份在檔病歷。檢查兩份在檔病歷。針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、整改、評(píng)價(jià)。分析、整改、評(píng)價(jià)。護(hù)理文書質(zhì)量檢查情況介紹護(hù)理文書質(zhì)量檢查情況介紹檢查科室檢查科室入院護(hù)理評(píng)估單錯(cuò)項(xiàng)入院護(hù)理評(píng)估單錯(cuò)項(xiàng)Text in here、體溫單記錄與病人實(shí)際情況不符體溫單記錄與病人實(shí)際情況不符問題二問題二體溫單與入院護(hù)理評(píng)估單同一時(shí)間體溫單與入院護(hù)理評(píng)估單同一時(shí)間

2、呼吸次數(shù)不一致呼吸次數(shù)不一致問題三問題三問題一問題一 內(nèi)內(nèi) 科科檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題1、參保人員知情同參保人員知情同意書眉欄缺項(xiàng)意書眉欄缺項(xiàng) 2、護(hù)士未正確簽署護(hù)士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間3、臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)士未臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)士未及時(shí)簽名及時(shí)簽名4、入院護(hù)理評(píng)估單入院護(hù)理評(píng)估單缺項(xiàng)缺項(xiàng)問題一問題一問題三問題三問題二問題二問題四問題四 新生兒新生兒入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)士未及時(shí)簽名入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)士未及時(shí)簽名病人信息審核表填寫不全病人信息審核表填寫不全病人參保通知單眉欄未及時(shí)填寫病人參保通知單眉欄未及時(shí)填寫跌倒跌倒/ /墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單缺項(xiàng)墜床風(fēng)險(xiǎn)

3、評(píng)估單缺項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題 入院護(hù)理評(píng)估單有缺項(xiàng)入院護(hù)理評(píng)估單有缺項(xiàng) 護(hù)士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間護(hù)士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間問題二問題二婦婦 科科問題一問題一檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題 4長(zhǎng)期醫(yī)囑單護(hù)士未及時(shí)簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑單護(hù)士未及時(shí)簽名1235壓瘡護(hù)理評(píng)估單術(shù)后護(hù)士為及時(shí)評(píng)估壓瘡護(hù)理評(píng)估單術(shù)后護(hù)士為及時(shí)評(píng)估護(hù)士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間護(hù)士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間患者住院須知缺項(xiàng)患者住院須知缺項(xiàng)入院護(hù)理評(píng)估單有缺項(xiàng)入院護(hù)理評(píng)估單有缺項(xiàng)產(chǎn)產(chǎn) 五五檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題手術(shù)護(hù)理記錄單缺項(xiàng)手術(shù)護(hù)理記錄單缺項(xiàng)Text in here、 體溫單與產(chǎn)程記錄單記錄不符體溫

4、單與產(chǎn)程記錄單記錄不符問題二問題二住院患者護(hù)理記錄單有錯(cuò)項(xiàng)住院患者護(hù)理記錄單有錯(cuò)項(xiàng)問題三問題三問題一問題一 產(chǎn)產(chǎn) 六六檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題體溫單與入院護(hù)理評(píng)估單入院同體溫單與入院護(hù)理評(píng)估單入院同一時(shí)間呼吸次數(shù)不一致一時(shí)間呼吸次數(shù)不一致入院護(hù)理評(píng)估單有缺項(xiàng)入院護(hù)理評(píng)估單有缺項(xiàng)問問 題題 一一問問 題題 二二住院護(hù)理記錄單護(hù)士未按要求住院護(hù)理記錄單護(hù)士未按要求填寫患者的生命體征填寫患者的生命體征體溫單未記錄手術(shù)天數(shù)體溫單未記錄手術(shù)天數(shù)問問 題題 五五問問 題題 六六產(chǎn)產(chǎn) 七七問問 題題 三三問問 題題 四四入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)士未及時(shí)簽名入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)士未及時(shí)簽名手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)士未

5、及時(shí)簽名手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)士未及時(shí)簽名檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題2/28/2022第二季度得分明細(xì)普兒科普兒科 新生兒科新生兒科項(xiàng)項(xiàng)目目?jī)?nèi)科內(nèi)科普兒科普兒科新生新生兒科兒科婦婦科科2/28/2022各種護(hù)理記錄單出錯(cuò)比例（第二季度）各種護(hù)理記錄單出錯(cuò)比例（第二季度）16.7%體溫單，二季度出體溫單，二季度出錯(cuò)錯(cuò)4項(xiàng)，約占項(xiàng)，約占16.7%8.3%手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單，二季度出錯(cuò)二季度出錯(cuò)2項(xiàng)，項(xiàng)，約占約占8.5%29.25%入院護(hù)理評(píng)估單，入院護(hù)理評(píng)估單，1二季度出錯(cuò)二季度出錯(cuò)7項(xiàng)，項(xiàng)，約占約占29%9%9%8.3%住院患者記錄單住院患者記錄單，一季度出錯(cuò)一季度出錯(cuò)2項(xiàng)，項(xiàng)，約

6、占約占8.5%4.15%住院患者壓瘡護(hù)理住院患者壓瘡護(hù)理評(píng)估單評(píng)估單，二季度出，二季度出錯(cuò)錯(cuò)1項(xiàng)，約占項(xiàng)，約占4%20.8%醫(yī)囑單醫(yī)囑單，一季度出，一季度出錯(cuò)錯(cuò)5項(xiàng)，約占項(xiàng)，約占20.8%12.5%參保通知書參保通知書，一季，一季度出錯(cuò)度出錯(cuò)3項(xiàng)，約占項(xiàng)，約占12.5%2/28/2022原原 因因 分分 析析護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的書寫規(guī)范掌握不熟練護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的書寫規(guī)范掌握不熟練1護(hù)士書寫護(hù)理文書責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士書寫護(hù)理文書責(zé)任心不強(qiáng)3護(hù)士對(duì)自己完成的護(hù)理文書疏于檢查護(hù)士對(duì)自己完成的護(hù)理文書疏于檢查2護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的書寫不夠重視護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的書寫不夠重視7護(hù)理用電腦較少，錄入不及時(shí)護(hù)理用電腦較少，

7、錄入不及時(shí)4科室質(zhì)控小組檢查不到位科室質(zhì)控小組檢查不到位5護(hù)士長(zhǎng)要求不嚴(yán)格，疏于檢查護(hù)士長(zhǎng)要求不嚴(yán)格，疏于檢查62/28/2022整整 改改 措措 施施 1 1、對(duì)于發(fā)現(xiàn)問題，科室開會(huì)集體討論，制定整改措施、對(duì)于發(fā)現(xiàn)問題，科室開會(huì)集體討論，制定整改措施，并落實(shí)一段時(shí)間，查看效果。，并落實(shí)一段時(shí)間，查看效果。 2、每隔一段時(shí)間科室組織進(jìn)行一次護(hù)理文書書寫規(guī)范的、每隔一段時(shí)間科室組織進(jìn)行一次護(hù)理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)加深印象。學(xué)習(xí)加深印象。3 3、不定時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行抽查了解掌握情況。、不定時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行抽查了解掌握情況。4 4、要求護(hù)士書寫護(hù)理文書時(shí)認(rèn)真、仔細(xì)，書寫之后、要求護(hù)士書寫護(hù)理文書時(shí)認(rèn)真、仔細(xì)，書寫之后認(rèn)真審核。認(rèn)真審核。5 5、建立合理的工作流程，各班次相互銜接。、建立合理的工作流程，各班次相互銜接。6、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格要求，監(jiān)管科室質(zhì)控小組檢查情況，、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格要求，監(jiān)管科室質(zhì)控小組檢查情況，避免科室內(nèi)檢查流于形式。避免科室內(nèi)檢查流于形式。2/28/2022 護(hù)理記錄上的每個(gè)護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！話都是證據(jù)！ 如果某事沒有被記如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！錄即沒有